基于DRG的住院患者成本分類管理演講人04/高成本病組：聚焦“核心成本”優(yōu)化03/間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”02/直接成本：病組成本的“核心主體”01/###一、理論基礎(chǔ)：DRG與成本分類管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)06/低成本病組：聚焦“質(zhì)量不降”防浪費(fèi)05/中成本病組：聚焦“流程效率”提升07/###四、成效與反思：在實(shí)踐中探索成本與質(zhì)量的平衡目錄基于DRG的住院患者成本分類管理在多年的醫(yī)院管理實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到，隨著醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)已成為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長的核心抓手。然而，DRG付費(fèi)的“打包支付”特性，對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了前所未有的挑戰(zhàn)——如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過精細(xì)化的成本分類管理，實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)目標(biāo)？這不僅關(guān)乎醫(yī)院的運(yùn)營效益，更直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可持續(xù)供給。今天，我想結(jié)合本院的探索與實(shí)踐，與大家系統(tǒng)探討“基于DRG的住院患者成本分類管理”這一核心命題，從理論邏輯到實(shí)踐路徑，從分類方法到管理閉環(huán)，分享我的思考與經(jīng)驗(yàn)。01###一、理論基礎(chǔ)：DRG與成本分類管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)###一、理論基礎(chǔ)：DRG與成本分類管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)####（一）DRG付費(fèi)的核心內(nèi)涵與成本管理訴求DRG的本質(zhì)是通過“病例組合”實(shí)現(xiàn)“同病同治、同價(jià)同酬”，將臨床路徑相似、資源消耗相近的病例分為同一組，并制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)。這一機(jī)制倒逼醫(yī)院從“收入驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“成本驅(qū)動(dòng)”——若某病組實(shí)際成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院將承擔(dān)虧損風(fēng)險(xiǎn)；反之，則可獲得結(jié)余收益。因此，成本管理不再是財(cái)務(wù)部門的“孤軍奮戰(zhàn)”，而是涉及臨床、醫(yī)技、后勤等多部門的“系統(tǒng)工程”。我曾遇到過一個(gè)典型案例：我院骨科某病組在DRG付費(fèi)實(shí)施初期，連續(xù)三個(gè)月出現(xiàn)超支。通過成本拆解發(fā)現(xiàn)，問題并非醫(yī)療技術(shù)不足，而是術(shù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)、康復(fù)耗材選擇不當(dāng)所致。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：脫離DRG病組特性的成本管理，如同“盲人摸象”；唯有將成本分類嵌入DRG分組框架，才能精準(zhǔn)定位成本控制節(jié)點(diǎn)。###一、理論基礎(chǔ)：DRG與成本分類管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)####（二）成本分類管理：DRG付費(fèi)落地的“必修課”傳統(tǒng)成本管理多按“科室”“項(xiàng)目”歸集，難以反映不同病例的資源消耗差異。而基于DRG的成本分類管理，需以“病組”為最小核算單元，通過多維度的成本拆解，揭示“誰在消耗成本”“成本消耗在哪里”“為何消耗成本”。其核心價(jià)值在于：1.精準(zhǔn)核算病組成本：解決“打包支付”下“病組盈虧不透明”問題，為臨床科室提供清晰的成本畫像；2.優(yōu)化資源配置：識(shí)別高成本消耗環(huán)節(jié)（如不合理用藥、過度檢查），引導(dǎo)資源向高價(jià)值醫(yī)療行為傾斜；3.支撐臨床決策：通過成本-效果分析，為臨床路徑優(yōu)化、診療方案選擇提供數(shù)據(jù)依據(jù)###一、理論基礎(chǔ)：DRG與成本分類管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)。