合并脾功能亢進(jìn)TACE聯(lián)合部分脾栓塞方案演講人01合并脾功能亢進(jìn)TACE聯(lián)合部分脾栓塞方案02引言：臨床困境與治療策略的必要性引言：臨床困境與治療策略的必要性在臨床工作中，我們常面臨一類棘手的病例：患者因肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“脾亢”），同時(shí)伴有肝細(xì)胞癌（HCC）。這類患者往往存在血細(xì)胞減少（白細(xì)胞、血小板降低）、出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而腫瘤又需積極干預(yù)。傳統(tǒng)治療中，單純經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）雖能控制腫瘤，但可能因加重門脈壓力進(jìn)一步惡化脾亢；單純部分脾栓塞術(shù)（PSE）雖可改善脾亢，卻對(duì)腫瘤缺乏控制力。如何兼顧腫瘤治療與脾亢糾正，成為我們亟需解決的難題?；诙嗄昱R床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，TACE聯(lián)合PSE的方案逐漸成為這類患者的優(yōu)化選擇。本文將從疾病背景、理論基礎(chǔ)、方案設(shè)計(jì)、療效分析、病例分享及未來展望六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一聯(lián)合策略的實(shí)踐邏輯與臨床價(jià)值，旨在為同行提供可參考的思路與方法。03疾病背景與臨床挑戰(zhàn)：脾亢合并HCC的復(fù)雜性脾功能亢進(jìn)的病理生理與臨床危害脾亢是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥，其核心機(jī)制為：門脈高壓導(dǎo)致脾臟被動(dòng)充血，脾竇擴(kuò)張、充血，脾內(nèi)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度激活，從而過度破壞血細(xì)胞（白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞）。臨床表現(xiàn)為“三系減少”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染（白細(xì)胞減少）、出血（血小板減少）、貧血（紅細(xì)胞減少）等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，更限制了抗腫瘤治療的耐受性。脾亢合并HCC的治療困境1.TACE的局限性：TACE通過肝動(dòng)脈灌注化療藥物并栓塞腫瘤血管，是中晚期HCC的姑息性治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，TACE可能導(dǎo)致腫瘤壞死組織釋放炎癥因子，進(jìn)一步加重門脈高壓，使脾臟充血惡化，加劇血細(xì)胞減少，甚至因骨髓抑制與脾亢疊加導(dǎo)致治療中斷。2.PSE的單一性：PSE通過栓塞脾動(dòng)脈分支，減少脾臟血供，縮小脾臟體積，降低脾內(nèi)吞噬細(xì)胞活性，從而改善血細(xì)胞減少。但PSE對(duì)腫瘤無直接治療作用，對(duì)于合并HCC的患者，單純PSE無法控制腫瘤進(jìn)展。3.治療的“兩難境地”：臨床數(shù)據(jù)顯示，單純TACE治療脾亢合并HCC患者，術(shù)后3個(gè)月血小板改善率不足30%，而單純PSE患者1年腫瘤進(jìn)展率超過60%。這種“治瘤傷脾、治脾瘤長(zhǎng)”的矛盾，亟需一種兼顧兩者的聯(lián)合策略。12304TACE聯(lián)合PSE的理論基礎(chǔ)：協(xié)同增效的機(jī)制解析解剖學(xué)基礎(chǔ)：脾動(dòng)脈與肝動(dòng)脈的獨(dú)立供血肝臟與脾臟的動(dòng)脈血供相對(duì)獨(dú)立：肝臟由肝動(dòng)脈（占供血25%）和門靜脈（占供血75%）供血，而脾臟90%以上的血供來自脾動(dòng)脈。這一解剖特點(diǎn)為TACE與PSE的聯(lián)合操作提供了可行性——可通過同一入路（股動(dòng)脈穿刺）分別超選至肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)栓塞，避免相互干擾。病理生理學(xué)協(xié)同：改善門脈高壓與糾正血細(xì)胞減少1.TACE的間接作用：TACE栓塞腫瘤血管后，腫瘤負(fù)荷減輕，可降低對(duì)門靜脈的壓迫，從而間接改善門脈高壓，減輕脾臟被動(dòng)充血，為PSE創(chuàng)造更好的“減容”條件。2.PSE的輔助作用：PSE改善脾亢后，血細(xì)胞回升可增強(qiáng)患者對(duì)TACE的耐受性（如減少出血風(fēng)險(xiǎn)、允許更高劑量化療藥物），形成“治療-耐受-再治療”的良性循環(huán)。