肢體創(chuàng)傷后水腫管理指南2026創(chuàng)傷是指各種外力或機(jī)械性因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。發(fā)生在上肢或下肢的創(chuàng)傷稱為肢體創(chuàng)傷，包括醫(yī)源性創(chuàng)傷和非醫(yī)源性創(chuàng)傷。醫(yī)源性創(chuàng)傷通常與骨骼和關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)，而非醫(yī)源性創(chuàng)傷主要由外來暴力或自身病理性損傷引起，導(dǎo)致肢體組織連續(xù)性和完整性遭到部分或完全破壞，如骨折、關(guān)節(jié)脫位、開放性損傷等。肢體創(chuàng)傷可能引起局部血管、肌肉、神經(jīng)受損，并易引發(fā)局部水腫。水腫也是肢體創(chuàng)傷康復(fù)期間的常見并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后果

[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速增長以及道路交通和建筑行業(yè)的持續(xù)發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)病率不斷升高。作為肢體創(chuàng)傷中常見的損傷之一，骨折在我國人群中發(fā)生率約為3.21‰

[2]。盡管臨床上對水腫的管理手段日漸增多，但目前尚缺乏針對肢體創(chuàng)傷后水腫管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。為了解決這一問題，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會聯(lián)合相關(guān)學(xué)科的專家組成了指南編寫專家委員會（以下簡稱"編寫委員會"），根據(jù)國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，制訂《肢體創(chuàng)傷后水腫管理指南（2025）》（以下簡稱"本指南"），以期為骨科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、急診等領(lǐng)域的從業(yè)人員在肢體創(chuàng)傷后水腫管理方面提供循證依據(jù)和實踐參考，促進(jìn)水腫規(guī)范化管理和治療。一、指南形成方法與步驟：本指南制定工作嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》執(zhí)行

[3]，成立編寫委員會，包括名譽(yù)顧問、執(zhí)筆專家、撰寫專家組、函詢專家組，由來自骨科、中醫(yī)骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域?qū)＜医M成。指南在國際指南注冊平臺注冊（注冊號：PREPARE-2024CN813）。臨床問題的形成：執(zhí)筆者對國內(nèi)外肢體創(chuàng)傷管理相關(guān)指南及水腫管理系統(tǒng)綜述進(jìn)行檢索，結(jié)合臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，形成肢體創(chuàng)傷后水腫管理指南框架。撰寫專家組結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和核心專家相關(guān)意見，在肢體創(chuàng)傷后水腫的評估與鑒別、早期預(yù)防、藥物治療、物理治療等內(nèi)容上形成11條推薦意見，并在撰寫專家組和函詢專家組的專家范圍內(nèi)進(jìn)行2輪投票，對推薦意見的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評估，提供"贊同""反對"或"不確定"的反饋，按照事先定義的75%贊同率為達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)。通過兩輪德爾菲法

[4]的討論，所有臨床問題的推薦意見均達(dá)成統(tǒng)一意見。證據(jù)檢索與評價：執(zhí)筆者對確定的臨床問題進(jìn)行廣泛檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Medline、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫。以"肢體創(chuàng)傷""四肢創(chuàng)傷""骨折創(chuàng)傷""水腫""腫脹""消腫"等作為中英文關(guān)鍵詞，并根據(jù)檢索要求進(jìn)行關(guān)鍵詞組合。檢索時間為建庫至2024年6月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為研究內(nèi)容與肢體創(chuàng)傷致水腫診治相關(guān)的隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）、系統(tǒng)評價、Meta分析、回顧性系統(tǒng)研究、臨床病例系列研究等，同時對內(nèi)容涉及的相關(guān)指南/共識進(jìn)行補(bǔ)充檢索。采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、制訂與評價（thegradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)

