孢子絲菌病淋巴管炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李芳，女性，45歲，農(nóng)民，主因“右手背皮損伴疼痛2周，右前臂結(jié)節(jié)1周”于202X年X月X日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。個人史：長期從事園藝工作（種植蔬菜、花卉），日常需接觸土壤、植物秸稈，入院前1個月曾因修剪花枝導(dǎo)致右手背皮膚劃傷（約0.5cm淺表傷口），當(dāng)時自行用清水沖洗后未特殊處理。家族史：無傳染病及遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者入院前2周（202X年X月X日）發(fā)現(xiàn)右手背劃傷處出現(xiàn)紅色丘疹，直徑約0.3cm，伴輕微瘙癢，無疼痛，未重視；1周后丘疹逐漸增大并破潰，形成直徑約1.0cm潰瘍，有淡黃色黏稠分泌物，同時出現(xiàn)右前臂內(nèi)側(cè)沿尺側(cè)淋巴管走行的結(jié)節(jié)（共3個，直徑0.5-0.8cm），結(jié)節(jié)質(zhì)地稍硬，按壓時疼痛明顯（自述“像按壓淤青的疼”），活動右前臂時疼痛加重。期間自行涂抹“紅霉素軟膏”3天，創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)數(shù)量增多，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)示“白細(xì)胞7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%”，給予“頭孢呋辛酯片”口服抗感染治療5天，癥狀仍無改善，潰瘍擴(kuò)大至2.0cm×3.0cm，分泌物增多，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“右上肢皮膚感染伴淋巴管炎”收入皮膚科病房。（三）身體評估一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高158cm，體重56kg。意識清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹（除右上肢外），淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？圃u估（右上肢）：右手背：可見一2.0cm×3.0cm潰瘍，創(chuàng)面基底呈暗紅色，覆蓋淡黃色黏稠分泌物（量約2ml/日），潰瘍邊緣紅腫（紅腫范圍約0.5cm），觸之溫度稍高，無明顯波動感；創(chuàng)面周圍皮膚可見散在細(xì)小脫屑，無水皰、滲血。右前臂：內(nèi)側(cè)沿尺側(cè)淋巴管走行可觸及3個結(jié)節(jié)，分別位于腕橫紋上5cm、10cm、15cm處，直徑依次為0.5cm、0.8cm、0.6cm，質(zhì)地中等，活動度可，按壓時患者NRS疼痛評分為3分，結(jié)節(jié)表面皮膚呈淡紅色，無破潰；右前臂無明顯腫脹，周徑（肘橫紋下10cm處）為23cm，與左側(cè)前臂周徑（22.5cm）基本一致。其他系統(tǒng)評估：頭顱五官無異常，頸軟無抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（正常參考值20%-40%），紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示無明顯細(xì)菌感染征象。肝功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）35U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），指標(biāo)均在正常范圍。腎功能（入院當(dāng)日）：血肌酐65μmol/L（正常參考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常參考值155-357μmol/L），無異常。真菌檢查（入院第2天）：①皮損分泌物涂片（革蘭染色）：可見圓形、橢圓形孢子（直徑3-5μm），少量分枝菌絲；PAS染色示孢子呈紅色，菌絲清晰；②真菌培養(yǎng)（沙堡弱培養(yǎng)基，25℃恒溫培養(yǎng)）：培養(yǎng)第3天出現(xiàn)淡黃色黏液狀菌落，第7天菌落變?yōu)榘咨q毛狀，直徑約1.5cm；鏡下（乳酸酚棉藍(lán)染色）可見典型圓柱形分生孢子，呈鏈狀排列于直立菌絲頂端，符合孢子絲菌（Sporothrixschenckii）特征，明確診斷為孢子絲菌病。