家庭病床協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要甲方提供家庭病床服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供家庭病床服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容1.甲方根據(jù)乙方的病情及需求，安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員定期到乙方家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括但不限于測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、注射、換藥、康復(fù)指導(dǎo)、健康宣教等。2.根據(jù)乙方病情，必要時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖檢測(cè)等，并及時(shí)記錄檢查結(jié)果。3.根據(jù)乙方病情及醫(yī)囑，提供相應(yīng)的藥物治療，確保藥物的正確使用及安全管理。（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)選派具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。2.甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間和頻次為乙方提供服務(wù)，如遇特殊情況需要調(diào)整服務(wù)時(shí)間或頻次，應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明原因。3.甲方應(yīng)建立完善的服務(wù)記錄檔案，詳細(xì)記錄每次服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名等信息，確保服務(wù)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自年月日起至年月日止。服務(wù)期滿(mǎn)前，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)個(gè)月。如需終止服務(wù)，雙方應(yīng)提前天書(shū)面通知對(duì)方。三、費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.乙方應(yīng)向甲方支付家庭病床服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)元整）。該費(fèi)用包含醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療檢查費(fèi)、藥物費(fèi)等，但不包括乙方自行要求增加的超出本協(xié)議約定范圍的服務(wù)費(fèi)用。2.具體費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)費(fèi)：每次元，共計(jì)次，合計(jì)元。醫(yī)療檢查費(fèi)：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)元。藥物費(fèi)：根據(jù)乙方實(shí)際使用的藥物品種及數(shù)量，按照醫(yī)院藥品價(jià)格計(jì)算，預(yù)計(jì)元。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫(xiě)元整）。2.服務(wù)期限屆滿(mǎn)后，雙方進(jìn)行結(jié)算，乙方應(yīng)在結(jié)算后天內(nèi)支付剩余服務(wù)費(fèi)用。3.甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方病情及實(shí)際情況，合理調(diào)整服務(wù)方案，但應(yīng)提前通知乙方并取得乙方同意。有權(quán)對(duì)乙方的病情及治療情況進(jìn)行記錄和跟蹤，以便評(píng)估服務(wù)效果。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和要求，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的家庭病床服務(wù)。對(duì)乙方的病情及隱私予以保密，不得泄露乙方的個(gè)人信息及病情資料。定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)護(hù)人員具備良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)態(tài)度。在服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)變化或存在其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情及治療情況，有權(quán)查閱甲方為其建立的服務(wù)記錄檔案。對(duì)甲方提供的服務(wù)不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)要求甲方改進(jìn)或更換醫(yī)護(hù)人員。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付服務(wù)費(fèi)用。為甲方提供必要的服務(wù)條件，如提供安靜、整潔、安全的服務(wù)場(chǎng)所，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行服務(wù)操作等。如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等信息，配合甲方醫(yī)護(hù)人員的工作，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)。在服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員存在違規(guī)行為或服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向甲方提出異議。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間、頻次為乙方提供服務(wù)，每逾期一次，應(yīng)按照當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的預(yù)付款，同時(shí)甲方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的%向乙方支付違約金。2.若甲方醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過(guò)程中因故意或重大過(guò)失給乙方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及病情資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)向甲方告知病情、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致甲方醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，給乙方造成損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自要求甲方增加超出約定范圍的服務(wù)項(xiàng)目，乙方應(yīng)按照甲方實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效