[4,5,6]，對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級，并依據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)確定推薦強(qiáng)度。二、肢體創(chuàng)傷后水腫常見原因水腫是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留，典型表現(xiàn)為皮膚腫脹、光亮、彈性差、皺紋變淺等。肢體創(chuàng)傷后可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，使血液回流受阻，從而引起水腫。此外，創(chuàng)傷可能觸發(fā)炎癥反應(yīng)，促使炎癥介質(zhì)（例如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等）釋放，改變毛細(xì)血管的通透性，增加血管內(nèi)液體向組織間隙的滲出，從而形成水腫。肢體創(chuàng)傷后水腫常見原因主要包括靜脈淋巴功能不全、創(chuàng)傷后導(dǎo)致炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷/術(shù)后制動、出血及骨髓水腫等。（一）靜脈淋巴功能不全醫(yī)源性創(chuàng)傷和非醫(yī)源性創(chuàng)傷均有可能損壞靜脈淋巴系統(tǒng)，如手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致靜脈管壁、靜脈瓣膜和(或)淋巴結(jié)構(gòu)損傷，可進(jìn)一步引發(fā)阻塞、反流或淤積等血液或淋巴液流變學(xué)異常，從而導(dǎo)致肢體水腫或腫脹

[7,8]。（二）創(chuàng)傷后導(dǎo)致炎性反應(yīng)目前普遍認(rèn)為，肢體創(chuàng)傷后腫脹的主要原因是以炎癥反應(yīng)為核心的微循環(huán)系統(tǒng)紊亂。創(chuàng)傷后，血管內(nèi)血液凝集，血小板脫顆粒，釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等。同時，巨噬細(xì)胞也分泌大量生長因子。這些細(xì)胞因子通過對炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)，引起白細(xì)胞游出，并對炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，這些機(jī)制間接影響創(chuàng)傷肢體，引發(fā)一系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致水腫或腫脹的發(fā)生。一項系統(tǒng)性評價分析顯示，炎癥反應(yīng)是全膝置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）術(shù)后腫脹的原因之一，因此，準(zhǔn)確識別和有效管理炎癥反應(yīng)對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要

[9]。（三）創(chuàng)傷/術(shù)后制動肢體創(chuàng)傷后局部制動可引起骨及周圍組織炎性改變，減弱肌肉的收縮功能，滯緩血液流動，這些因素共同作用可能導(dǎo)致水腫的發(fā)生。在下肢嚴(yán)重腫脹的情況下，由于腿部肌肉收縮和舒張減少，下肢靜脈血液回流惡化，甚至停滯。血管內(nèi)皮損傷同時觸發(fā)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，致使血小板計數(shù)增加和凝血因子合成增強(qiáng)，從而誘發(fā)高凝狀態(tài)，血液淤滯堵塞，最終導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT），引起局部或全身性水腫。一項關(guān)于不同部位骨折后深靜脈血栓發(fā)生率的流行病學(xué)研究顯示，DVT總發(fā)生率為6.41%

[10]，而老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期DVT發(fā)生率高達(dá)20%

[11]。（四）出血肢體創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后過度抗凝可能導(dǎo)致手術(shù)或創(chuàng)傷部位出血、血腫形成，這也可能是導(dǎo)致關(guān)節(jié)血腫、下肢腫脹的原因之一。MRI可以檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在血腫，但其價格昂貴；相比之下，超聲檢查可以描述血腫形態(tài)、大小和位置，是檢查關(guān)節(jié)血腫的首選方法。（五）骨髓水腫肢體創(chuàng)傷、生物力學(xué)超負(fù)荷或關(guān)節(jié)過度使用可能導(dǎo)致骨髓水腫

[12]。骨髓水腫是一類隱匿性骨損傷，其病理變化為骨小梁斷裂、組織間質(zhì)液滲出及細(xì)胞外間隙出血，可采用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像進(jìn)行定性和定量評估。因此，肢體創(chuàng)傷導(dǎo)致水腫后，應(yīng)進(jìn)行綜合性評估，以判斷導(dǎo)致水腫的具體原因，并采取相應(yīng)的水腫管理措施，減輕水腫對肢體運(yùn)動范圍、肢體功能、肌肉力量等產(chǎn)生的負(fù)面影響

[13]。三、水腫的危害

對于需要手術(shù)的肢體創(chuàng)傷患者，水腫會延長術(shù)前準(zhǔn)備時間，增加感染、并發(fā)癥等發(fā)生的風(fēng)險。術(shù)后腫脹如未及時進(jìn)行處理，可能會影響患者愈后。肢體創(chuàng)傷后水腫嚴(yán)重者可能會發(fā)生張力性水泡，如不能正確處理骨折水泡和因張力性水泡引起的皮膚破裂，可能會導(dǎo)致骨折區(qū)域形成慢性潰瘍、感染等，延長住院時間，增加術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，或?qū)е翫VT形成，加劇肢體的腫脹、疼痛，甚至造成肺栓塞，危及患者生命安全。肢體腫脹嚴(yán)重者可能會形成骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致傷肢壞死而致殘。四、水腫的評估與鑒別

