醫(yī)學(xué)克羅恩病營(yíng)養(yǎng)支持案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常被克羅恩?。–rohn’sDisease,CD）患者的“營(yíng)養(yǎng)困局”所觸動(dòng)。這是一種病因未明的慢性肉芽腫性炎癥性腸病，好發(fā)于回腸末端與結(jié)直腸，典型表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重下降，且病程反復(fù)、遷延不愈。我曾見(jiàn)過(guò)28歲的年輕患者因長(zhǎng)期腹瀉、食欲減退，半年內(nèi)體重從65kg跌至48kg；也見(jiàn)過(guò)老年患者因低蛋白血癥導(dǎo)致切口愈合不良，不得不推遲手術(shù)。這些案例讓我深刻意識(shí)到：營(yíng)養(yǎng)支持絕非克羅恩病治療的“配角”，而是貫穿疾病全程的“基石”——它不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更能為藥物治療（如生物制劑）、手術(shù)干預(yù)創(chuàng)造條件，甚至直接影響疾病的活動(dòng)度與預(yù)后。今天，我將以去年經(jīng)管的一位典型克羅恩病患者為例，從臨床護(hù)理視角展開分享。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓同仁們更直觀地理解：如何通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估、精準(zhǔn)的護(hù)理診斷、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，幫助患者突破“營(yíng)養(yǎng)-炎癥”的惡性循環(huán)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，26歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，因“反復(fù)右下腹痛伴腹瀉2年，加重1月”于2023年3月15日入院?，F(xiàn)病史患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈隱痛，排便后稍緩解，伴腹瀉（3-4次/日，糊狀便，無(wú)膿血），未規(guī)律診治。近1月腹痛加重（4-5分/10分視覺(jué)模擬評(píng)分），腹瀉增至6-8次/日，偶見(jiàn)黏液便，食欲明顯減退，體重下降8kg（從58kg降至50kg）。外院腸鏡提示“回腸末端及升結(jié)腸節(jié)段性黏膜充血、潰瘍，呈‘鵝卵石樣’改變”，病理見(jiàn)非干酪樣肉芽腫，診斷為克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，活動(dòng)期，輕度）。既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無(wú)煙酒嗜好；因工作壓力大，近1年常熬夜，飲食不規(guī)律（常吃外賣，喜辛辣）。入院查體現(xiàn)病史T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；身高172cm，BMI16.9（＜18.5為營(yíng)養(yǎng)不良）；神志清，精神萎靡；皮膚彈性差，結(jié)膜蒼白；右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛；腸鳴音活躍（6次/分）。輔助檢查血常規(guī)：Hb92g/L（正常130-175g/L），WBC10.2×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L）；生化：ALB30g/L（正常40-55g/L），前白蛋白（PA）120mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）1.8g/L（正常2.0-3.6g/L）；現(xiàn)病史炎癥指標(biāo)：CRP35mg/L（正常＜10mg/L），ESR42mm/h（正常0-15mm/h）；糞便鈣衛(wèi)蛋白：850μg/g（正常＜50μg/g，提示腸道炎癥活動(dòng)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小張這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“營(yíng)養(yǎng)-炎癥-心理”多維度展開，既要抓住核心問(wèn)題（營(yíng)養(yǎng)不良），又要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)（如炎癥加重、并發(fā)癥）。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估客觀指標(biāo)：BMI16.9（中度營(yíng)養(yǎng)不良），近3月體重下降13.8%（＞10%提示重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；血清ALB、PA、TF均低于正常，其中PA半衰期僅2-3天，更能反映近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足；Hb降低提示缺鐵性貧血（長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致鐵吸收障礙）。主觀指標(biāo)：患者自述“沒(méi)胃口，吃一點(diǎn)就腹脹”，近1月飲食以白粥、面條為主，幾乎不吃肉蛋；排便后腹痛稍緩解，但因害怕腹瀉不敢多吃。癥狀與炎癥活動(dòng)評(píng)估腹痛：定位右下腹，與腸壁炎癥、腸腔狹窄有關(guān)；疼痛評(píng)分4-5分（中度），無(wú)放射痛，無(wú)夜間痛醒。