合并甲狀腺功能異?；颊叩难钦{(diào)整演講人CONTENTS甲狀腺功能異常對糖代謝的影響機(jī)制合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者臨床特征識別合并甲狀腺功能異常患者的血糖調(diào)整策略特殊人群合并甲狀腺功能異常的血糖管理監(jiān)測與管理流程的優(yōu)化總結(jié)與展望目錄合并甲狀腺功能異?；颊叩难钦{(diào)整在臨床內(nèi)分泌代謝疾病的診療實(shí)踐中，甲狀腺功能異常與糖代謝紊亂的合并存在并非罕見現(xiàn)象。甲狀腺激素作為人體重要的調(diào)節(jié)激素，幾乎參與所有組織的代謝過程，其分泌失衡不僅直接影響甲狀腺本身的功能狀態(tài)，更會對糖代謝的多環(huán)節(jié)產(chǎn)生復(fù)雜影響。作為長期奮戰(zhàn)在臨床一線的內(nèi)分泌科醫(yī)師，我深刻認(rèn)識到：合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者，其血糖管理絕非簡單的“降糖藥物劑量增減”，而需在充分理解兩種疾病相互作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，實(shí)施個體化、動態(tài)化的綜合管理策略。本文將從甲狀腺功能異常對糖代謝的影響機(jī)制、臨床特征識別、血糖調(diào)整原則、特殊人群管理及長期監(jiān)測策略五個維度，系統(tǒng)闡述合并甲狀腺功能異常患者的血糖管理要點(diǎn)，以期為臨床實(shí)踐提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)意義的參考。01甲狀腺功能異常對糖代謝的影響機(jī)制甲狀腺功能異常對糖代謝的影響機(jī)制甲狀腺激素與糖代謝的相互作用是理解合并癥患者血糖管理的基礎(chǔ)。甲狀腺激素（包括T3、T4）通過受體介導(dǎo)及非受體介導(dǎo)途徑，影響肝臟、肌肉、脂肪等組織對葡萄糖的攝取、利用及合成，其分泌水平異常（亢進(jìn)或減退）均可能打破糖代謝穩(wěn)態(tài)。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）對糖代謝的影響甲亢狀態(tài)下，過多的甲狀腺激素通過以下機(jī)制導(dǎo)致糖代謝紊亂：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）對糖代謝的影響增強(qiáng)胰島素抵抗與糖異生甲狀腺激素可激活肝臟中的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）和葡萄糖-6-磷酸酶（G6Pase）等關(guān)鍵酶，促進(jìn)糖異生增加；同時，通過上調(diào)脂肪組織脂解作用，游離脂肪酸（FFA）水平升高，通過FFA-葡萄糖循環(huán)加劇外周組織（肌肉、脂肪）的胰島素抵抗。研究顯示，甲亢患者空腹胰島素水平較正常人群升高30%-50%，但胰島素敏感性指數(shù)（HOMA-IR）卻顯著增加，提示存在明顯的“高胰島素-抵抗”狀態(tài)。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）對糖代謝的影響影響胃腸激素與腸道葡萄糖吸收甲狀腺激素可促進(jìn)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌，但同時也會加速胃排空，導(dǎo)致餐后葡萄糖快速吸收入血，形成“餐后血糖峰值升高+持續(xù)時間縮短”的特殊模式。部分患者甚至出現(xiàn)“類糖尿病性糖耐量異常”，但其血糖升高程度與胰島素分泌不足不完全匹配。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）對糖代謝的影響加重胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)長期甲亢狀態(tài)下，高代謝狀態(tài)與交感神經(jīng)興奮性增加，促使胰島β細(xì)胞代償性分泌胰島素，長期過度負(fù)荷可能導(dǎo)致β細(xì)胞功能減退，甚至誘發(fā)“甲亢性糖尿病”（即甲狀腺毒癥繼發(fā)糖尿病）。臨床數(shù)據(jù)顯示，約10%-15%的Graves病患者存在糖耐量異常，其中2%-5%可發(fā)展為顯性糖尿病。