水腫通常是一種體征，常用體積大小、患肢圍度等客觀指標(biāo)來評估其嚴(yán)重性。由于肢體創(chuàng)傷后出血、炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大以及應(yīng)激反應(yīng)引起的局部體液分布不均，毛細(xì)血管通透性增加和組織水腫的高峰期一般出現(xiàn)在損傷后的24~72h，隨后炎癥反應(yīng)開始消退。因此，創(chuàng)傷發(fā)生后3~4d是形成水腫的高峰期，1周后水腫逐漸消退。肌肉、皮膚或黏膜等組織由于發(fā)炎或充血而體積增大，嚴(yán)重的可形成水泡，有時甚至覆蓋整個肢體。臨床上常用腫脹評估標(biāo)準(zhǔn)

[13,14]如下：0度為無腫脹；1度為較正常皮膚腫脹，但皮紋仍存在；2度為較正常皮膚腫脹，但皮紋消失；3度為極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡。此外，肢體周徑測量

[15]、"8"字測量法

[16]等水腫評估方法也較常用。同時，MRI、生物阻抗譜、3D掃描

[17]等技術(shù)也在進(jìn)一步探索中，未來將提供更精準(zhǔn)、客觀的評估手段。推薦1：對于發(fā)生肢體創(chuàng)傷水腫的患者，應(yīng)及時進(jìn)行肢體腫脹情況的評估，并密切關(guān)注嚴(yán)重腫脹及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）推薦2：觀察患肢的外觀，注意腫脹的范圍、程度及皮膚顏色、溫度等變化；輕柔觸摸患肢，評估腫脹部位的質(zhì)地、壓痛程度及有無波動感等；使用軟尺等工具測量肢體周徑，首次測量需同時測量患肢和健肢周徑，以作對比觀察，便于判斷肢體腫脹程度，后續(xù)重點關(guān)注患肢周徑，計算患肢周徑差并記錄；必要時行影像學(xué)檢查，以明確肢體是否存在血腫、積液或深靜脈血栓以及排除血管損傷等情況。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）推薦3：肢體創(chuàng)傷水腫可導(dǎo)致張力性水泡、骨筋膜室綜合征、DVT、非深靜脈血栓等，應(yīng)與其他疾病相關(guān)性水腫相鑒別。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：98.0%）1．張力性水泡：指創(chuàng)傷特別是骨折后明顯腫脹的皮膚中，表皮和真皮層分離后出現(xiàn)的囊泡或大泡，是閉合性骨折常見并發(fā)癥。骨折暴力越大，局部軟組織遭受的膨脹和牽拉越嚴(yán)重，骨折水泡的發(fā)生率越高，骨折后水泡的發(fā)生率為2.9%~7.2%，水泡最早在骨折后6h內(nèi)形成，大多數(shù)在24~48h內(nèi)形成

[18]。2．骨筋膜室綜合征：創(chuàng)傷如下肢骨折、前臂骨折、閉合性軟組織損傷等是導(dǎo)致筋膜室內(nèi)容物增多的因素

[19]。骨筋膜室綜合征診斷通常是以臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)，常見的臨床表現(xiàn)包括：持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、被動牽拉痛、患肢腫脹、患肢顏色改變、患肢脈搏減弱、患肢感覺異常、患肢麻痹等

[20]。隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性、肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)"5P"征（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），同時被動牽拉試驗也納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。3．下肢DVT：下肢DVT是肢體創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重DVT甚至?xí)绊憚用}供血，出現(xiàn)相應(yīng)肢體供血不足

[21]。若發(fā)生血栓脫落可并發(fā)肺栓塞，病死率較高。14d以內(nèi)為急性期，主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高；發(fā)病15~30d為亞急性期，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張；發(fā)病30d后為慢性期，可發(fā)展為血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）。對于下肢創(chuàng)傷患者，均應(yīng)常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查明確診斷