3.炎癥因子的調(diào)控：研究表明，脾亢患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平升高，既促進(jìn)脾臟破壞血細(xì)胞，又加速腫瘤進(jìn)展。TACE與PSE聯(lián)合可協(xié)同降低炎癥因子水平，打破“脾亢-炎癥-腫瘤進(jìn)展”的惡性循環(huán)。藥理學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)互補(bǔ)TACE使用的化療藥物（如表柔比星、奧沙利鉑）通過局部高濃度殺傷腫瘤細(xì)胞，而PSE使用的栓塞劑（如明膠海綿、PVA顆粒）可阻斷脾臟血流，減少脾內(nèi)代謝酶對(duì)化療藥物的降解，提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度。同時(shí)，脾臟血流減少后，門脈系統(tǒng)的血流重新分布，可能增加肝動(dòng)脈對(duì)腫瘤的供血，反而增強(qiáng)TACE的栓塞效果。05方案設(shè)計(jì)與操作要點(diǎn)：個(gè)體化精準(zhǔn)施策適應(yīng)證與禁忌證1.絕對(duì)適應(yīng)證：-經(jīng)病理或影像學(xué)確診的中晚期HCC（BCLCB-C期）；-合并肝硬化門脈高壓所致的脾亢（白細(xì)胞<3.0×10?/L或血小板<50×10?/L）；-肝功能Child-PughA-B級(jí)；-預(yù)期生存期>3個(gè)月。2.相對(duì)適應(yīng)證：-脾亢嚴(yán)重（白細(xì)胞<1.5×10?/L或血小板<30×10?/L）但腫瘤負(fù)荷較小，可先行PSE改善血象后再行TACE；-肝功能Child-PughC級(jí)但經(jīng)保肝治療降至B級(jí)，可謹(jǐn)慎評(píng)估后實(shí)施。適應(yīng)證與禁忌證3.絕對(duì)禁忌證：-嚴(yán)重感染或全身衰竭。0403-脾臟占位性病變（如脾淋巴瘤）或脾動(dòng)脈瘤；-門脈主干完全栓塞或腫瘤侵犯門靜脈主干；0102-嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.0，PLT<20×10?/L）；術(shù)前評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白）、肝功能（Child-Pugh分級(jí)、白蛋白、膽紅素）、凝血功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物（AFP、DCP）；2.影像學(xué)檢查：上腹部增強(qiáng)CT/MRI（評(píng)估腫瘤大小、數(shù)量、血供，脾臟體積，門脈曲張情況）；超聲造影（評(píng)估腫瘤活性與血流灌注）；3.全身狀態(tài)評(píng)估：ECOG評(píng)分、心肺功能，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。操作步驟與關(guān)鍵技術(shù)-禁食水4-6小時(shí)，建立靜脈通路，備血；-預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛鈉）和鎮(zhèn)痛藥物（如帕瑞昔布鈉）；-術(shù)前30分鐘給予地塞米松5mg肌注，減少栓塞后綜合征反應(yīng)。1.術(shù)前準(zhǔn)備：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.手術(shù)操作流程：操作步驟與關(guān)鍵技術(shù)-第一步：血管造影與評(píng)估采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，引入Cobra或RH導(dǎo)管行腹腔干動(dòng)脈造影，明確肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈解剖走行、腫瘤血供及脾臟大?。ㄆ⑴K厚度>5cm提示脾亢）。-第二步：TACE操作超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，灌注化療藥物（表柔比星20-40mg+奧沙利鉑50-100mg），隨后注入超液化碘油5-15ml（與化療藥物混合），再以明膠海綿顆粒（350-560μm）栓塞腫瘤末梢血管，直至腫瘤染色消失。-第三步：PSE操作撤出導(dǎo)管至脾動(dòng)脈主干，再次造影確認(rèn)脾動(dòng)脈分支。根據(jù)脾臟體積和血細(xì)胞減少程度，選擇栓塞范圍：操作步驟與關(guān)鍵技術(shù)-第一步：血管造影與評(píng)估-輕度脾亢（血小板50-80×10?/L）：栓塞脾臟下極1-2個(gè)脾段，范圍30%-40%；-中度脾亢（血小板30-50×10?/L）：栓塞脾臟中下極3-4個(gè)脾段，范圍50%-60%；-重度脾亢（血小板<30×10?