甲狀腺功能減退（甲減）對糖代謝的影響與甲亢不同，甲減對糖代謝的影響呈“雙向性”，既可導(dǎo)致低血糖，也可誘發(fā)高血糖，具體取決于疾病嚴(yán)重程度、病程長短及個體代償能力。甲狀腺功能減退（甲減）對糖代謝的影響胰島素敏感性變化與低血糖風(fēng)險輕中度甲減患者常因外周組織胰島素敏感性增加（甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致胰島素受體上調(diào)）而出現(xiàn)空腹血糖偏低。同時，甲減狀態(tài)下腸道葡萄糖吸收減慢、肝糖原合成增加，進(jìn)一步降低血糖。部分患者（尤其是老年或合并營養(yǎng)不良者）可表現(xiàn)為“反應(yīng)性低血糖”，即餐后2-3小時血糖顯著下降，伴隨心悸、出汗等癥狀，易被誤診為“功能性低血糖”。甲狀腺功能減退（甲減）對糖代謝的影響代謝紊亂與繼發(fā)性高血糖重度甲減或長期未控制者，因黏液性水腫導(dǎo)致組織灌注不足、胰島素受體后信號傳導(dǎo)障礙，可出現(xiàn)胰島素抵抗；此外，甲減常合并脂代謝異常（高膽固醇、高甘油三酯血癥），游離脂肪酸升高進(jìn)一步抑制葡萄糖攝取，導(dǎo)致血糖升高。值得注意的是，甲減合并的高血糖往往具有“隱蔽性”，缺乏典型“三多一少”癥狀，易被漏診。甲狀腺功能減退（甲減）對糖代謝的影響藥物治療的血糖波動左甲狀腺素（L-T4）替代治療初期，隨著代謝率升高，部分患者可能出現(xiàn)血糖波動：若替代劑量過大，可誘發(fā)類甲亢狀態(tài)，加重胰島素抵抗；若劑量不足，甲減癥狀未改善，低血糖風(fēng)險仍存。這種“劑量依賴性血糖變化”要求治療期間需密切監(jiān)測血糖與甲狀腺功能。02合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者臨床特征識別合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者臨床特征識別合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者，其臨床表現(xiàn)常呈現(xiàn)“甲狀腺疾病+糖代謝紊亂”的疊加特征，但部分癥狀相互重疊（如消瘦、乏力、心悸等），給早期識別帶來挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師需通過“癥狀篩查+實(shí)驗(yàn)室檢查+動態(tài)監(jiān)測”相結(jié)合的方式，提高診斷準(zhǔn)確性。甲亢合并高血糖的臨床特征癥狀重疊與鑒別要點(diǎn)甲亢的典型癥狀（怕熱多汗、手抖、體重下降、易激動）與糖尿病的“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）存在交叉。鑒別關(guān)鍵在于觀察癥狀的主次：若以“心悸、手抖、突眼”等交感興奮癥狀突出，且體重下降幅度與血糖水平不成比例（如血糖輕度升高但體重明顯下降），需警惕甲亢可能。甲亢合并高血糖的臨床特征血糖波動特點(diǎn)甲亢合并高血糖者的血糖呈現(xiàn)“空腹輕度升高+餐后峰值顯著+波動大”的特點(diǎn)。這主要與甲亢加速胃腸排空、促進(jìn)糖異生及胰島素抵抗有關(guān)。連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）可顯示：餐后1小時血糖峰值較單純糖尿病患者高2-3mmol/L，且血糖波動幅度（MAGE）增加50%以上。甲亢合并高血糖的臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查異常除甲狀腺功能（TSH降低、FT3/FT4升高）與糖代謝指標(biāo)（空腹血糖≥7.0mmol/L，OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L，HbA1c可正常或輕度升高）外，還常伴有：-胰島素水平：空腹胰島素升高，胰島素分泌高峰延遲；-血脂：總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高（甲狀腺激素促進(jìn)脂質(zhì)分解）；-電解質(zhì)：部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥（與甲亢周期性麻痹相關(guān)）。