[21,22]。4．非深靜脈血栓：非深靜脈血栓包括淺靜脈血栓、肌間靜脈血栓。淺靜脈血栓也稱為血栓性淺靜脈炎，創(chuàng)傷性血栓性淺靜脈炎發(fā)生在肢體受傷后，且可能與周圍組織的瘀斑有關(guān)，血栓性淺靜脈炎可通過臨床表現(xiàn)診斷，患者通常表現(xiàn)為受累淺靜脈處疼痛及皮膚顏色改變

[23]。觸診時靜脈脆而硬。肌間靜脈血栓的主要癥狀為小腿的疼痛與腫脹。彩色多普勒超聲是最佳的靜脈影像學(xué)檢查方法，可以確診、排除深靜脈血栓和確定血栓范圍。5．其他疾病相關(guān)性水腫：水腫作為一種常見的臨床癥狀，其產(chǎn)生原因多樣，需根據(jù)具體病因進(jìn)行鑒別。心源性水腫常見心力衰竭，表現(xiàn)為身體低垂部位（如雙下肢）的對稱性、凹陷性水腫，常伴隨呼吸困難、無法平臥、心跳加快等癥狀。腎源性水腫由各型腎炎和腎病引起的腎功能不全所致，表現(xiàn)為全身性水腫，并可能伴有尿量減少、血壓升高等癥狀。肝源性水腫常見于肝硬化患者，水腫起初出現(xiàn)在雙下肢踝部，后逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢通常無水腫。常伴隨腹水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道出血。內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫，以甲狀腺功能減退癥為例，水腫特點為非凹陷性，且不受體位影響。水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低，同時可能伴有心率慢、血壓偏低等癥狀。在臨床實踐中，需根據(jù)患者的具體癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以明確病因并采取相應(yīng)的治療措施。五、肢體創(chuàng)傷后水腫管理（一）肢體創(chuàng)傷后水腫的早期預(yù)防1．局部冰敷。推薦4：創(chuàng)傷發(fā)生后，應(yīng)在1~3d內(nèi)，采用局部冰敷以預(yù)防和控制水腫。冰袋敷于水腫明顯處，定期觀察患者皮膚，以防凍傷。（證據(jù)等級：A級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）冰敷是創(chuàng)傷后較常用的治療方法，能明顯減輕四肢骨折術(shù)后早期疼痛，有效控制水腫。在創(chuàng)傷或軟組織損傷后的急性炎癥期，冰敷可通過誘導(dǎo)血管收縮來減少水腫形成

[24]，并通過降低損傷組織的代謝需求來減少繼發(fā)性缺氧損傷。一項薈萃分析研究了TKA后冰敷對膝關(guān)節(jié)腫脹的影響，其中有7項研究共403例參與者測量了TKA術(shù)后2~6d髕骨中部膝關(guān)節(jié)腫脹變化，結(jié)果顯示，術(shù)后2~6d冰敷治療組膝關(guān)節(jié)最大徑減少7.32mm（95%

CI：11.79~2.84，

P=0.001）。另有5項研究共283例參與者測量了術(shù)后6周髕骨中部膝關(guān)節(jié)腫脹變化，膝關(guān)節(jié)直徑減少1.89mm（95%

CI：13.66~9.88，

P=0.75）。由此可見，冰敷治療可以快速改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹情況

[25]。一項隨機(jī)對照研究對比不同冰敷方案對急性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致水腫的影響，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)冰敷（20min冰敷/2h）或間歇性冰敷（10min冰敷后10min室溫間隔，然后繼續(xù)10min冰敷，重復(fù)1次/2h）可顯著改善水腫，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

>0.05）

[26]。關(guān)于冰敷時間，一項RCT對比了冰敷10、20、30min對軟組織損傷水腫的影響，結(jié)果顯示，冰敷可以有效改善腫脹，且冰敷20min患者滿意度最高（

F=130.99，

P

<0.05）

[27]。劉巖等

[28]研究也進(jìn)一步證實了冰敷可有效減輕四肢骨折患者患肢的疼痛與腫脹。2．患肢抬高。推薦5：創(chuàng)傷發(fā)生后，應(yīng)及時適當(dāng)抬高患肢以預(yù)防和緩解肢體腫脹。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）患肢抬高是臨床上減輕腫脹的有效方法之一，適當(dāng)抬高患肢有利于肢體靜脈和淋巴回流，從而消除水腫

