下肢深靜脈血栓形成診斷及治療策略一.下肢深靜脈血栓形成的概述及診斷策略二.下肢深靜脈血栓形成治療方案及選擇原則三

.下肢深靜脈血栓形成風險評估及預防四

.

跨學科合作目

錄一

、下肢深靜脈血栓概述及診斷策略2024年發(fā)表的一篇SCI

文章對31家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)71.9%的住院患者有罹患VTE的風險，在外科住院患者，更高達到80.5%。Deep

venous

thrombosis(DVT)diagnostics:gleaning

insights

from

point-of-careultrasound(PoCUS)techniquesin

emergencies:asystematic

review

and

meta-analysisHanyAZaki!,BilalAlbaroucil"③,EmanEShaban2,MohamedElgassim',Nood

Dhaf

Amarri,Kaleem

Basharat'andAhmedShaban3IntroductionDeepvenousthrombosis(DVT)isanobstructive

diseasethathindersthemechanismof

venousreflux.Itisoneof

thecommonvenous

thromboembolic(VTE)disorders,withan

incidence

rate

of

1.6

per

1000

yearly

[1].The10080,55028519.50-Tetal

Medicalpatents

Supical

patentY6NoQrgrdAtceVenousThromboembolismRiskandAdherence

to

PharmacologicalThromboprophylaxis

in

Hospitalized

Patientsin

Uruguay:First

NationwideStudyValentina

Merolz,MD',Ana

Carina

Pzaros,MD,MSe'⑥,MaynésLopez,MD2,FrancoPevereli,MD3,GustaroBruno,MD,MSc,Mariana

Gonzalez,MD3,Federico

Rocz,MD?,Leticia

Dentone,MD',GerardoPerez,MD2,LuciaDaSilveirz,MD,LliánDiaz,MD1,Josefina

Tafuri,MD",Rosario

Cuadro,MD",Martin

Zaquiere,MD"GuilerminaBartaburu,MD1?,FrancoPacello,MD“,CarinaCelio,MD3,MariaJoséLpez,MD",MarceloViana,MD",LauraFaga,MD1,ValeriaBlanco,MD,PauaChalart,MD2?,DanielLeal,MD",XlefRodriguez,MD”,LauraTeti,MD",CarolinaGoni,MD,Eduardo

lnfiante,MD3,Alejandra

Pricoli,MD?,Victoria

Altieri,MD,

CecilaGuillermo,MD',and

Rosanio

Martinez,MD'下肢深靜脈血栓概述dsi

h1a

s

n

.

a1l30

0

7故T

The

Ultrasound

Jounal9724006/um8b1d0sogThe/lpsetarisZREVIEW

Open

AccessPatients

at

risk

of

VTE(%)Hrolpoianp0QI

單ID720M2%2M438

jsngpnhskSSageOeydfvor

WineA

絕2812575下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈和肌肉靜脈組成。正常下肢靜脈瓣膜：雙瓣，單向開放下肢靜脈解剖什么是深靜脈血栓(DVT)?指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常的凝結(jié)。部分或完全阻塞靜脈靜脈回流。以腿部和骨盆部靜脈多見。深靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成正常的血流血栓形成血檢脫落小腿靜脈系統(tǒng)深靜脈血栓形成(DeepVenous

Thrombosis,DVT)是指

血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)。

但在臨床上只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。DVT

概念DVT

的原發(fā)危險因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白C缺乏蛋白D缺乏VIII因子缺乏DVT的繼發(fā)危險因素>

損傷/骨折>

腦

卒

中中心靜脈插管>腎病綜合征>手術(shù)惡性腫瘤長途旅行>口服避孕藥深靜脈血栓形成的因素Rudolf

Virchow教授(德國)于19世紀中期提出DVT

形成的三個因素高

凝

狀

態(tài)既往VTE雌激素替代治療血栓形成、妊娠、癌癥血液瘀滯燒傷、癌癥、肥胖、心衰、心梗、卒中主要外科手術(shù)骨折(髖或大腿)血管壁損傷創(chuàng)傷主要外科手術(shù)骨折(髖或大腿)根據(jù)發(fā)病時間，

D

VT分為急性期、亞急性期和慢性期?？诩毙云冢喊l(fā)病14天以內(nèi)?？趤喖毙云冢喊l(fā)病15～30天?？诼云冢喊l(fā)病30天以后。早期DVT包括急性期和亞急性期8DVT

分期根據(jù)發(fā)病部位，下肢深靜脈血栓分為中央型、周圍型及混合型三個類型口

中央型：位于骼靜脈或股靜脈內(nèi)?？谥車停何?/p>

于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)

?？诨旌闲停和瑫r累及小腿和大腿的深靜脈叢。中央型

周圍型

混合型DVT

分

型下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張皮膚改變：紅斑、蒼白、青紫、色素沉著、潰瘍

等。DVT

臨床表現(xiàn)股白腫股青腫DVT

臨床表現(xiàn)肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE):