甲減合并高/低血糖的臨床特征非特異性癥狀掩蓋甲減的乏力、怕冷、反應(yīng)遲鈍、水腫等癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥表現(xiàn)相似，易導(dǎo)致誤診。若糖尿病患者出現(xiàn)“難以解釋的體重增加、便秘、聲音嘶啞”，或胰島素需求量inexplicably減少，需警惕甲減可能。甲減合并高/低血糖的臨床特征血糖模式與疾病嚴(yán)重度相關(guān)-輕中度甲減：以“空腹血糖偏低+餐后血糖輕度升高”為主，機(jī)制為胰島素敏感性增加與胃腸排空減慢共同作用；-重度甲減：常表現(xiàn)為“空腹及餐后血糖均升高”，且對胰島素反應(yīng)遲鈍，HbA1c水平與血糖實(shí)際值可能不匹配（因甲減狀態(tài)下紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c假性降低）。甲減合并高/低血糖的臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能（TSH升高、FT3/FT4降低）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；糖代謝指標(biāo)中，需注意HbA1c的局限性（建議聯(lián)合監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖及糖化血清蛋白）；此外，甲減常合并：-血脂：TC、LDL-C顯著升高（甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致LDL受體表達(dá)減少）；-同型半胱氨酸（Hcy）：水平升高（與葉酸、維生素B12代謝相關(guān)，增加心血管風(fēng)險）；-肌酸激酶（CK）：升高（肌肉組織水腫、損傷所致）。03合并甲狀腺功能異?；颊叩难钦{(diào)整策略合并甲狀腺功能異常患者的血糖調(diào)整策略明確甲狀腺功能異常與糖代謝的相互作用機(jī)制后，血糖調(diào)整需遵循“治療原發(fā)病+個體化降糖+動態(tài)監(jiān)測”的原則，核心目標(biāo)是：在控制甲狀腺功能的同時，實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，避免低血糖及血糖大幅波動。甲亢合并高血糖的血糖管理優(yōu)先控制甲狀腺功能1甲亢是導(dǎo)致血糖難以控制的關(guān)鍵因素，因此抗甲狀腺治療是血糖管理的基礎(chǔ)。根據(jù)甲亢病因選擇治療方案：2-Graves?。菏走x抗甲狀腺藥物（ATD，如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶），控制目標(biāo)為甲狀腺功能恢復(fù)正常（通常需2-4周）；3-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可考慮放射性碘（131I）治療或手術(shù)切除，需注意治療后可能出現(xiàn)的甲減風(fēng)險。4臨床經(jīng)驗(yàn)：對于血糖顯著升高（如HbA1c＞9%）或出現(xiàn)酮癥的患者，建議在抗甲狀腺治療同時啟動胰島素強(qiáng)化治療，待甲狀腺功能控制后，再根據(jù)血糖情況調(diào)整為口服降糖藥。甲亢合并高血糖的血糖管理降糖藥物選擇與劑量調(diào)整甲亢狀態(tài)下，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，胰島素需求量增加，選擇降糖藥物時需兼顧“療效與安全性”：（1）胰島素：-適應(yīng)證：血糖顯著升高（空腹血糖＞13.9mmol/L）、HbA1c＞9%、合并感染或酮癥酸中毒者；-劑量方案：通常較單純糖尿病患者增加20%-30%，可采用“基礎(chǔ)+餐時”胰島素方案（如甘精胰島素+門冬胰島素），根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整劑量；-注意事項(xiàng)：甲亢患者易發(fā)生低血糖（與胰島素敏感性增加、飲食不規(guī)律相關(guān)），需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，建議每日監(jiān)測4-7次（空腹、三餐后2小時、睡前）。