[29]、減輕疼痛、避免感染、減少并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)康復(fù)。患肢抬高的高度根據(jù)病情、肢端的血液循環(huán)情況以及治療目的而定。對于組織挫傷、嚴(yán)重血液循環(huán)差者，腫脹肢體一般與心臟平齊，或略高于心臟。對于上肢輕度腫脹者，肢體墊起高于頭位，嚴(yán)重者用輸液架懸吊?；贾Ц吆笠芮杏^察患肢腫脹程度、末梢循環(huán)狀況、患肢的感覺及運(yùn)動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，采用抬高患肢可促進(jìn)上肢骨折術(shù)后肢體腫脹的消退

[30]。在脛腓骨骨折抬高消腫治療中

[31]，舒適型下肢抬高墊可有效緩解消腫、減輕疼痛，并提高患者的舒適度和治療依從性。3．加速康復(fù)外科護(hù)理。推薦6：基于加速康復(fù)外科理念，在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)上針對性護(hù)理措施包括健康教育、鎮(zhèn)痛、心理輔導(dǎo)和針對性康復(fù)訓(xùn)練等可以緩解肢體創(chuàng)傷水腫。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）一項對照研究評估在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)(包括局部冰敷、抬高患肢、功能性鍛煉、止痛措施、藥物管理和一般健康指導(dǎo))的基礎(chǔ)上，增加關(guān)于肢體骨折原因的健康教育、預(yù)防措施、骨折后腫脹肢體疼痛的原因和治療方法、促進(jìn)血管收縮和減輕疼痛和腫脹的冰敷、緩解負(fù)面情緒的心理咨詢、有針對性的康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督等干預(yù)措施。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，有針對性的護(hù)理可以更好地緩解腫脹，改善患者情緒狀態(tài)，并顯著提高護(hù)理滿意度（

P

<0.05）

[32]。另一項研究探討了基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)對行擇期手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前患肢消腫效果，共納入行擇期手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者72例，其中常規(guī)護(hù)理組35例，護(hù)理干預(yù)組37例。常規(guī)護(hù)理組給予包括患肢抬高、骨折周圍制動、局部冰敷、足底動靜脈泵和等長收縮等功能鍛煉在內(nèi)的常規(guī)護(hù)理。護(hù)理干預(yù)組給予基于加速康復(fù)外科理念下的護(hù)理干預(yù)，包括皮膚護(hù)理、徒手淋巴引流、壓力治療、功能鍛煉和健康教育。結(jié)果顯示，護(hù)理3d后兩組患者腫脹比與腫脹度均顯著降低（均

P

<0.05）；與常規(guī)護(hù)理組比較，護(hù)理干預(yù)組的腫脹比與腫脹度均更低（均

P

<0.05）

[33]。4．鎮(zhèn)痛。推薦7：對于需要鎮(zhèn)痛的肢體創(chuàng)傷患者，建議在處理原發(fā)疾病的同時，給予非藥物和/或藥物鎮(zhèn)痛。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：98.0%）肢體創(chuàng)傷患者應(yīng)評估患者的疼痛，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，并考慮個體患者的獲益和風(fēng)險，合理選擇非藥物和/或藥物措施

[34]。非藥物治療包括心理疏導(dǎo)、分散注意力、誘導(dǎo)放松、冷熱療法和情感支持等，以及骨折的外固定、牽引、支撐等。藥物治療包括：①非甾體類抗炎藥，如布洛芬、塞來昔布、吲哚美辛等；②阿片類，如嗎啡、芬太尼、羥考酮納洛酮緩釋片等；③其他類別，如對乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；④局部麻醉藥類，包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等；⑤外用止痛制劑，包括雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、云南白藥氣霧劑等

[35]。（二）藥物治療推薦8：推薦使用靜脈注射消腫藥物（如20%甘露醇、注射用七葉皂苷鈉）、口服血管活性藥物（如七葉皂苷鈉片、地奧司明片、柑橘黃酮片）、激素（如地塞米松等）、外用藥物（如復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠、50%硫酸鎂濕敷）。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：100%）1．高滲性脫水劑：甘露醇在組織創(chuàng)傷和骨折導(dǎo)致出現(xiàn)的局部軟組織腫脹、疼痛管理中被廣泛應(yīng)用。甘露醇是一種滲透性利尿劑，在體內(nèi)不被代謝，通過增加血漿滲透壓，使組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，在臨床上廣泛用于促進(jìn)組織脫水，對各種原因引起的水腫都有較好的療效。甘露醇可以促進(jìn)前列腺素的分泌，擴(kuò)張腎血管，增加血流量。然而，腎小管對甘露醇的吸收能力有限；腎小管可以保持相當(dāng)高濃度的甘露醇，減少水分的被動吸收并促進(jìn)尿液的排出