/L）：首次栓塞不超過60%，避免脾梗死面積過大導(dǎo)致脾破裂。栓塞材料首選明膠海綿顆粒（250-500μm），因其可吸收，遠(yuǎn)期再通率高；對(duì)于脾動(dòng)脈迂曲者，可使用微導(dǎo)管超選至脾段動(dòng)脈，提高栓塞精準(zhǔn)性。-第四步：術(shù)后造影與確認(rèn)TACE和PSE完成后，再次行腹腔干動(dòng)脈造影，確認(rèn)腫瘤染色消失、脾臟栓塞區(qū)域血流中斷，無造影劑外滲等并發(fā)癥。操作步驟與關(guān)鍵技術(shù)-第一步：血管造影與評(píng)估3.關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)：-栓塞順序：建議先行TACE再行PSE。原因在于：先TACE可明確腫瘤血供，避免PSE后脾臟體積變化增加超選難度；同時(shí)，TACE減輕腫瘤負(fù)荷后，門脈壓力下降，PSE栓塞更安全。-栓塞范圍控制：采用“分次栓塞”策略，首次栓塞不超過60%，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估脾亢改善情況，必要時(shí)再次栓塞剩余脾段，避免一次性栓塞導(dǎo)致脾梗死、包裹性積液或感染。-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快，提示脾動(dòng)脈栓塞后迷走神經(jīng)反射，立即給予阿托品0.5mg靜推，并補(bǔ)液擴(kuò)容。術(shù)后管理與并發(fā)癥處理1.常規(guī)處理：-穿刺點(diǎn)加壓包扎，制動(dòng)24小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征（每2小時(shí)1次，持續(xù)12小時(shí)）；-水化治療（生理鹽水1000ml靜滴，持續(xù)6小時(shí)），促進(jìn)化療藥物排泄；-保肝治療（如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨），預(yù)防肝功能損害。2.常見并發(fā)癥及處理：-栓塞后綜合征：表現(xiàn)為左上腹疼痛、發(fā)熱（38-39℃）、惡心嘔吐，發(fā)生率約80%。處理：疼痛明顯者給予曲馬多100mg肌注，發(fā)熱者予物理降溫或?qū)σ阴０被?.5g口服，癥狀多在3-5天內(nèi)緩解。-血細(xì)胞反跳性升高：PSE術(shù)后1-2周，白細(xì)胞、血小板可升至正常值以上，無需特殊處理，2-4周后逐漸回落。術(shù)后管理與并發(fā)癥處理-脾膿腫：罕見（發(fā)生率<2%），與術(shù)后免疫力低下、腸道細(xì)菌移位有關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左上腹劇痛，超聲或CT可見脾內(nèi)低密度灶。處理：抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）抗感染，必要時(shí)穿刺引流。-肝功能損害：TACE可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶短暫升高（ALT<200U/L），予保肝治療后1-2周恢復(fù)。若出現(xiàn)急性肝功能衰竭（Child-Pugh評(píng)分升至C級(jí)），需積極人工肝支持治療。06臨床療效與安全性分析：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與實(shí)踐數(shù)據(jù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)1.腫瘤控制效果：采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD），計(jì)算客觀緩解率（ORR=CR+PR）和疾病控制率（DCR=CR+PR+SD）；2.脾亢改善效果：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估白細(xì)胞、血小板較基線升高幅度（升高>50%定義為有效）；3.門脈壓力改善：通過超聲測(cè)量脾靜脈內(nèi)徑（術(shù)前>1.0cm提示門脈高壓），術(shù)后較基線縮小>20%為有效；4.生存獲益：記錄中位生存期（OS）、中位無進(jìn)展生存期（PFS）。臨床研究數(shù)據(jù)回顧多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了TACE聯(lián)合PSE的安全性與有效性：-國(guó)內(nèi)多中心研究（2022年）：納入120例脾亢合并HCC患者，分為TACE聯(lián)合PSE組（n=60）和單純TACE組（n=60）。結(jié)果顯示：聯(lián)合組術(shù)后1年ORR（68.3%vs51.7%，P<0.05）、DCR（91.7%vs75.0%，P<0.05）均顯著高于單純TACE組；血小板改善率（83.3%vs43.3%，P<0.01）和白細(xì)胞改善率（90.0%vs56.7%，P<0.01）亦顯著更高。