(2025年)心血管內(nèi)科高級職稱試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”入院。既往有2型糖尿病史10年，吸煙史30年。入院時血壓85/50mmHg，心率110次/分，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I2.1ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首選的再灌注治療方案是：A.立即靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.先靜脈注射替羅非班，再溶栓D.擇期PCI（24小時內(nèi)）答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血壓（心源性休克可能），屬于高?；颊摺８鶕?jù)2023年ESCSTEMI指南，心源性休克為急診PCI的I類指征，且溶栓治療在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中療效低于PCI，故首選急診PCI。2.患者女性，55歲，因“活動后氣促3個月，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”就診。超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）32%，左室舒張末期內(nèi)徑65mm，二尖瓣中度反流。血NT-proBNP8200pg/mL（正常＜300pg/mL）。目前規(guī)律服用培哚普利4mgqd、美托洛爾緩釋片23.75mgqd、呋塞米20mgqd。查體：BP110/70mmHg，雙肺底濕啰音，下肢輕度水腫。下一步治療應(yīng)優(yōu)先調(diào)整：A.增加美托洛爾劑量至47.5mgqdB.加用螺內(nèi)酯20mgqdC.換用沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量200mgbid）D.靜脈注射毛花苷丙0.4mg答案：C解析：患者為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF），目前使用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑，但仍有癥狀（夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺底濕啰音），NT-proBNP顯著升高。根據(jù)2024年AHA/HFSA指南，HFrEF患者若使用ACEI/ARB后仍有癥狀，應(yīng)換用沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）以進一步降低住院和死亡風(fēng)險，且患者血壓110/70mmHg可耐受ARNI起始劑量。3.患者男性，72歲，因“反復(fù)心悸1年，加重伴黑矇2次”就診。動態(tài)心電圖示：最長RR間期3.8秒（發(fā)生于夜間睡眠時），頻發(fā)房性早搏（24小時12000次），短陣房性心動過速（最快150次/分）。心臟超聲未見結(jié)構(gòu)性異常。最可能的診斷是：A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）B.陣發(fā)性心房顫動C.房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度）D.房性心動過速伴傳出阻滯答案：A解析：患者有長RR間期（＞3秒）伴心悸、黑矇，同時存在房性快速性心律失常（房早、房速），符合慢-快綜合征表現(xiàn)，屬于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的亞型。心臟超聲無結(jié)構(gòu)異常支持功能性竇房結(jié)病變。4.患者女性，35歲，妊娠28周，因“突發(fā)心悸2小時”就診。查體：BP110/70mmHg，心率180次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖示：QRS波群形態(tài)正常，R-R間期絕對規(guī)則，P波不可見。首選的終止心動過速措施是：A.靜脈注射腺苷6mgB.同步直流電復(fù)律（50J）C.刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動作）D.靜脈注射普羅帕酮70mg答案：C解析：妊娠合并室上性心動過速（SVT），血流動力學(xué)穩(wěn)定時首選非藥物治療，如刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動作、頸動脈竇按摩）。腺苷雖可用于妊娠，但可能誘發(fā)宮縮；普羅帕酮妊娠安全性為C類（慎用）；電復(fù)律僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。5.患者男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)血壓165/105mmHg，無頭痛、心悸等癥狀。實驗室檢查：血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.0），血腎素活性降低，血醛固酮/腎素比值（ARR）65（正常＜30）。最可能的診斷是：A.腎動脈狹窄B.嗜鉻細胞瘤C.原發(fā)性醛固酮增多癥D.庫欣綜合征答案：C解析：患者高血壓伴低鉀血癥，腎素活性降低，ARR升高（＞30為陽性），符合原發(fā)性醛固酮增多癥特征。腎動脈狹窄多表現(xiàn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（腎素升高）；嗜鉻細胞瘤以陣發(fā)性高血壓、兒茶酚胺升高為特點；庫欣綜合征多有向心性肥胖、皮質(zhì)醇節(jié)律異常。6.患者男性，60歲，因“胸痛2小時”就診，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。