影像學(xué)檢查：右上肢超聲（入院第2天）：右前臂尺側(cè)皮下淋巴管走行清晰，管腔直徑約0.3cm（正常成人上肢皮下淋巴管直徑<0.1cm），管壁輕度增厚（約0.05cm），管腔內(nèi)未見血栓回聲；周圍軟組織回聲增強(qiáng)，提示輕度水腫；右側(cè)肱動脈、尺動脈、橈動脈血流信號正常，未見狹窄或閉塞，診斷為右前臂尺側(cè)淋巴管炎。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與孢子絲菌感染導(dǎo)致右手背皮膚潰瘍、組織壞死有關(guān)。依據(jù)：右手背存在2.0cm×3.0cm潰瘍，伴淡黃色黏稠分泌物，潰瘍邊緣紅腫。（二）急性疼痛與右手背潰瘍炎癥刺激、右前臂淋巴管炎導(dǎo)致結(jié)節(jié)壓痛有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右前臂結(jié)節(jié)按壓痛，NRS疼痛評分為3分，活動右前臂時疼痛加重。（三）知識缺乏與患者對孢子絲菌病的病因、治療方案、用藥注意事項及創(chuàng)面護(hù)理要點不了解有關(guān)。依據(jù)：患者入院時不清楚疾病病因（認(rèn)為是“無名腫毒”），曾自行使用抗生素（頭孢呋辛酯）及外用抗生素軟膏（紅霉素），對伊曲康唑療程及副作用無認(rèn)知，存在自行停藥想法。（四）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與右手背潰瘍創(chuàng)面暴露、患者日常護(hù)理不當(dāng)（如用清水清洗創(chuàng)面）、淋巴管炎未控制有關(guān)。依據(jù)：創(chuàng)面有分泌物，患者既往曾用非無菌方式處理創(chuàng)面，右前臂淋巴管炎已出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)。（五）焦慮與疾病遷延不愈（自行治療2周無好轉(zhuǎn)）、擔(dān)心疾病傳染及影響園藝工作有關(guān)。依據(jù)：患者入院時情緒低落，自述“擔(dān)心治不好，影響干活”，SAS量表評分55分（輕度焦慮）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）皮膚完整性受損：右手背潰瘍分泌物減少50%，潰瘍邊緣紅腫減輕，無新的皮膚破損出現(xiàn)。急性疼痛：患者NRS疼痛評分降至2分以下，活動右前臂時疼痛無明顯加重。知識缺乏：患者能正確復(fù)述孢子絲菌病的病因、治療藥物（伊曲康唑）的服用方法及創(chuàng)面護(hù)理禁忌（如不用清水清洗）。感染擴(kuò)散風(fēng)險：創(chuàng)面無繼發(fā)感染征象（如分泌物異味、紅腫范圍擴(kuò)大），右前臂無新的淋巴管結(jié)節(jié)出現(xiàn)。焦慮：患者SAS量表評分降至45分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（二）長期目標(biāo)（出院時）皮膚完整性受損：右手背潰瘍面積縮小50%（至1.0cm×1.5cm以內(nèi)），創(chuàng)面干燥無分泌物，潰瘍邊緣可見新鮮肉芽組織生長；右前臂淋巴管結(jié)節(jié)直徑縮小至0.3cm以下，壓痛消失。急性疼痛：患者NRS疼痛評分降至0分，右前臂活動正常，無疼痛不適。知識缺乏：患者能完整敘述伊曲康唑的療程（3-6個月）、復(fù)查時間及項目，掌握創(chuàng)面自行換藥的方法。感染擴(kuò)散風(fēng)險：創(chuàng)面真菌涂片檢查陰性，右上肢無感染擴(kuò)散跡象。焦慮：患者SAS量表評分降至40分以下，情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后及恢復(fù)工作有信心。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察皮膚及淋巴管評估：每日上午8點、下午4點觀察右手背潰瘍情況，用無菌直尺測量潰瘍最長徑、最短徑并計算面積，記錄分泌物的顏色、性質(zhì)、量（用無菌紗布蘸取分泌物后稱重，估算量）；觸診右前臂淋巴管結(jié)節(jié)，記錄結(jié)節(jié)數(shù)量、直徑、壓痛程度；觀察右上肢有無腫脹（每日測量肘橫紋下10cm處周徑，與左側(cè)對比）。