腹瀉：6-8次/日，糊狀便，偶見(jiàn)黏液，無(wú)膿血（與小腸炎癥導(dǎo)致吸收障礙、腸動(dòng)力加快有關(guān)）。發(fā)熱：低熱（37.8℃），考慮與腸道炎癥活動(dòng)釋放細(xì)胞因子有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估小張反復(fù)說(shuō)“這病是不是治不好了？”“我還能回去工作嗎？”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。其女友陪同入院，但兩人均對(duì)克羅恩病認(rèn)知有限，擔(dān)心治療費(fèi)用（生物制劑自費(fèi)比例高）。治療依從性評(píng)估患者既往僅自行服用“黃連素”，未規(guī)律使用氨基水楊酸類或免疫抑制劑，對(duì)疾病的慢性復(fù)發(fā)性認(rèn)識(shí)不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腸道炎癥導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲減退、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI16.9，ALB30g/L，體重下降13.8%）。3疼痛：腹痛——與腸道炎癥、潰瘍及腸壁水腫有關(guān)（依據(jù)：右下腹痛，VAS評(píng)分4-5分）。4腹瀉——與腸道炎癥刺激腸黏膜、腸動(dòng)力增快有關(guān)（依據(jù)：腹瀉6-8次/日，糊狀便）。5焦慮——與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“治不好怎么辦”）。6潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫——與腸壁全層炎癥、潰瘍穿透有關(guān)（依據(jù)：腸鏡提示回腸末端潰瘍，CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，兼顧短期（1周內(nèi)）與長(zhǎng)期（4周），措施要具體、可操作、個(gè)體化。目標(biāo)1：4周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI≥18.5，ALB≥35g/L，體重增加2-3kg）措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先：因患者腸道有部分功能（無(wú)完全性梗阻），選擇短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞代）——短肽無(wú)需消化即可吸收，減輕腸道負(fù)擔(dān)。初始濃度50%（1kcal/ml），50ml/h泵入（夜間持續(xù)，白天分次口服），每日總量500ml；每2日評(píng)估耐受情況（無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉加重），逐步增加至全濃度（2kcal/ml）、1500-1800kcal/日。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食過(guò)渡指導(dǎo)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，鼓勵(lì)經(jīng)口攝入“少渣、高熱量、高蛋白”食物（如蒸蛋、魚肉泥、豆腐），避免粗纖維（芹菜、韭菜）、高糖（碳酸飲料）、高脂（油炸食品）及刺激性食物（辣椒、酒精）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充：若EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)量（＞7天），加用PN（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、鎂，腹瀉易導(dǎo)致丟失）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄飲食/EN/PN攝入量，每周測(cè)體重2次，每2周復(fù)查ALB、PA、Hb。目標(biāo)2：1周內(nèi)腹痛VAS評(píng)分≤3分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛評(píng)估：每日4次動(dòng)態(tài)評(píng)估（包括部位、性質(zhì)、與飲食/排便的關(guān)系），避免盲目使用止痛藥（可能掩蓋病情）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)屈膝臥位（減輕腸道牽拉），腹部熱敷（40℃熱水袋，每次15分鐘），聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力。藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，短期使用抗膽堿能藥物（如匹維溴銨）緩解痙攣性疼痛；若炎癥活動(dòng)為主，配合使用氨基水楊酸制劑（美沙拉嗪）控制黏膜炎癥。目標(biāo)3：3日內(nèi)腹瀉次數(shù)減少至3-4次/日，大便性狀變稠措施：腹瀉觀察：記錄每日次數(shù)、量（用便盆計(jì)量）、性狀（糊狀/水樣/黏液），留取糞便送檢（常規(guī)+培養(yǎng)，排除感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施肛周護(hù)理：每次排便后用溫水清洗，軟毛巾輕拍干燥，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚（已見(jiàn)輕度發(fā)紅，無(wú)破損）。