[36]。上述機(jī)制相互促進(jìn)和配合，促進(jìn)甘露醇的脫水和利尿功能。一項雙盲RCT，靜脈注射20%甘露醇可有效降低患肢筋膜室內(nèi)壓力。研究納入40例孤立性、閉合性、高速和近端2/3脛骨骨折患者，隨機(jī)分為試驗組（使用20%甘露醇）和對照組（使用0.9%氯化鈉溶液）。分別在輸注后0、1、3h測量小腿前室壓力。結(jié)果顯示兩組之間1h或3h的壓力無顯著差異。然而，在基線隔室壓力≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者中，與對照組幾乎無壓力變化相比，試驗組在1h內(nèi)顯著降低了8.5mmHg的壓力

[37]。2．血管活性藥物：七葉皂苷類代表藥物七葉皂苷鈉片，是七葉樹科種子的提取物，其抗炎效果與地塞米松相似，且不依賴于皮質(zhì)激素的分泌，同時能抗?jié)B出、增加靜脈張力、改善微循環(huán)內(nèi)的血流淤滯狀態(tài)、加快微循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流，具有顯著的消腫作用。七葉皂苷鈉臨床劑型包括注射劑、片劑、外用劑型。一項包含12項RCT的Meta分析結(jié)果顯示，七葉皂苷鈉治療術(shù)后腫脹療效顯著，可降低術(shù)后腫脹程度評分、縮短術(shù)后腫脹時間、改善術(shù)后疼痛評分，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率

[38]。應(yīng)用七葉皂苷鈉片治療小腿外傷性腫脹

[39]、四肢骨折術(shù)后腫脹

[40]的相關(guān)臨床研究顯示，七葉皂苷鈉片聯(lián)合用藥可減輕患肢疼痛和快速消腫。在聯(lián)合用藥方面，20%甘露醇、七葉皂苷鈉聯(lián)合治療脛腓骨骨折肢體腫脹

[41]及上肢

[42]和下肢創(chuàng)傷后腫脹

[43,44]相關(guān)研究顯示，注射用七葉皂苷鈉與20%甘露醇聯(lián)合用藥可增加消除水腫的效果，減少靜脈炎并發(fā)癥，效果顯著。黃酮類代表藥物包括地奧司明和柑橘黃酮片。地奧司明是一種從橙皮苷中提取的半合成類黃酮，因其潛在的療效而備受矚目，通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，以治療慢性靜脈功能不全，減輕四肢的腫脹癥狀。地奧司明的消腫機(jī)制主要與增加靜脈張力、改善淋巴引流的能力有關(guān)，通過保護(hù)微循環(huán)免受炎癥和細(xì)胞凋亡的影響而降低毛細(xì)血管的高通透性。此外，地奧司明具有良好的耐受性，毒性較低，應(yīng)用時的風(fēng)險較小。一項全國多中心RCT證明了地奧司明能有效減輕TKA術(shù)后下肢腫脹和疼痛

[45]。柑橘黃酮片也是黃酮類的代表藥物，既往的研究證實了柑橘黃酮片在改善慢性靜脈疾病患者臨床表現(xiàn)方面的有效性，Allaert

[46]研究發(fā)現(xiàn)，柑橘黃酮相對其他靜脈活性藥物在減輕踝部水腫方面的療效更好。一項納入8項研究的Meta分析顯示，柑橘黃酮可以顯著改善慢性靜脈疾病患者的下肢水腫

[47]。3．地塞米松：糖皮質(zhì)激素可通過抑制前列腺素合成來減輕疼痛和炎癥

[48]。地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有作用時間長、強(qiáng)化抗炎、降低水鈉潴留等作用

[49]。多項研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期使用中小劑量的地塞米松可以有效緩解術(shù)后疼痛