入院第1天潰瘍面積2.0cm×3.0cm，分泌物2ml/日（淡黃色黏稠），結(jié)節(jié)3個（直徑0.5-0.8cm），NRS評分3分；入院第3天潰瘍面積無變化，分泌物1ml/日，結(jié)節(jié)直徑無明顯縮小，NRS評分2分；入院第7天潰瘍面積1.5cm×2.0cm，分泌物0.5ml/日（清亮），結(jié)節(jié)直徑0.4-0.6cm，NRS評分1分。實驗室及影像學(xué)監(jiān)測：每周1次復(fù)查血常規(guī)、肝功能（重點關(guān)注ALT、AST），每月1次復(fù)查真菌涂片及培養(yǎng)；入院第14天（出院前）復(fù)查右上肢超聲，評估淋巴管炎恢復(fù)情況。入院第7天血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%；肝功能ALT42U/L，AST36U/L（均在正常范圍）；入院第14天真菌涂片陰性，超聲示右前臂淋巴管直徑0.2cm（接近正常），周圍水腫消失。用藥副作用觀察：每日觀察患者有無伊曲康唑相關(guān)副作用，如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹）、皮疹、乏力等；每周復(fù)查肝功能，監(jiān)測藥物對肝臟的影響。用藥第3天患者出現(xiàn)輕微惡心（早餐后），無嘔吐，指導(dǎo)少量多餐、避免油膩食物后癥狀緩解；用藥期間肝功能持續(xù)正常，無皮疹、乏力等不適。（二）創(chuàng)面護(hù)理清潔與濕敷：每日上午9點、下午4點進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。協(xié)助患者取平臥位，右上肢外展30°，墊軟枕抬高患肢（高于心臟水平15-20cm），促進(jìn)淋巴回流。用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面周圍皮膚（范圍為潰瘍邊緣外5cm），去除殘留藥膏及污垢；再用無菌紗布蘸取3%硼酸溶液（溫度38-40℃，避免刺激創(chuàng)面）濕敷創(chuàng)面，每次15-20分鐘，期間保持紗布濕潤（每5分鐘滴加一次硼酸溶液），軟化分泌物及壞死組織。清創(chuàng)與用藥：濕敷結(jié)束后，用無菌鑷子輕輕清除創(chuàng)面表面壞死組織（動作輕柔，避免損傷肉芽組織），用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面；待創(chuàng)面干燥后，均勻涂抹5%碘化鉀軟膏（厚度約0.1cm），覆蓋無菌紗布（8cm×10cm），用透氣膠布固定（避免過緊影響血液循環(huán)）。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性換藥包，用過的敷料放入黃色感染性廢物袋集中處理。創(chuàng)面保護(hù)：指導(dǎo)患者避免右手背創(chuàng)面受壓、摩擦，穿寬松長袖衣物（袖口需寬松，避免壓迫右前臂）；告知患者勿用清水、肥皂水清洗創(chuàng)面，勿搔抓創(chuàng)面及結(jié)節(jié)，防止繼發(fā)感染或加重皮膚損傷。（三）用藥護(hù)理口服伊曲康唑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊（100mg/粒）200mg口服，每日1次，于早餐后30分鐘服用（伊曲康唑為脂溶性藥物，與食物同服可促進(jìn)吸收，提高血藥濃度）。用藥前向患者及家屬講解藥物作用（抑制真菌細(xì)胞膜合成，殺滅孢子絲菌）、療程（預(yù)計3-6個月，需根據(jù)真菌檢查結(jié)果調(diào)整）及常見副作用（輕微胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷等），告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。發(fā)放“用藥提醒卡”，標(biāo)注用藥時間、劑量及注意事項，貼在患者藥盒上；每日早餐后提醒患者服藥，確保用藥依從性。局部用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確涂抹碘化鉀軟膏，強(qiáng)調(diào)“創(chuàng)面清潔干燥后再涂藥，藥膏厚度要均勻，覆蓋整個創(chuàng)面”；告知患者涂抹藥膏后若出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、紅腫加重，需及時告知護(hù)士，排除藥物過敏。