2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整一、單選題1.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，普通門診費用跨省直接結(jié)算實行（）管理。A.就醫(yī)地目錄、參保地政策B.參保地目錄、就醫(yī)地政策C.就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地政策D.參保地目錄、參保地政策答案：A解析：在2025年的異地就醫(yī)直接結(jié)算政策里，普通門診費用跨省直接結(jié)算采用就醫(yī)地目錄、參保地政策的管理方式。就醫(yī)地目錄是指執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；參保地政策是指執(zhí)行參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地已開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，原則上實行（）。A.現(xiàn)金結(jié)算B.先墊付后報銷C.直接結(jié)算D.部分報銷答案：C解析：為了方便參保人員異地就醫(yī)，在2025年，參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地已開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，原則上實行直接結(jié)算，減少了參保人員來回奔波報銷的麻煩。3.2025年，異地長期居住人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，備案有效期原則上不少于（）。A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月答案：C解析：考慮到異地長期居住人員的實際需求，2025年規(guī)定其備案有效期原則上不少于12個月，在這個有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，提高了政策的便利性和穩(wěn)定性。4.異地轉(zhuǎn)診人員備案后，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行（）政策。A.就醫(yī)地B.參保地C.就醫(yī)地和參保地協(xié)商D.國家統(tǒng)一答案：B解析：異地轉(zhuǎn)診人員備案后，雖然在就醫(yī)地就醫(yī)，但起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等報銷政策依然執(zhí)行參保地政策，這是為了確保參保人員的醫(yī)保待遇與在參保地就醫(yī)時的待遇具有一致性和連貫性。5.參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，自行前往異地就醫(yī)的，其住院費用醫(yī)保報銷比例通常會（）。A.提高B.降低C.不變D.無法報銷答案：B解析：為了引導(dǎo)參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，規(guī)范就醫(yī)秩序，2025年規(guī)定參保人員未按規(guī)定辦理備案手續(xù)自行前往異地就醫(yī)的，其住院費用醫(yī)保報銷比例通常會降低，以此來強化參保人員遵守醫(yī)保政策的意識。6.2025年，對于異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門將實行（）管理。A.靜態(tài)B.動態(tài)C.一次性D.階段性答案：B解析：為了保證異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的質(zhì)量和規(guī)范，醫(yī)保部門對異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進(jìn)行實時評估和調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)不斷提高服務(wù)水平。7.參保人員在異地就醫(yī)時，使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算，以下說法正確的是（）。A.只能在參保地使用B.只能在部分地區(qū)使用C.全國范圍內(nèi)通用D.只能在備案地使用答案：C解析：2025年，醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)通用，參保人員在異地就醫(yī)時可以使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)?？?，提高了就醫(yī)結(jié)算的效率。8.異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算時，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟桑ǎ┡c定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。A.參保人員B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.國家醫(yī)保局答案：C解析：在異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算過程中，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，減輕了參保人員的資金墊付壓力，也提高了結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。9.2025年，異地就醫(yī)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算病種范圍進(jìn)一步擴大，以下哪種疾病一般不在擴大范圍內(nèi)（）。A.高血壓B.糖尿病C.感冒D.惡性腫瘤門診放化療答案：C解析：異地就醫(yī)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算病種主要是針對一些需要長期治療、費用較高的慢性疾病和特殊疾病。感冒屬于常見的急性疾病，通常不在異地就醫(yī)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算病種擴大范圍內(nèi)。而高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等疾病符合慢特病的特點，是重點保障的范圍。10.參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)結(jié)算金額與自己預(yù)期不符，應(yīng)該首先聯(lián)系（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦D.國家醫(yī)保服務(wù)熱線12393答案：C解析：當(dāng)參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時發(fā)現(xiàn)結(jié)算金額與自己預(yù)期不符，應(yīng)首先聯(lián)系定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。因為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦是直接處理結(jié)算業(yè)務(wù)的部門，他們可以對結(jié)算情況進(jìn)行初步核實和解釋，如果存在問題也可以及時進(jìn)行調(diào)整和處理。二、多選題1.2025年異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整的主要目標(biāo)包括（）。A.提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率B.擴大異地就醫(yī)結(jié)算范圍C.簡化異地就醫(yī)備案流程D.加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管答案：ABCD解析：2025年異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整旨在多方面優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率可以減少參保人員的資金墊付和報銷奔波；擴大異地就醫(yī)結(jié)算范圍，如增加定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、擴大門診慢特病結(jié)算病種等，能讓更多的參保人員受益；簡化異地就醫(yī)備案流程，方便參保人員辦理備案手續(xù)；加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管，確保醫(yī)保基金的安全合理使用。2.以下屬于異地就醫(yī)備案類型的有（）。A.異地長期居住備案B.異地轉(zhuǎn)診備案C.異地急診備案D.臨時外出就醫(yī)備案答案：ABCD解析：2025年的異地就醫(yī)備案類型主要包括異地長期居住備案，適用于長期在異地居住的參保人員；異地轉(zhuǎn)診備案，針對需要轉(zhuǎn)到異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者；異地急診備案，用于突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)的情況；臨時外出就醫(yī)備案，滿足參保人員因短期出差、旅游等臨時外出在異地就醫(yī)的需求。