[50,51,52,53,54,55,56]，降低術(shù)后白細(xì)胞介素-6等炎性指標(biāo)的水平

[52,55]，改善水腫

[55,57]，減少住院天數(shù)

[58]。此外，一項前瞻性隨機(jī)對照研究驗證了臨時性使用中小劑量地塞米松，可預(yù)防下肢創(chuàng)傷軟組織早期并發(fā)癥

[59]。對于使用地塞米松治療肢體軟組織腫脹時機(jī)選擇的研究顯示，對就診時間在傷后8h甚至24h以上的患者，藥物治療效果并不顯著低于受傷后早期治療的患者，因此在這一階段仍應(yīng)該積極采用藥物干預(yù)

[60]。4．外用藥：復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠主要的功效是抗炎與消腫，對改善骨折水腫與疼痛

[61,62,63]、輸液引起的靜脈炎

[64,65]方面，具有較好的效果。50%硫酸鎂為高滲溶液，其高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫，常規(guī)使用冰袋冷敷48h后改用50%硫酸鎂濕熱敷，可快速緩解骨折術(shù)后患者肢體腫脹和疼痛

[66]。（三）中醫(yī)治療推薦9：中醫(yī)治療肢體創(chuàng)傷腫脹，以活血化瘀、行氣止痛、利水消腫為主，可采用中藥外敷、內(nèi)服以及手法按摩等方法消腫。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：95.9%）中藥直接外敷、中藥膏劑貼敷、膏藥外敷、中藥溻漬療法、中藥熏蒸療法等能夠減少血管內(nèi)液向組織間隙外滲，可有效緩解疼痛，縮短傷后患處腫脹疼痛時間，降低肢體腫脹的概率，促進(jìn)局部組織的修復(fù)愈合

[67]?；钛雇瓷⑼夥缶哂谢钛铕?、消腫清熱止痛的功效，主治骨折筋傷所致的明顯瘀腫脹痛，或傷處紅腫熱痛者。取生大黃、梔子、土鱉蟲、醋乳香、醋沒藥、紅花、當(dāng)歸、川芎、制川烏、制草烏等加減，可碾磨粉碎，適當(dāng)加工后外敷于患處或置于適量酒精內(nèi)靜置一段時間后涂擦患處。使用時應(yīng)注意避開無覆蓋開放性傷口處，且皮膚過敏者慎用。臨床觀察顯示，活血止痛散

[68,69,70]治療骨折術(shù)后腫脹，使用方便，安全有效。另有消腫膏

[71]、消腫方加減

[72]、消腫鎮(zhèn)痛散

[73]等中藥外敷制劑，以及桃紅利水湯

[74]，促愈消腫湯

[75]等中藥湯劑，在消除腫脹、減輕骨折早期疼痛、促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高整體療效方面效果顯著。(四）物理治療1．壓力療法。推薦10：創(chuàng)傷發(fā)生1~3d后，若排除深靜脈血栓，則可根據(jù)腫脹程度推薦使用壓力療法，如彈力繃帶或彈力襪緩解水腫。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：1級，共識度：93.9%）加壓治療可以緩解肢體腫脹。一項單中心RCT將接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者隨機(jī)分為術(shù)后立即穿壓力襪（23~32mmHg）或不穿壓力襪2組，干預(yù)為期10d。所有患者均接受了預(yù)防性劑量的低分子量肝素治療。在第1天和第4天兩組患者大腿體積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P=0.021）；第10天時，兩組大腿中部的周長比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P=0.032）。在術(shù)后早期穿壓縮長襪可以顯著減少術(shù)后肢體腫脹，并改善關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù)過程，壓迫療法的最佳持續(xù)時間在3~10d

[76]。然而，在對TKA后實施加壓繃帶的Meta分析顯示，目前的證據(jù)無法支持原發(fā)性TKA術(shù)后需要加壓繃帶

[77]。另一項關(guān)于加壓治療對踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期影響的Meta分析結(jié)果顯示，加壓療法在減輕水腫方面具有顯著效果，并可能對緩解疼痛和改善踝關(guān)節(jié)活動性產(chǎn)生積極效果