可以說，成本分類管理是連接DRG分組邏輯與醫(yī)院運(yùn)營實(shí)踐的“橋梁”，沒有精細(xì)化的成本分類，DRG付費(fèi)的“激勵(lì)相容”機(jī)制便無從談起。###二、多維分類：住院患者成本的“解構(gòu)”與“畫像”基于DRG的成本分類管理，絕非簡(jiǎn)單的“成本羅列”，而是需結(jié)合DRG病組特征，從“成本構(gòu)成”“成本動(dòng)因”“成本可控性”三個(gè)維度，構(gòu)建立體化的成本分類體系。####（一）按成本構(gòu)成分類：從“要素”到“病組”的成本歸集成本構(gòu)成分類是基礎(chǔ)，需將傳統(tǒng)成本要素（人力、藥品、耗材、設(shè)備、管理費(fèi)用等）與DRG病組深度綁定，實(shí)現(xiàn)“橫向到邊、縱向到底”的成本覆蓋。02直接成本：病組成本的“核心主體”直接成本：病組成本的“核心主體”直接成本是指可直接追溯至特定病組的資源消耗，其占比通常達(dá)病組總成本的70%-80%，是成本分類的重中之重。-藥品成本：按“治療性藥物”“輔助性藥物”“耗材性藥物”細(xì)分。例如，腫瘤病組的靶向藥物（治療性）占比可達(dá)40%，而普通外科病組的抗菌藥物（輔助性）占比需控制在15%以內(nèi)。我院通過建立“病組藥品使用目錄”，將藥品成本與臨床路徑綁定，實(shí)現(xiàn)了腫瘤病組藥品成本同比下降12%。-耗材成本：區(qū)分“高值耗材”（如心臟介入支架、人工關(guān)節(jié)）和“低值耗材”（如敷料、縫合線）。以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”DRG組為例，高值耗材成本占比達(dá)65%，通過“國產(chǎn)耗材替代”和“集中帶量采購”，該病組耗材成本下降20%。直接成本：病組成本的“核心主體”-人力成本：按“醫(yī)護(hù)比”“職稱結(jié)構(gòu)”“工時(shí)消耗”核算。例如，神經(jīng)外科病組因手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求高，人力成本占比達(dá)25%（全院平均為15%），我們通過“彈性排班”和“高級(jí)職稱醫(yī)師多學(xué)科協(xié)作”，將人力成本優(yōu)化至22%。-設(shè)備成本：包括“設(shè)備折舊”“檢查檢驗(yàn)耗材”等。影像科DRG組（如頭部CT）的設(shè)備折舊占比達(dá)30%，通過“設(shè)備共享”和“檢查效率提升”（如縮短單臺(tái)CT檢查時(shí)間），設(shè)備成本利用率提高18%。03間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”間接成本（如管理費(fèi)用、后勤保障費(fèi)用）無法直接追溯至病組，需采用“動(dòng)因分?jǐn)偡ā焙侠矸峙洹Ｎ以翰捎谩半A梯式分?jǐn)偰Ｐ汀保旱谝徊?，將行政后勤費(fèi)用按“科室收入占比”分?jǐn)傊僚R床醫(yī)技科室；第二步，將臨床科室的間接費(fèi)用按“病組權(quán)重”分?jǐn)傊辆唧w病組。例如，某內(nèi)科病組權(quán)重為1.2（全院平均1.0），則分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用為科室平均間接費(fèi)用的1.2倍，確保成本分?jǐn)偟墓叫浴?###（二）按成本動(dòng)因分類：從“結(jié)果”到“原因”的成本溯源成本動(dòng)因是導(dǎo)致成本發(fā)生的根本原因，按動(dòng)因分類可揭示“成本為何發(fā)生”，為成本控制提供靶向。間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”1.病情嚴(yán)重程度動(dòng)因：同一DRG組內(nèi)，患者的并發(fā)癥、合并癥不同，資源消耗差異顯著。例如，“肺炎”DRG組中，無并發(fā)癥患者次均成本約5000元，合并呼吸衰竭患者則達(dá)15000元。我們通過“并發(fā)癥附加權(quán)重”調(diào)整成本核算，避免“輕癥成本被重癥攤薄”的不合理現(xiàn)象。2.臨床路徑選擇動(dòng)因：不同診療方案導(dǎo)致成本差異。如“膽囊結(jié)石”可選擇腹腔鏡手術(shù)（成本8000元）或開腹手術(shù)（成本15000元），通過建立“臨床路徑成本數(shù)據(jù)庫”，引導(dǎo)科室優(yōu)先選擇“成本-效果最優(yōu)”方案，該病組次均成本下降15%。3.管理效率動(dòng)因：流程優(yōu)化可降低無效成本。例如，通過“術(shù)前檢查一站式服務(wù)”，將“股骨頸骨折”病組的術(shù)前等待時(shí)間從3天縮短至1天，床位周轉(zhuǎn)率提高20%，間接成本間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”下降8%。####（三）按成本可控性分類：從“責(zé)任”到“考核”的成本管控成本可控性是指責(zé)任主體對(duì)成本的影響力，按可控性分類可明確“誰為成本負(fù)責(zé)”，避免“成本管理人人有責(zé)，實(shí)則人人無責(zé)”。1.可控成本：臨床科室可直接調(diào)節(jié)的成本，如藥品、耗材選擇，手術(shù)方式等。