最可能的罪犯血管是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動脈D.左主干答案：C解析：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）合并右室導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）ST段抬高，提示右冠狀動脈近端閉塞（供應(yīng)右心室）。左前降支閉塞主要影響前壁（V1-V4）；左回旋支閉塞可能導(dǎo)致下側(cè)壁梗死（無右室導(dǎo)聯(lián)改變）；左主干閉塞為廣泛前壁+下壁梗死，病情危重。7.患者女性，45歲，診斷為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM），靜息時左室流出道壓差（LVOT）35mmHg，活動后壓差50mmHg。目前規(guī)律服用美托洛爾緩釋片95mgqd，仍有活動后氣短。下一步治療應(yīng)選擇：A.加用維拉帕米40mgtidB.換用地爾硫?30mgtidC.行室間隔酒精消融術(shù)D.加用螺內(nèi)酯20mgqd答案：A解析：HOCM患者β受體阻滯劑治療后仍有癥狀，可聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米），其負性肌力作用可進一步降低LVOT壓差。地爾硫?療效弱于維拉帕米；室間隔消融術(shù)適用于藥物難治、壓差≥50mmHg且癥狀明顯者（該患者活動后壓差50mmHg，可考慮但非首選）；螺內(nèi)酯無明確獲益。8.患者男性，80歲，因“意識喪失1分鐘”急診入院。目擊者稱其突然倒地，無抽搐，1分鐘后自行恢復(fù)。心電圖示：QT間期580ms（校正QTc620ms），T波雙向。血電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鎂0.6mmol/L（正常0.7-1.0）。最可能的心律失常是：A.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）B.心室顫動C.心房顫動伴長RR間期D.室性心動過速（單形性）答案：A解析：患者有長QT間期（QTc＞500ms）、低鉀低鎂血癥，突發(fā)意識喪失（暈厥），符合TdP特征。TdP常由長QT綜合征、電解質(zhì)紊亂誘發(fā)，表現(xiàn)為QRS波群尖端圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，可自行終止或惡化為室顫。9.患者女性，65歲，因“慢性心力衰竭急性加重”入院，LVEF28%，血肌酐220μmol/L（正常＜110），血鉀5.2mmol/L。目前使用呋塞米40mgbid、培哚普利2mgqd（因血肌酐升高未加量）、美托洛爾緩釋片11.875mgqd。為改善預(yù)后，最關(guān)鍵的治療調(diào)整是：A.加用達格列凈10mgqdB.換用氯沙坦50mgqdC.靜脈注射重組人腦利鈉肽（rhBNP）D.增加美托洛爾劑量至23.75mgqd答案：A解析：SGLT2抑制劑（如達格列凈）在HFrEF中具有明確的腎臟保護和降低心衰住院/死亡風(fēng)險的作用，不受射血分數(shù)、腎功能（eGFR≥20ml/min）及血鉀水平限制（除非高鉀未糾正）。該患者eGFR約30ml/min（根據(jù)CKD-EPI公式），仍可使用達格列凈。ACEI因肌酐升高未加量，換用ARB無額外獲益；rhBNP僅改善癥狀，不改善預(yù)后；β受體阻滯劑需緩慢滴定，但當(dāng)前關(guān)鍵是啟動SGLT2抑制劑。10.患者男性，55歲，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后3年，因“活動后胸痛1個月”就診。運動負荷試驗示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，冠狀動脈CTA示左前降支橋血管（大隱靜脈橋）中段狹窄70%，右冠狀動脈自體血管通暢。首選的治療方案是：A.強化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）B.靜脈橋血管PCIC.再次CABGD.加用伊伐布雷定5mgbid答案：B解析：靜脈橋血管狹窄（70%）伴心肌缺血癥狀，首選PCI（尤其單支橋病變）。再次CABG適用于多支橋病變或自體血管彌漫病變；強化抗血小板為基礎(chǔ)治療，但不能解決缺血；伊伐布雷定用于控制心率，非缺血根本治療。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時，就診于無PCI條件的醫(yī)院，符合溶栓指征?？蛇x擇的溶栓藥物包括：A.尿激酶B.鏈激酶C.阿替普酶D.瑞替普酶答案：ACD解析：我國STEMI指南推薦的溶栓藥物為特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）及非特異性（尿激酶）。鏈激酶因抗原性強、再閉塞率高，已少用。2.下列哪些情況提示心力衰竭患者預(yù)后不良？A.血NT-proBNP持續(xù)＞5000pg/mLB.LVEF35%C.血清鈉＜130mmol/LD.6分鐘步行距離＜150米答案：ACD解析：NT-proBNP水平與心衰嚴重程度正相關(guān)；低鈉血癥（＜130mmol/L）提示神經(jīng)內(nèi)分泌激活及容量超負荷；6分鐘步行距離＜150米為重度心衰。LVEF35%屬于HFrEF，但單獨LVEF不能完全預(yù)測預(yù)后。3.心房顫動患者抗凝治療的禁忌證包括：A.3個月內(nèi)腦出血B.嚴重血小板減少（PLT＜50×10?/L）C.活動性消化性潰瘍（并發(fā)出血）D.未控制的高血壓（BP180/110mmHg）答案：ABCD解析：抗凝禁忌證包括近期出血（如腦出血）、嚴重凝血功能障礙（血小板減少）、活動性出血病灶（消化性潰瘍出血）、未控制的高血壓（增加出血風(fēng)險）。4.關(guān)于主動脈夾層（StanfordB型）的治療，正確的是：A.首選手術(shù)治療B.初始目標(biāo)收縮壓＜100mmHg（維持器官灌注）C.需聯(lián)合使用β受體阻滯劑和硝普鈉D.