3.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上辦理B.線下辦理C.電話辦理D.委托他人辦理答案：ABCD解析：為了方便參保人員辦理異地就醫(yī)備案，2025年提供了多種辦理方式。參保人員可以通過線上渠道，如醫(yī)保APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等進(jìn)行辦理；也可以到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下窗口辦理；還可以通過電話向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案；此外，參保人員也可以委托他人代為辦理備案手續(xù)。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處有（）。A.減少參保人員資金墊付壓力B.提高就醫(yī)結(jié)算效率C.方便參保人員異地就醫(yī)D.降低醫(yī)?；痫L(fēng)險答案：ABC解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算具有諸多好處。減少參保人員資金墊付壓力，參保人員無需先墊付大量醫(yī)療費用再回參保地報銷；提高就醫(yī)結(jié)算效率，就醫(yī)結(jié)束后可以直接在醫(yī)療機構(gòu)完成結(jié)算，無需來回奔波；方便參保人員異地就醫(yī)，讓參保人員在異地就醫(yī)時更加便捷。而異地就醫(yī)直接結(jié)算與降低醫(yī)?；痫L(fēng)險并沒有直接關(guān)聯(lián)。5.2025年，醫(yī)保部門加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管的措施包括（）。A.建立異地就醫(yī)費用監(jiān)控系統(tǒng)B.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的審核檢查C.開展異地就醫(yī)費用專項治理D.提高參保人員報銷比例答案：ABC解析：2025年醫(yī)保部門加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管的措施主要有建立異地就醫(yī)費用監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測異地就醫(yī)費用的發(fā)生情況；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的審核檢查，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和費用結(jié)算；開展異地就醫(yī)費用專項治理，打擊欺詐騙保等違規(guī)行為。提高參保人員報銷比例是醫(yī)保待遇調(diào)整的內(nèi)容，并非加強費用監(jiān)管的措施。6.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪些費用可以通過醫(yī)保報銷（）。A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.符合醫(yī)保規(guī)定的診療項目費用C.符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用D.醫(yī)保目錄外的自費藥品費用答案：ABC解析：參保人員在異地就醫(yī)時，醫(yī)保報銷的費用范圍包括符合醫(yī)保目錄的藥品費用、符合醫(yī)保規(guī)定的診療項目費用和符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。醫(yī)保目錄外的自費藥品費用通常不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，需要參保人員自行承擔(dān)。7.異地就醫(yī)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算的優(yōu)勢有（）。A.方便患者異地就醫(yī)取藥和治療B.減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置答案：ABCD解析：異地就醫(yī)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算具有多方面優(yōu)勢。方便患者異地就醫(yī)取藥和治療，患者無需再回參保地進(jìn)行報銷；減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少了患者的資金墊付；提高醫(yī)?；鹗褂眯剩苊饬酸t(yī)?；鸬牟缓侠沓恋?；促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)患者在異地合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用效率。8.以下關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)的影響，正確的有（）。A.促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量B.規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為C.增加醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量D.提高醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC解析：異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)有積極影響。促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，以吸引更多異地就醫(yī)患者；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，醫(yī)保部門的監(jiān)管促使醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理收費；增加醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算的推廣，更多異地患者會選擇到該醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。而政策調(diào)整并不會直接導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)提高收費標(biāo)準(zhǔn)，反而會促使醫(yī)療機構(gòu)加強費用控制。三、判斷題1.2025年，所有異地就醫(yī)費用都可以實現(xiàn)直接結(jié)算。（）答案：錯誤解析：雖然2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍和比例有所擴大，但并非所有異地就醫(yī)費用都能實現(xiàn)直接結(jié)算。例如，一些未開通直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保目錄外的費用等可能無法直接結(jié)算，仍需要參保人員先墊付后回參保地報銷。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，只能在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受直接結(jié)算服務(wù)。（）答案：正確解析：參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，只有在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用才能享受直接結(jié)算服務(wù)。在非備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可能無法進(jìn)行直接結(jié)算，需要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.異地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)保報銷金額是按照就醫(yī)地的醫(yī)保政策計算的。（）答案：錯誤解析：異地就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)保報銷金額的計算原則是就醫(yī)地目錄、參保地政策。即藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地目錄，但起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地政策。4.參保人員在異地就醫(yī)時，如果沒有攜帶醫(yī)?？?，就無法進(jìn)行結(jié)算。（）答案：錯誤解析：2025年，參保人員在異地就醫(yī)時，如果沒有攜帶醫(yī)保卡，也可以使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保電子憑證全國通用，方便參保人員在異地就醫(yī)時進(jìn)行費用結(jié)算。