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂

移、堵塞肺動脈主干或分支，引起低氧血癥和心肺衰竭的病理過程。肺栓塞是因心血管疾病死亡的第三大常見原因，僅

次于心肌梗死和中風。Pulmonary

Embolism后

果BloodVeinsDamaged

lung

tissueHeartPuimonary

arteriesclotEmbolusLungs后

果慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(Postthrombotic

Syndrome,PTS),嚴重影響患者的生活質(zhì)量。D-

二聚體是

纖

維蛋白復合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物?！?/p>

敏感性較高√

特異性差實驗室檢查影像學表現(xiàn)彩色多普勒：

敏感性、準確性均較高，臨床應用廣泛，是診斷DVT的

首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。圖三可見大隱靜脈匯入股靜脈處血栓形成。GSV:

大隱靜脈，CFV:股總靜脈圖一CFV:股總靜脈，DFV:股深靜脈，SFV:股淺靜脈圖四可見股總靜脈內(nèi)有漂浮血栓圖二下肢深靜脈血栓形成Recommendation

5

UnchangedWhen

an

intervention

is

contemplated

in

patients

withsuspectedsupra-inguinalvenous

obstruction,croSSsectionalimagingbymagneticresonance

venography

lorcomputed

tomography

is

recommended

in

addition

toduplex

ultrasound

assessment.Class

Level

References

ToEICoelho

et

al(2019)5?6歐洲血管外科學會(ESVS)2022臨床實踐指南推薦除了彩色多普勒超聲外，CTV或MRV

也是診斷靜脈血栓的重要手段。影像學表現(xiàn)CT靜脈成像：可用于靜脈血栓的診斷。腔靜脈血栓橫斷位影像學表現(xiàn)核磁靜脈成像：能顯示下腔、骼、股、腘靜脈、腸

系膜上靜脈血栓，但不能

很好地顯示小腿靜脈血栓。但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查。靜脈造影靜脈造影：

準確率高，可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、側(cè)支循環(huán)情況，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。實驗室檢查·

D-二聚體評估臨床表現(xiàn)●病史：近期有手術(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤·

臨床癥狀：

突然出現(xiàn)的下肢腫脹、

疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)影像學表現(xiàn)·

靜

脈

超

聲·

靜

脈

造

影·CTV·MRV診斷策略DVT的診斷策略主要集中在以下個三個方面：二、治療方案及選擇原則治療方案及選擇原則1.一

般處理：臥床休息，禁止走動，切忌按摩擠壓腫脹的下肢，減少血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機會。臥床時間一般在2周左右。

患肢抬高，有利于血液回流，促使腫脹消退。>2周后可下床適當活動，穿彈力襪或使用彈力繃帶，可加

快組織消腫，減輕癥狀。治療方案及選擇原則2.

抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。肝素類：普通肝素、低分子肝素維生素K拮抗劑：華法林直接凝血酶抑制劑：達比加群、阿加曲班直接Xa抑制劑：利伐沙班抗凝藥物新型抗凝藥治療方案及選擇原則口抗凝治療時間的確定，根據(jù)DVT

發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況√

手術(shù)/一過性非手術(shù)因素所引起，推薦抗凝治療3個月足夠；√

無誘因的DVT

患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，時間可用藥至6-12月；√

復發(fā)的DVT

患者，如伴有低、中度出血風險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月；√

患有腫瘤的首次發(fā)生DVT

患者，低分子肝素治療3-6月后，長期口服維生素K

拮抗劑。中華普通外科雜志2047年9月第2登第9期ChènJGc

Srz.Syter

2017.VaL32,Na9

·807·.指南與共識.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議首選新型口服抗凝藥物

(如利伐沙班),或使用低分子肝素+維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定3d后，停低分子肝素。推

薦

二：早期DVT腫

瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。推薦三：高度懷疑DVT

者，排除禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。治療方案及選擇原則3.溶

栓

：適應證：①急性近端DVT(髂、股、腘靜脈)②全身狀況好③預期生命>1年和低出血并發(fā)癥危險禁忌證：①溶栓藥物過敏；②近期(2～4周內(nèi))有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷。表

1

3

溶栓藥物使用方法1,00藥物

方案鏈激酶(1)負荷量25萬U,靜脈注射30min,

繼以10萬U/h

持

續(xù)靜脈滴注12~24

h;(2)

快速給藥：150萬U持續(xù)

靜脈滴注2h尿激酶(1)負荷量4400

U/kg,靜脈注射10min,繼以2200U

·

kg?1·h?1持續(xù)靜脈滴注12h;(2)

快速給藥：2萬

U/kg

持續(xù)靜脈滴注2ht-PA50

mg持續(xù)靜脈滴注2h注：nt-PA:重組組織型纖溶酶原激活劑治療方案及選擇原則溶栓方法：包

括導管接觸性溶栓(CDT)

和系統(tǒng)溶栓。CDT

將溶栓導管置入靜脈內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓，因治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。溶栓治療中主要的監(jiān)測指標包括：口血漿纖維蛋白原含量口血小板計數(shù)□D-

二聚體：能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效與系統(tǒng)溶栓比較，

CDT

優(yōu)勢明顯：√

血栓的溶解率

個

個√

PTS的發(fā)生率治療方案及選擇原則治療方案及選擇原則4.經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(Percutaneousmechanicalthrombusremoval,PMT)治療方案及選擇原則5.手術(shù)取栓：是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管取栓。中

華

拖

追

科

雜

率

2

0

1

望

且

監(jiān)

數(shù)

箱

9

別

12.