我們將可控成本占比納入科室績(jī)效考核，占比不低于60%，例如，骨科病組的可控成本中，高值耗材占比達(dá)50%，通過“耗材使用合理性評(píng)價(jià)”，實(shí)現(xiàn)可控成本下降10%。2.半可控成本：需多部門協(xié)作管理的成本，如設(shè)備使用效率、人力配置。通過建立“臨床科室-設(shè)備科-醫(yī)務(wù)部”協(xié)同機(jī)制，將設(shè)備使用率從70%提升至85%，半可控成本下降5%。間接成本：病組成本的“分?jǐn)傠y題”3.不可控成本：政策性、固定性成本，如人員基本工資、房屋折舊。雖不可控，但可通過“規(guī)模效應(yīng)”攤薄單位成本，如擴(kuò)大門診服務(wù)量，降低住院部固定成本占比。###三、實(shí)踐路徑：基于DRG的成本分類管理“四步法”成本分類是基礎(chǔ)，管理才是目的。結(jié)合我院實(shí)踐，基于DRG的成本分類管理需通過“數(shù)據(jù)建設(shè)-標(biāo)準(zhǔn)制定-控制落地-評(píng)價(jià)優(yōu)化”四步法，形成閉環(huán)管理體系。####（一）第一步：夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)——構(gòu)建“業(yè)財(cái)融合”的成本數(shù)據(jù)中臺(tái)DRG成本分類的前提是“數(shù)據(jù)顆粒度足夠細(xì)”，需打破醫(yī)院信息孤島，實(shí)現(xiàn)HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、CIS（臨床信息系統(tǒng)）、成本核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互通。1.統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：制定《DRG成本數(shù)據(jù)采集規(guī)范》，明確疾病編碼（ICD-10）、手術(shù)編碼（ICD-9-CM-3）、耗材編碼、成本科目等對(duì)應(yīng)關(guān)系。例如，將“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”的手術(shù)編碼與“高值耗材-心血管支架”的成本科目自動(dòng)關(guān)聯(lián)，減少人工干預(yù)誤差。###三、實(shí)踐路徑：基于DRG的成本分類管理“四步法”2.搭建數(shù)據(jù)中臺(tái)：通過“數(shù)據(jù)清洗-數(shù)據(jù)映射-數(shù)據(jù)歸集”，將分散在各部門的數(shù)據(jù)整合為“DRG成本主題庫”。例如，某患者的住院數(shù)據(jù)需包含：診斷信息、手術(shù)信息、藥品耗材使用明細(xì)、醫(yī)護(hù)工時(shí)記錄、設(shè)備使用時(shí)長等，確保成本歸集“可追溯、可驗(yàn)證”。3.強(qiáng)化質(zhì)量控制：建立“三級(jí)審核機(jī)制”——科室質(zhì)控員核對(duì)原始數(shù)據(jù)，信息科校驗(yàn)數(shù)據(jù)邏輯，財(cái)務(wù)科審核成本歸集合理性。例如，通過“藥品劑量異常預(yù)警”，發(fā)現(xiàn)某科室抗菌藥物單次用量超路徑標(biāo)準(zhǔn)30%，及時(shí)干預(yù)避免成本虛高。####（二）第二步：制定分類標(biāo)準(zhǔn)——輸出“病組專屬”的成本控制閾值成本分類需落地到“標(biāo)準(zhǔn)”，才能為臨床科室提供清晰指引。我們以DRG病組為單位，制定“成本結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)”和“成本控制閾值”。1.成本結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：基于歷史數(shù)據(jù)和行業(yè)標(biāo)桿，明確各DRG組的成本構(gòu)成“合理區(qū)間”###三、實(shí)踐路徑：基于DRG的成本分類管理“四步法”。例如：-“急性心肌梗死”病組：藥品成本占比35%-45%（其中抗血小板藥物≤20%），耗材成本占比40%-50%（其中支架類耗材≤35%），人力成本占比15%-20%；-“剖宮產(chǎn)”病組：藥品成本占比10%-15%（抗菌藥物≤5%），耗材成本占比30%-40%（一次性耗材≤25%），人力成本占比20%-25%。對(duì)偏離區(qū)間超10%的病組，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。2.成本控制閾值：結(jié)合病組支付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定“成本紅線”和“結(jié)余目標(biāo)”。例如，某病###三、實(shí)踐路徑：基于DRG的成本分類管理“四步法”組支付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，則：-成本紅線≤11000元（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)50%）；-結(jié)余目標(biāo)≤9000元（結(jié)余部分的30%用于科室獎(jiǎng)勵(lì)）。