5.異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人員可以隨意變更就醫(yī)地。（）答案：錯誤解析：異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人員如需變更就醫(yī)地，需要按照規(guī)定的程序重新辦理備案手續(xù)，并非可以隨意變更。這是為了保證醫(yī)保管理的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。6.2025年，異地就醫(yī)費用監(jiān)管只針對醫(yī)療機構(gòu)，不涉及參保人員。（）答案：錯誤解析：2025年異地就醫(yī)費用監(jiān)管不僅針對醫(yī)療機構(gòu)，也涉及參保人員。醫(yī)保部門會對參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，防止參保人員的欺詐騙保等違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。7.參保人員異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算后，就不能再回參保地進(jìn)行二次報銷。（）答案：錯誤解析：對于一些商業(yè)補充醫(yī)療保險或參保地有特殊二次報銷政策的情況，參保人員在異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算后，仍然可以按照相關(guān)規(guī)定回參保地進(jìn)行二次報銷，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。8.異地就醫(yī)門診費用跨省直接結(jié)算不需要辦理備案手續(xù)。（）答案：錯誤解析：參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)門診費用跨省直接結(jié)算，通常也需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。只有辦理了備案手續(xù)，才能在就醫(yī)地已開通門診費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。四、簡答題1.請簡述2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。答：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算主要流程如下：首先，參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案?？梢酝ㄟ^線上（如醫(yī)保APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺）、線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口）、電話或委托他人等方式辦理備案，備案類型包括異地長期居住備案、異地轉(zhuǎn)診備案、異地急診備案、臨時外出就醫(yī)備案等。然后，參保人員在備案地已開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時可以使用醫(yī)保電子憑證或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行身份識別和結(jié)算。就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)直接與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц恫糠值慕Y(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分的費用。最后，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行清算。2.2025年異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整對參保人員有哪些影響？答：2025年異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策調(diào)整對參保人員產(chǎn)生了多方面的積極影響：在便利性方面，簡化了備案流程，提供多種備案方式，方便參保人員辦理；醫(yī)保電子憑證全國通用，參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時無需攜帶實體醫(yī)?？ǎ岣吡私Y(jié)算效率；異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍擴大，包括更多的定點醫(yī)療機構(gòu)和門診慢特病病種，使參保人員在異地就醫(yī)更加便捷。在經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面，減少了參保人員的資金墊付壓力，就醫(yī)結(jié)束后可以直接結(jié)算，無需先墊付大量費用再回參保地報銷；門診慢特病費用跨省直接結(jié)算減輕了患者長期治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保待遇方面，政策調(diào)整確保參保人員在異地就醫(yī)時能夠享受與參保地一致的醫(yī)保待遇，保障了參保人員的合法權(quán)益。3.請說明參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)可能面臨的后果。答：參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)可能面臨以下后果：一是報銷比例降低。為了引導(dǎo)參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)，醫(yī)保部門通常會降低未備案人員的住院費用報銷比例，這會增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)。二是無法直接結(jié)算。未辦理備案手續(xù)，在異地就醫(yī)時可能無法在醫(yī)療機構(gòu)直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，需要參保人員先墊付全部醫(yī)療費用，然后再回參保地按規(guī)定進(jìn)行報銷，增加了參保人員的資金壓力和報銷的繁瑣程度。三是可能影響醫(yī)保待遇。如果未備案就醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)保費用報銷出現(xiàn)問題，可能會影響參保人員的醫(yī)保待遇享受，甚至可能導(dǎo)致部分費用無法報銷。4.2025年醫(yī)保部門如何加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理？答：2025年醫(yī)保部門通過以下方式加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理：動態(tài)管理。建立科學(xué)的評估機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制、診療行為等進(jìn)行實時評估和動態(tài)調(diào)整。對于不符合要求的醫(yī)療機構(gòu)，取消其定點資格；對于表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)，給予相應(yīng)的獎勵和政策支持。費用監(jiān)管。建立異地就醫(yī)費用監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)的費用發(fā)生情況，對異常費用進(jìn)行預(yù)警和核查。加強對醫(yī)療機構(gòu)的審核檢查，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和費用結(jié)算，防止過度診療、亂收費等違規(guī)行為。協(xié)議管理。與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。在協(xié)議中規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算等方面的要求，對違反協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的處罰。培訓(xùn)與指導(dǎo)。定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療機構(gòu)人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)能力。同時，加強對醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助其規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程。五、案例分析題案例：張先生是A市的參保人員，患有糖尿病，需要長期服藥治療。他因子女在B市工作，打算去B市長期居住照顧孫子。2025年3月，張先生在未辦理異地就醫(yī)備案的情況下，在B市一家定點醫(yī)療機構(gòu)購買了治療糖尿病的藥品，花費了500元。之后，他了解到異地就醫(yī)備案政策，于4月辦理了異地長期居住備案。5月，他又在B市同一家定點醫(yī)療機構(gòu)購買了相同的藥品