Y

.s.·

指南與共識，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學絲推

薦

四：對于急性期中央型或混合型DVT,全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者，可首選CDT

。如條件允許，可行PMT與CDT

聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應立即行手術(shù)取栓或PMT

、CDT

等治療。推

薦

五：成功行CDT

或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%伴有靜脈跛行等癥狀，建議首選球囊擴張、支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。Recommendation

61NewForpatientswithiliacveinoutflow

obstruction,withoutsevere

symptoms,neitherendovascularnor

surgicalinterventions

are

recommended.Class

Level

ReferencesRecommendation

60

ChangedForpatientswithiliacveinoutflow

obstruction

sufferingfrom

a

recalcitrant

venous

ulcer,severe

post-thromboticsyndrome,ordisablingvenous

claudication,surgical

orhybrid

deep

venous

reconstruction

may

be

considered

when

endovascular

options

alone

are

not

appropriate.ClassLevel

References

ToEIIbCDumantepe

et

al.治療方案及選擇原則治療方案及選擇原則6.下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE

的發(fā)生，建議首選可回收或臨時濾器，待發(fā)生PE的風險解除后取出濾器。

對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器。7.其他治療：靜脈活性藥：黃酮類(地奧司明)、七葉皂苷類(馬粟種子提取物)等。物理治療：

間歇氣壓治療和穿彈力襪可促進靜脈回流，減輕水腫，是預防深靜脈血栓形成和復發(fā)的重要措施。Recommendation

12

NewFor

patients

with

post-thrombotic

syndrome,below

kneeelastic

compression

stockings,exerting

a

pressure

of

20-40

mmHg

at

the

ankle,should

be

considered

to

reduce

severity.Class

Level

References

ToEIIaBAzirar

et

al.

(2019)?6Recommendation

13

NewFor

patients

with

post-thrombotic

syndrome,adjuvantintermittent

pneumatic

compression

may

be

considered

to

reduce

its

severity.Class

Level

References

ToEⅡbBAziraret

al.

(2019)96治療方案及選擇原則三、DVT

風險評估及預防措施手術(shù)患者DVT風險評估表——Caprini評分表1分2分3分5分年齡41～60歲年齡61～74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個月)小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)體質(zhì)指數(shù)>25

kg/m2大型開放手術(shù)(>45min)VTE家族史髖、骨盆或下肢骨折下肢腫脹腹腔鏡手術(shù)(>45min)凝血因子VLeiden突變急性脊髓損傷(<1個月)靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥床(>72h)狼瘡抗凝物陽性有不明原因或者習慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽性口服避孕藥或激素替代療法中央靜脈通路血清同型半胱氨酸升高膿毒癥(<1個月)肝素誘導的血小板減少癥嚴重肺病，包括肺炎(<1個月)其他先天性或獲得性血栓形成傾

向肺功能異常急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個月)炎性腸病史臥床患者DVT風險評估及預防措施注：低危=1～2分；中危：3～4分；高危≥5分13.90%53.40%32.70%■高危組(Caprini評分≥5)■中危組(Caprini評分3-4)■低危組(Caprini評分1-2)·

指南

與

共

識·中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南(2015版)中國臨床腫瘤學會(CS00)腫瘤與血栓專家共識委員會中華醫(yī)學會外科學分會h具良性疾病患者術(shù)后臨床指南·高?；颊咝g(shù)后延長婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識口雖然所有外科手術(shù)患者均伴DVT

風險，但骨科、腫瘤、婦科手術(shù)等本身DVT

風險更高，我國針對這部分高危手術(shù)類型單獨制定了指南，提高相應患者DVT

預防的重視程度。DVT風險評估及預防措施必須常規(guī)預防高?；颊咝g(shù)后延長預防藥物預防VTE惡心腫瘤手術(shù)患者延長藥物預防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南中、高危患者藥物預防必須常規(guī)預防中華外科雜志，2016,54(05):321-327.中華醫(yī)學會骨科學分會預防基礎(chǔ)疾病相關(guān)手術(shù)相關(guān)活動性出血腹部手術(shù)：術(shù)前貧血/復雜手術(shù)(聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過1個吻

合術(shù))3個月內(nèi)有出血事件胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥、胰漏、手術(shù)部位出血嚴重腎功能或肝功能衰竭肝切除術(shù)：原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白和血小板計數(shù)低血小板計數(shù)<50×10?個/心臟手術(shù)：體外循環(huán)時間較長未控制的高血壓胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h～術(shù)后12h開顱手術(shù)、脊柱手術(shù)、脊柱外傷、游離皮瓣重建手術(shù)同時使用