合并內(nèi)臟缺血時需急診介入治療答案：BCD解析：StanfordB型夾層首選藥物治療（控制血壓、心率），僅在出現(xiàn)并發(fā)癥（如內(nèi)臟缺血、破裂）時需介入或手術(shù)。初始降壓目標(biāo)為收縮壓100-120mmHg（兼顧灌注），需β受體阻滯劑（控制心率）聯(lián)合血管擴張劑（如硝普鈉）。5.肥厚型心肌病的特征性表現(xiàn)包括：A.胸骨左緣3-4肋間收縮期噴射性雜音（Valsalva動作增強）B.心電圖病理性Q波（前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)）C.超聲心動圖左室壁不對稱性增厚（室間隔/左室后壁＞1.3）D.運動后左室流出道壓差降低答案：ABC解析：HOCM雜音在Valsalva動作（減少前負荷）時增強；病理性Q波因室間隔肥厚導(dǎo)致電傳導(dǎo)異常；超聲示不對稱性增厚。運動后LVOT壓差通常升高（心肌收縮力增強）。三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛5小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史8年（空腹血糖7-9mmol/L），吸煙史40年（20支/日）。入院時查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP90/60mmHg（右上肢），神志清楚，面色蒼白，大汗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。-心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I8.2ng/mL（正常＜0.04），CK-MB65U/L（正常＜25）。-血氣分析：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5mmol/L。-血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血肌酐110μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）；②心源性休克（代償期）；③高血壓病3級（極高危）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：①持續(xù)性胸痛＞30分鐘；②心電圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低；③肌鈣蛋白顯著升高；④血壓90/60mmHg（基礎(chǔ)血壓高，提示休克），面色蒼白、大汗；⑤既往高血壓、糖尿病史。問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：需鑒別：①主動脈夾層（胸痛劇烈、血壓雙側(cè)不對稱、無心肌酶升高）；②急性肺栓塞（呼吸困難為主、D-二聚體升高、心電圖SⅠQⅢTⅢ）；③不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛＜30分鐘、肌鈣蛋白正常）；④急腹癥（如胃穿孔，腹痛為主、腹部體征明顯）；⑤心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)、心電圖廣泛ST段弓背向下抬高）。問題3：簡述即刻處理措施（10分）答案：即刻處理：①絕對臥床、吸氧（維持SpO?＞95%）；②心電監(jiān)護（監(jiān)測心律失常）；③建立靜脈通路；④抗血小板：負荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；⑤抗凝：普通肝素80U/kg靜脈推注，后18U/kg/h靜脈滴注（或低分子肝素）；⑥升壓治療：因血壓90/60mmHg（心源性休克），需靜脈使用去甲腎上腺素（維持收縮壓≥90mmHg）；⑦評估急診PCI指征：患者為STEMI合并休克，屬于Ⅰ類指征，需盡快（D2B時間＜90分鐘）轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院行急診PCI；⑧控制血糖：靜脈胰島素輸注（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L）；⑨糾正酸中毒：根據(jù)血氣結(jié)果，必要時補充碳酸氫鈉（pH＜7.2時）。案例2患者女性，50歲，因“反復(fù)活動后氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認吸煙飲酒史。查體：BP105/70mmHg，P90次/分，R20次/分，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，心界向左擴大，心率110次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：-心電圖：P波消失，代之以f波，心室率110次/分，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1。-超聲心動圖：左房內(nèi)徑55mm，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，LVEF55%，二尖瓣葉增厚、回聲增強，瓣口面積1.2cm2（正常4-6cm2），二尖瓣反流面積4.5cm2（中重度），肺動脈收縮壓45mmHg。-血NT-proBNP4200pg/mL，肝酶：ALT65U/L（正常＜40），AST58U/L，總膽紅素28μmol/L（正常＜20）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：診斷：①風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣關(guān)閉不全+二尖瓣狹窄）；②持續(xù)性心房顫動；③心力衰竭（射血分數(shù)保留的心力衰竭，HFpEF）；④肝淤血（右心衰竭導(dǎo)致）。診斷依據(jù)：①活動后氣促、下肢水腫（心衰癥狀）；②心尖部收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全），超聲示二尖瓣增厚、瓣口面積1