[78]。另外，壓力療法通過加壓抵消增加的靜脈淋巴高壓，能夠改善皮膚及皮下組織微循環(huán)血流動力學(xué)，促進(jìn)靜脈淋巴回流，預(yù)防靜脈淋巴水腫進(jìn)一步發(fā)展。2．其他療法。推薦11：根據(jù)醫(yī)院可及性及患者經(jīng)濟(jì)等具體情況使用空氣波壓力治療儀、肌內(nèi)效貼、負(fù)壓治療、體外沖擊波、紅外線療法、動靜脈足泵等方法緩解水腫。（證據(jù)等級：B級，推薦強(qiáng)度：2級，共識度：98.0%）①空氣波壓力治療儀的作用原理為在肢體上進(jìn)行周期性空氣施壓，促進(jìn)肢體血液循環(huán)、體液循環(huán)，從而達(dá)到減輕肢體腫脹和預(yù)防DVT的目的。一項觀察性研究納入的80例TKA后肢體腫脹的患者被隨機(jī)分為兩組，治療7d后顯示應(yīng)用空氣波壓力治療儀能夠明顯改善TKA后肢體腫脹情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P<0.05）[79]。②肌內(nèi)效貼越來越多地被應(yīng)用于物理治療和康復(fù)。一項前瞻性隨機(jī)對照研究，納入了52例接受了前交叉韌帶重建術(shù)（anteriorcruciateligamentreconstruction，ACLR）患者，隨機(jī)分為接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案的對照組和接受相同康復(fù)方案和肌內(nèi)效貼應(yīng)用的試驗組，與對照組相比，試驗組患者在第2周的疼痛和水腫顯著減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；康復(fù)4周后，兩組患者疼痛程度相似，而試驗組患者的水腫減輕情況仍顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ACLR后肌內(nèi)效貼的應(yīng)用有助于緩解術(shù)后早期疼痛和水腫[13]。另一項隨機(jī)對照試驗顯示，使用肌內(nèi)效貼在TKA術(shù)后早期康復(fù)期（術(shù)后14~28d）可顯著消退水腫，同時顯著改善早期膝關(guān)節(jié)伸展功能（P<0.05）[80]。③負(fù)壓治療通常用于復(fù)雜開放性骨折傷口的處理，特別是在去除感染性物質(zhì)、軟組織重建之前暫時處理傷口、厚度過大的皮膚移植等方面[81]。負(fù)壓引流通過抽吸出滲出的體液，能夠改善局部微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長、緩解肢體腫脹疼痛等癥狀[82,83,84]，同時由于水腫液中有高濃度的炎癥細(xì)胞和炎性因子，去除水腫液有助于減少炎癥級聯(lián)反應(yīng)，緩解水腫。目前肢體創(chuàng)傷手術(shù)中，負(fù)壓治療已逐步從開放性傷口管理發(fā)展到閉合性傷口的管理[85]。④體外沖擊波治療(extracorporealshockwavetherapy,ESWT)是一種基于沖擊波能量作用的非手術(shù)治療手段，作用于人體可在不同密度的組織之間產(chǎn)生能量梯度差和扭轉(zhuǎn)張力，加速組織再生與修復(fù)，具有操作安全性高、患者依存性好等臨床優(yōu)勢[86]。近年來，ESWT已成為有效治療肌腱病、外上髁炎、鈣化性肌腱炎、長骨骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等肌肉、骨骼疾病的主要選擇之一[87]。系列研究證實了ESWT可以有效治療膝骨髓水腫綜合征[88,89]、足部骨髓水腫綜合征[90]、股骨骨髓水腫[91,92]，并有助于緩解患者疼痛和功能恢復(fù)。⑤紅外線療法。紅外線具有良好的穿透作用和熱效應(yīng)，可以擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥和代謝產(chǎn)物的迅速吸收，加強(qiáng)細(xì)胞活力，緩解組織腫脹，是臨床常用的緩解水腫、促進(jìn)骨折愈合的有效手段[93]。一項在活血化瘀、適當(dāng)肢體康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療及康復(fù)護(hù)理（對照組）基礎(chǔ)上輔以紅外線照射并結(jié)合等長收縮舒張鍛煉（觀察組）的RCT顯示，隨著治療時間的推移，損傷肢體的腫脹程度均有一定程度的緩解，特別在治療第14天和第28天時，觀察組患肢的腫脹程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實了紅外線燈照射可以明顯緩解骨折后患肢腫脹，在治療后第7天即開始發(fā)揮作用[94]。另一項研究