甲亢合并高血糖的血糖管理降糖藥物選擇與劑量調(diào)整（2）口服降糖藥：-二甲雙胍：一線首選，可改善胰島素抵抗、減少肝糖輸出，但需注意胃腸道反應(yīng)（甲亢患者本身食欲亢進(jìn)，若出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，可暫緩使用）；-SGLT-2抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，可通過促進(jìn)尿糖排泄降低血糖，同時具有減重、降壓作用，適合合并肥胖的甲亢患者；但需警惕體液丟失風(fēng)險（甲亢患者基礎(chǔ)代謝率高，易脫水），建議從小劑量起始；-DPP-4抑制劑：如西格列汀、利格列汀，不增加低血糖風(fēng)險，適合輕中度血糖升高患者，可與二甲雙胍聯(lián)用；-避用或慎用藥物：-磺脲類（如格列美脲）：易誘發(fā)低血糖，且甲亢可能加速其代謝，療效不穩(wěn)定；甲亢合并高血糖的血糖管理降糖藥物選擇與劑量調(diào)整-格列奈類（如瑞格列奈）：作用時間短，易引起餐后低血糖，不推薦首選；-TZD類（如吡格列酮）：可能加重水鈉潴留，對甲亢患者心功能不利。甲亢合并高血糖的血糖管理生活方式干預(yù)的協(xié)同作用1-飲食：采用“高蛋白、高維生素、適量碳水化合物”原則，碳水化合物供能比控制在50%-55%（避免精制糖），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、奶）攝入，彌補(bǔ)代謝消耗；2-運(yùn)動：建議進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、慢跑），每周150分鐘，避免劇烈運(yùn)動（可能加重甲亢癥狀及心臟負(fù)荷）；3-作息：保證充足睡眠，避免精神刺激（甲亢患者交感神經(jīng)興奮，過度激動可加重血糖波動）。甲減合并高/低血糖的血糖管理規(guī)范甲狀腺激素替代治療左甲狀腺素（L-T4）是甲減的標(biāo)準(zhǔn)替代藥物，起始劑量需根據(jù)年齡、體重、心功能及甲減嚴(yán)重程度調(diào)整：-中青年患者：起始50-75μg/d，每4-6周監(jiān)測TSH，目標(biāo)值為0.5-2.5mIU/L；-老年或合并冠心病患者：起始25-50μg/d，緩慢遞增，目標(biāo)TSH為3.0-5.0mIU/L（避免誘發(fā)心絞痛）；-替代過程中的血糖監(jiān)測：L-T4治療初期（1-3個月），隨著代謝率升高，部分患者可能出現(xiàn)血糖升高（胰島素抵抗加重），需每周監(jiān)測2-3次血糖；若替代劑量過大（出現(xiàn)甲亢癥狀），則需警惕低血糖風(fēng)險。甲減合并高/低血糖的血糖管理降糖藥物個體化選擇在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容甲減患者的血糖管理需結(jié)合甲狀腺功能替代治療階段及血糖模式：-以低血糖或反應(yīng)性低血糖為主者：首選α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），延緩碳水化合物吸收，減輕餐后血糖波動；-胰島素需求量顯著減少者：需及時減少胰島素或口服降糖藥劑量，避免低血糖。（1）替代治療前（未控制甲減）：-若血糖仍升高，按2型糖尿病常規(guī)治療選擇藥物；-合并高脂血癥者：優(yōu)先選用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽），兼具降糖、調(diào)脂、減重作用；-老年患者：推薦二甲雙胍或DPP-4抑制劑，低血糖風(fēng)險小。（2）替代治療后（甲狀腺功能正常）：甲減合并高/低血糖的血糖管理降糖藥物個體化選擇（3）特殊注意事項(xiàng)：-黏液性水腫昏迷患者：需緊急L-T4靜脈注射，同時給予葡萄糖輸注（初始劑量可降低，避免血糖驟升）；-合并貧血（甲減常伴缺鐵性貧血或巨幼貧）者：需糾正貧血后再調(diào)整降糖藥物（貧血改善后胰島素敏感性可能變化）。甲減合并高/低血糖的血糖管理避免加重代謝紊亂的藥物甲減患者應(yīng)慎用可引起胰島素抵抗或升高血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑（普萘洛爾可能掩蓋低血糖癥狀）、噻嗪類利尿劑（升高血糖）等，若必須使用，需密切監(jiān)測血糖并調(diào)整降糖方案。