（四）疼痛護(hù)理體位與物理干預(yù)：指導(dǎo)患者休息時保持右上肢抬高體位，避免下垂或受壓，每日累計抬高時間不少于8小時；每日用溫水（38-40℃）浸泡右上肢（避開創(chuàng)面）15分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解淋巴管及創(chuàng)面炎癥水腫，每次浸泡后協(xié)助患者擦干患肢，保持皮膚干燥。分散注意力：根據(jù)患者喜好提供舒緩音樂、農(nóng)業(yè)類書籍，指導(dǎo)患者疼痛時聽音樂或閱讀，每次15-20分鐘，分散對疼痛的注意力；與患者聊其熟悉的園藝話題（如種植技巧），轉(zhuǎn)移其對疼痛的關(guān)注。藥物干預(yù)：入院第1-2天遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，每日3次（飯后服用），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況?；颊叻答佊盟幒筇弁纯蓽p輕至2分，無頭暈、胃腸道不適；入院第3天患者疼痛減輕，停用止痛藥，僅通過體位及物理干預(yù)緩解疼痛。（五）知識宣教疾病知識講解：用通俗語言向患者解釋孢子絲菌病的病因（接觸土壤、植物中的孢子絲菌，皮膚外傷后病原體侵入）、傳播途徑（無傳染性，不會傳染給家人）及預(yù)后（規(guī)范治療治愈率達(dá)90%以上，極少遺留后遺癥），結(jié)合患者園藝工作特點，舉例說明“修剪花枝劃傷后未消毒，接觸帶菌土壤易發(fā)病”，幫助患者理解病因。用藥與復(fù)查指導(dǎo)：制作“伊曲康唑用藥及復(fù)查計劃表”，標(biāo)注用藥劑量（200mg/次）、時間（每日早餐后）、療程（3-6個月）及復(fù)查項目（每周血常規(guī)+肝功能，每月真菌涂片+右上肢超聲），發(fā)放給患者及家屬；強(qiáng)調(diào)“自行停藥易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或耐藥”，告知患者復(fù)查的重要性（監(jiān)測病情恢復(fù)及藥物副作用），留下科室聯(lián)系電話，方便患者疑問咨詢。創(chuàng)面護(hù)理培訓(xùn)：現(xiàn)場示范創(chuàng)面清潔、濕敷、涂藥、包扎的完整步驟，讓患者家屬模擬操作（患者創(chuàng)面疼痛，初期由家屬協(xié)助換藥），護(hù)士在旁指導(dǎo)，糾正操作錯誤（如“濕敷時紗布不能過濕，避免藥液流到正常皮膚”）；直至家屬能獨立完成換藥，患者能正確說出護(hù)理要點。出院后防護(hù)指導(dǎo)：告知患者出院后恢復(fù)園藝工作時需做好防護(hù)（戴手套、穿長袖衣物，避免皮膚劃傷），皮膚受傷后及時用碘伏消毒，避免接觸土壤、植物秸稈；保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓，定期復(fù)查，如有創(chuàng)面加重、結(jié)節(jié)增多等情況及時就診。（六）心理護(hù)理情感支持：每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽其對疾病、工作、家庭的擔(dān)憂，給予共情回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心影響干活，這是家里的主要收入來源，很正?！保苊夥穸ɑ蚍笱芑颊吒惺?；對患者的配合行為（如按時服藥、正確保護(hù)創(chuàng)面）給予肯定，增強(qiáng)其治療信心。案例分享：向患者展示2例類似孢子絲菌病患者的治愈案例（隱去隱私信息），介紹“一位50歲園藝工作者，確診后堅持服藥3個月治愈，現(xiàn)在已經(jīng)正常干活”，用真實案例讓患者直觀了解疾病預(yù)后，緩解“治不好”的擔(dān)憂。家庭參與：聯(lián)系患者丈夫，告知其患者的焦慮情緒，指導(dǎo)其多給予關(guān)心和鼓勵，建議每日來院探視1次，陪伴患者聊天（如聊家里的農(nóng)活、子女情況），緩解患者對家庭的牽掛；讓家屬參與健康宣教，共同監(jiān)督患者用藥及創(chuàng)面護(hù)理，增強(qiáng)患者的支持感。