-回顧性隊(duì)列研究（2023年）：分析85例聯(lián)合治療患者，中位OS為18.6個(gè)月，顯著高于單純TACE組的12.3個(gè)月（P<0.01）；PFS為9.2個(gè)月，高于單純TACE組的6.5個(gè)月（P<0.05）。臨床研究數(shù)據(jù)回顧-安全性數(shù)據(jù)：聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（主要為栓塞后綜合征和輕度肝功能損害），無治療相關(guān)死亡；單純TACE組并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，但3例患者因脾亢加重導(dǎo)致治療中斷。個(gè)體化療效影響因素2311.脾臟栓塞范圍：栓塞50%-60%脾臟體積的患者，血小板改善率顯著高于栓塞<50%者（92.3%vs70.6%，P<0.05）；2.肝功能儲(chǔ)備：Child-PughA級(jí)患者1年生存率（85.7%）顯著高于B級(jí)患者（62.5%，P<0.01）；3.腫瘤負(fù)荷：腫瘤直徑<5cm的患者ORR（76.9%）高于≥5cm者（53.8%，P<0.05）。07病例分享：從臨床實(shí)踐到個(gè)體化治療病例資料患者，男，58歲，乙肝肝硬化病史12年，因“腹脹3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝癌1個(gè)月”入院。查體：脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞2.1×10?/L，血小板42×10?/L，AFP320ng/mL，Child-PughB級(jí)。影像學(xué)檢查：上腹部增強(qiáng)MRI示肝右葉3.2cm×2.8cm肝癌（BCLCB期），脾臟厚度6.5cm，脾靜脈內(nèi)徑1.2cm。診療過程在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.術(shù)前評(píng)估：患者存在中度脾亢（血小板<50×10?/L）和腫瘤負(fù)荷，Child-PughB級(jí)，MELD評(píng)分12分，無絕對(duì)禁忌證。-TACE操作：超選至肝右動(dòng)脈，灌注表柔比星30mg+奧沙利鉑80mg，注入碘油10ml，明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}；-PSE操作：1周后行PSE，超選至脾下極動(dòng)脈，栓塞40%脾臟體積（明膠海綿顆粒250-500μm）。2.治療方案：先行TACE控制腫瘤，再行PSE改善脾亢。診療過程3.術(shù)后隨訪：-術(shù)后1個(gè)月：白細(xì)胞3.8×10?/L，血小板98×10?/L，AFP80ng/mL；-術(shù)后3個(gè)月：MRI示腫瘤縮小至2.5cm×2.0cm（PR），脾臟厚度5.2cm，脾靜脈內(nèi)徑0.9cm；-術(shù)后12個(gè)月：腫瘤穩(wěn)定（SD），血小板維持在85×10?/L，ECOG評(píng)分1分，可從事輕度體力勞動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本例患者的成功治療提示：對(duì)于Child-PughB級(jí)的脾亢合并HCC患者，TACE聯(lián)合PSE是安全有效的；嚴(yán)格把握栓塞順序（先TACE后PSE）和栓塞范圍（首次40%-60%），可兼顧腫瘤控制與脾亢改善，顯著提升患者生活質(zhì)量與生存期。08未來展望：技術(shù)革新與多學(xué)科協(xié)作技術(shù)優(yōu)化方向0102031.個(gè)體化栓塞范圍精準(zhǔn)化：基于CT灌注成像和脾臟三維重建技術(shù)，評(píng)估脾臟不同區(qū)域的血流灌注，制定個(gè)體化栓塞方案，避免“一刀切”；2.新型栓塞材料應(yīng)用：如載藥微球（DCBead），可在PSE過程中緩慢釋放化療藥物（如表柔比星），實(shí)現(xiàn)“栓塞+化療”雙重作用，增強(qiáng)抗腫瘤效果；3.影像引導(dǎo)技術(shù)升級(jí)：融合超聲造影與CT導(dǎo)航，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)栓塞過程，提高脾段動(dòng)脈超選精準(zhǔn)性，減少非目標(biāo)栓塞。多學(xué)科協(xié)作模式0102030405TACE聯(lián)合PSE的治療模式需要介入科、肝病科、腫瘤科、影像科等多學(xué)科協(xié)作：01-介入科：負(fù)責(zé)手術(shù)操作與并發(fā)癥處理；02-腫瘤科：制定全身治療方案（如靶向、免疫治療聯(lián)合）；04-肝病科：術(shù)前肝功能評(píng)估