補(bǔ)液防脫水：口服補(bǔ)液鹽（ORS）3-4次/日（每次500ml），監(jiān)測(cè)尿量（＞1500ml/日）、尿比重（正常1.010-1.025），若尿少、皮膚彈性差，及時(shí)靜脈補(bǔ)液。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+通俗講解”向患者及女友介紹克羅恩?。ú∫颉⒅委熓侄?、可控制的病程），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可長(zhǎng)期緩解”。護(hù)理目標(biāo)與措施情緒支持：每天留10分鐘傾聽(tīng)患者傾訴（如“工作耽誤了，同事會(huì)不會(huì)取代我？”），肯定其感受（“擔(dān)心是正常的，我們一起想辦法”）。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病醫(yī)保報(bào)銷；鼓勵(lì)女友參與護(hù)理（如記錄飲食日記），增強(qiáng)患者安全感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理克羅恩病活動(dòng)期易發(fā)生腸穿孔、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥，需“眼勤、手勤、腦勤”。腸梗阻觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”（腹痛加劇、嘔吐胃內(nèi)容物、腹脹明顯、停止排氣排便），需警惕。護(hù)理措施：立即禁食水，胃腸減壓（保持胃管通暢，記錄引流量及性狀），通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)腹部體征（有無(wú)壓痛、反跳痛），復(fù)查立位腹平片。腸瘺（內(nèi)瘺/外瘺）觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞38.5℃）、腹痛波及全腹，或體表出現(xiàn)異常瘺口（流出腸液），需懷疑。護(hù)理措施：保持瘺口周圍皮膚清潔（用造口粉+防漏膏保護(hù)），記錄瘺液量（＞500ml/日提示高流量瘺，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）；配合醫(yī)生行CT瘺管成像明確位置。腹腔膿腫觀察要點(diǎn)：患者若高熱不退、腹痛固定于某一區(qū)域（如右下腹），伴局部壓痛、肌緊張，需考慮。護(hù)理措施：協(xié)助完善腹部超聲/CT檢查；膿腫形成后配合穿刺引流，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（EN/PN需增加熱量至30-35kcal/kgd）。07健康教育健康教育出院前，我與小張及女友進(jìn)行了3次面對(duì)面教育，內(nèi)容聚焦“自我管理”，避免“出院即復(fù)發(fā)”。疾病認(rèn)知強(qiáng)調(diào)克羅恩病是“可控制但需長(zhǎng)期管理”的慢性病，避免“治好了就停藥”的誤區(qū)。解釋“活動(dòng)期-緩解期”的病程特點(diǎn)，學(xué)會(huì)通過(guò)癥狀（腹痛、腹瀉、體重）判斷病情變化。飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)?。?3禁忌食物：粗纖維（芹菜、玉米）、產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）、高脂（肥肉、奶油）、辛辣（辣椒、芥末）、酒精。02推薦食物：蒸蛋、嫩豆腐、魚肉、煮軟的米飯/面條、去皮蘋果泥（含果膠，可收斂）。01原則：緩解期可逐步過(guò)渡至“低渣軟食”，活動(dòng)期以EN/半流質(zhì)為主。04技巧：少量多餐（6-8餐/日），細(xì)嚼慢咽；記錄“飲食日記”，找出個(gè)人不耐受食物（如小張吃牛奶后腹瀉加重，需避免）。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥”的重要性：美沙拉嗪需餐后服用（減少胃腸刺激），生物制劑（如英夫利昔單抗）需按時(shí)返院輸注（漏用可能導(dǎo)致炎癥反跳）。告知常見(jiàn)副作用（如美沙拉嗪的頭痛、皮疹；激素的滿月臉、血糖升高），出現(xiàn)異常及時(shí)就診。癥狀監(jiān)測(cè)與復(fù)診每日記錄：排便次數(shù)、腹痛評(píng)分、體重（晨起空腹）。若出現(xiàn)“報(bào)警癥狀”（高熱＞39℃、血便、劇烈腹痛不緩解、1周內(nèi)體重下降＞2kg），立即就診。定期復(fù)查：每3月查血常規(guī)、生化、CRP；每6-12月復(fù)查腸鏡（評(píng)估黏膜愈合情況）。生活方式調(diào)整規(guī)律作息：避免熬夜（保證7-8小時(shí)睡眠），工作1小時(shí)起身活動(dòng)10分鐘（減輕腸道壓力）。心理調(diào)節(jié)：學(xué)習(xí)正念冥想（推薦APP“潮汐”），加入“克羅恩病患者互助群”（獲取情感支持，但需甄別非專業(yè)信息）。08總結(jié)總結(jié)回顧小張的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)支持絕非“簡(jiǎn)單的吃飯問(wèn)題”，而是一場(chǎng)“多維度戰(zhàn)役”——它需要護(hù)士像“營(yíng)養(yǎng)師+疼痛管理師+心理治療師”的綜合體，既要精準(zhǔn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整EN/PN方案；既要緩解癥狀，又要預(yù)防并發(fā)癥；既要關(guān)注生理指標(biāo)，更要看見(jiàn)患者內(nèi)心的恐懼與期待。小張出