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘（取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行）；睡前播放舒緩音樂，幫助患者放松身心，改善睡眠質(zhì)量，緩解焦慮。（七）感染控制病房環(huán)境管理：保持病房通風(fēng)（每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘），每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸表面1次，每周用紫外線燈照射消毒病房1次（每次30分鐘，照射時患者需離開病房），減少環(huán)境中病原微生物數(shù)量。無菌操作規(guī)范：創(chuàng)面換藥時護(hù)士戴一次性無菌手套、口罩，使用無菌換藥包（含鑷子、紗布、生理鹽水等），換藥前后嚴(yán)格洗手（七步洗手法，不少于20秒）；用過的敷料、手套等按感染性廢物處理，放入黃色醫(yī)療廢物袋，由醫(yī)院統(tǒng)一回收處置，避免交叉感染?；颊邆€人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤洗手（尤其是接觸創(chuàng)面或換藥后），使用洗手液，避免用手觸摸口鼻；穿寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，每日更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔干燥；避免與同病房患者共用毛巾、餐具等物品，防止交叉感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院14天，出院時各項指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：①皮膚情況：右手背潰瘍面積縮小至1.0cm×1.5cm，創(chuàng)面干燥無分泌物，邊緣可見淡紅色新鮮肉芽組織；右前臂淋巴管結(jié)節(jié)（3個）直徑均縮小至0.2-0.3cm，壓痛消失，右前臂周徑23cm（與左側(cè)一致）。②疼痛與實驗室指標(biāo)：NRS疼痛評分為0分，右上肢活動正常；血常規(guī)、肝功能指標(biāo)正常，真菌涂片檢查陰性；右上肢超聲示淋巴管直徑0.2cm，周圍水腫消失。③認(rèn)知與心理：患者能完整敘述伊曲康唑療程、復(fù)查時間及創(chuàng)面護(hù)理方法，SAS量表評分35分（無焦慮），情緒穩(wěn)定，對恢復(fù)園藝工作有信心。④家屬配合：患者丈夫能獨立完成創(chuàng)面換藥，掌握用藥提醒及復(fù)查安排?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意度為98%。（二）護(hù)理反思創(chuàng)面護(hù)理的不足與改進(jìn)不足：入院初期（第1-2天）采用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)分泌物軟化效果不佳，清創(chuàng)時患者疼痛短暫升至4分；且未及時記錄創(chuàng)面護(hù)理液的使用效果，不利于后續(xù)方案調(diào)整。改進(jìn)：①查閱《皮膚真菌病護(hù)理指南》后，調(diào)整為3%硼酸溶液濕敷（具有收斂、消炎作用，更適合孢子絲菌病創(chuàng)面），后續(xù)患者創(chuàng)面分泌物軟化效果改善，清創(chuàng)時疼痛無明顯升高；②制定“孢子絲菌病創(chuàng)面護(hù)理記錄單”，新增“護(hù)理液種類”“患者疼痛反饋”“分泌物軟化效果”等項目，每日記錄并對比，便于及時調(diào)整護(hù)理方案；③組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)真菌性創(chuàng)面護(hù)理液的選擇標(biāo)準(zhǔn)（如碘化鉀溶液、硼酸溶液的適用場景），提高專科護(hù)理能力。用藥宣教的不足與改進(jìn)不足：入院第3天評估發(fā)現(xiàn)患者仍不清楚伊曲康唑的療程（認(rèn)為“創(chuàng)面好就可以停藥”），雖入院當(dāng)天已講解，但未強(qiáng)化記憶，且未考慮患者文化程度（小學(xué)文化），宣教內(nèi)容過于書面化。改進(jìn)：①采用“反復(fù)強(qiáng)化+通俗舉例”方式，入院時首次講解，第3