04特殊人群合并甲狀腺功能異常的血糖管理老年患者老年糖尿病患者合并甲狀腺功能異常時，生理功能減退、合并癥多、藥物敏感性高，需遵循“安全、平穩(wěn)、個體化”原則：1-甲亢管理：避免放射性碘治療（可能加重骨質(zhì)疏松），首選ATD小劑量起始，注意監(jiān)測血常規(guī)（粒細(xì)胞減少）及肝功能；2-降糖策略：HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬（7.0%-8.0%），優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險小的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）；3-綜合干預(yù)：關(guān)注跌倒風(fēng)險（甲亢肌無力、甲減步態(tài)異常），加強(qiáng)血壓、血脂管理，降低心血管事件風(fēng)險。4妊娠期患者妊娠期甲狀腺功能異常與妊娠糖尿?。℅DM）相互影響，增加不良妊娠結(jié)局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形）風(fēng)險，需多學(xué)科協(xié)作管理：-甲亢合并GDM：首選丙硫氧嘧啶（PTU，妊娠早期），哺乳期改為甲巰咪唑；降糖首選胰島素（不通過胎盤），嚴(yán)格控制血糖（餐前3.3-5.3mmol/L，餐后2小時＜6.7mmol/L）；-甲減合并GDM：L-T4替代治療，維持TSH妊娠期特異性目標(biāo)（孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L）；降糖避免使用致畸藥物（如口服降糖藥）。合并慢性腎臟?。–KD）患者甲狀腺功能異常與CKD相互促進(jìn)（甲減可加速腎功能惡化，尿毒癥可影響甲狀腺激素代謝），血糖管理需兼顧腎功能保護(hù)：-甲亢合并CKD：ATD劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整（肌酐清除率＜30ml/min時，PTU劑量減半）；-甲減合并CKD：L-T4起始劑量降低（25-50μg/d），避免加重鈣磷代謝紊亂；降糖藥物優(yōu)選利格列汀（DPP-4抑制劑，不經(jīng)腎臟排泄）或胰島素，慎用SGLT-2抑制劑（eGFR＜45ml/min時禁用）。05監(jiān)測與管理流程的優(yōu)化監(jiān)測與管理流程的優(yōu)化合并甲狀腺功能異常的糖尿病患者，其病情具有“動態(tài)變化”特點(diǎn)，需建立“甲狀腺功能-血糖-并發(fā)癥”一體化的監(jiān)測與管理體系。監(jiān)測頻率與指標(biāo)|監(jiān)測項(xiàng)目|甲亢合并高血糖|甲減合并高/低血糖||--------------------|-----------------------------------|-----------------------------------||甲狀腺功能|治療初期每2-4周1次，穩(wěn)定后每3個月1次|替代治療初期每4-6周1次，穩(wěn)定后每6個月1次||血糖|每日4-7次（空腹+三餐后+睡前），穩(wěn)定后可減少至每日2次|根據(jù)血糖波動調(diào)整，警惕低血糖（每周至少1次空腹+餐后血糖）||HbA1c|每3個月1次，目標(biāo)7.0%-7.5%|每3個月1次，目標(biāo)7.0%-8.0%（老年放寬）|監(jiān)測頻率與指標(biāo)|并發(fā)癥篩查|每年1次眼底、腎功能、神經(jīng)病變篩查|每年1次眼底、腎功能、心血管風(fēng)險評估|多學(xué)科協(xié)作模式21建議建立“內(nèi)分泌科-營養(yǎng)科-眼科-心血管科”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），定期開展病例討論：-患者教育：通過“線上+線下”模式，開展疾病知識講座，提高患者自我管理能力（如低血糖識別與處理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測）。-營養(yǎng)科：制定個體化飲食方案，兼顧甲狀腺疾?。ㄈ缂卓焊叩怙嬍辰桑┡c糖尿病（碳水化合物控制）需求；-心血管科：評估甲狀腺功能異常對心臟