通過“閾值管理”，將成本控制轉(zhuǎn)化為科室可感知的“利益導(dǎo)向”。####（三）第三步：實(shí)施分類控制——推行“臨床參與”的成本管控模式成本控制絕非“一刀切”，需結(jié)合DRG病組特點(diǎn)，實(shí)施“分類施策、精準(zhǔn)控費(fèi)”。04高成本病組：聚焦“核心成本”優(yōu)化高成本病組：聚焦“核心成本”優(yōu)化對(duì)心血管、腫瘤等高成本病組（次均成本≥15000元），重點(diǎn)控制高值耗材和藥品使用。例如，通過“心臟介入手術(shù)耗材集采”，將支架采購價(jià)從12000元降至6000元，單臺(tái)手術(shù)耗材成本下降50%；建立“腫瘤靶向藥物用藥評(píng)估制度”，通過基因檢測(cè)精準(zhǔn)用藥，避免無效治療導(dǎo)致的成本浪費(fèi)。05中成本病組：聚焦“流程效率”提升中成本病組：聚焦“流程效率”提升對(duì)外科、婦產(chǎn)科等中成本病組（次均成本8000-15000元），通過縮短住院日、降低耗材占比降本。例如，通過“日間手術(shù)”模式，“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”病組住院日從7天縮短至3天，床位周轉(zhuǎn)率提高133%，次均成本下降20%；推廣“可吸收縫線”等低成本耗材，耗材占比從35%降至25%。06低成本病組：聚焦“質(zhì)量不降”防浪費(fèi)低成本病組：聚焦“質(zhì)量不降”防浪費(fèi)對(duì)內(nèi)科、兒科等低成本病組（次均成本＜8000元），避免“過度控制”導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。例如，通過“處方前置審核系統(tǒng)”，攔截不合理用藥處方，藥品占比從25%降至20%；加強(qiáng)“臨床路徑變異管理”，對(duì)變異病例進(jìn)行根因分析，避免“路徑外診療”導(dǎo)致的成本失控。####（四）第四步：評(píng)價(jià)與優(yōu)化——建立“持續(xù)改進(jìn)”的管理閉環(huán)成本分類管理需通過“評(píng)價(jià)反饋”不斷迭代優(yōu)化，避免“一控了之”。1.多維度評(píng)價(jià)：-科室層面：考核“病組成本控制率”“可控成本下降率”“CMI值（病例組合指數(shù)）與成本匹配度”，將評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；低成本病組：聚焦“質(zhì)量不降”防浪費(fèi)-醫(yī)生層面：推行“DRG成本績(jī)效”，將單病例成本、臨床路徑執(zhí)行率納入醫(yī)生個(gè)人考核，例如，對(duì)成本控制達(dá)標(biāo)的醫(yī)生，給予單病例200-500元獎(jiǎng)勵(lì)；-醫(yī)院層面：分析“全院DRG成本結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)”，識(shí)別系統(tǒng)性成本問題（如某類耗材價(jià)格持續(xù)上漲），通過“議價(jià)采購”或“技術(shù)替代”解決。2.根因分析與改進(jìn)：對(duì)超支病組，組織“臨床-財(cái)務(wù)-醫(yī)?！倍嗖块T聯(lián)合分析，區(qū)分“合理超支”（如病情復(fù)雜、新技術(shù)應(yīng)用）和“不合理超支”（如管理漏洞、違規(guī)行為）。例如，某“腦出血”病組超支15%，通過分析發(fā)現(xiàn)原因?yàn)椤靶g(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長”，通過“重癥醫(yī)學(xué)科-神經(jīng)外科協(xié)同查房”，將監(jiān)護(hù)時(shí)間從5天縮短至3天，成本回歸合理區(qū)間。07###四、成效與反思：在實(shí)踐中探索成本與質(zhì)量的平衡###四、成效與反思：在實(shí)踐中探索成本與質(zhì)量的平衡####（一）實(shí)施成效：從“粗放管理”到“精益運(yùn)營”的轉(zhuǎn)型經(jīng)過三年探索，我院基于DRG的成本分類管理已初見成效：-成本控制有效：住院次均成本從2020年的9800元降至2023年的8200元，同比下降16.3%，DRG病組結(jié)余率從-5%提升至8%；-資源配置優(yōu)化：高值耗材占比從28%降至20%，藥品占比從32%降至25%，人力成本效率提升15%；-醫(yī)療質(zhì)量提升：CMI值從1.05提升至1.18，患者滿意度從92%升至96%，實(shí)現(xiàn)了“降成本不降質(zhì)量”的目標(biāo)。####（二）面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)思考盡管取得了一定成效，但實(shí)踐中仍面臨三大挑戰(zhàn)：###四、成效與反思：在實(shí)踐中探索成本與質(zhì)量的平衡No.31.數(shù)據(jù)質(zhì)量“最后一公里”問題：部分科室存在“編碼不準(zhǔn)確”“記錄不完整”現(xiàn)象，導(dǎo)致成本歸集偏差