變應(yīng)性支氣管肺曲霉病痰栓清除支氣管鏡個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10年，加重伴胸悶氣促1周”于2025年3月15日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。個人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史，長期居住于農(nóng)村，家中有潮濕環(huán)境及谷物儲存史。家族史：無過敏性疾病及遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，偶有黃色膿痰，伴喘息，活動后明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，予吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸bid）”治療，癥狀可緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者受涼后上述癥狀加重，咳嗽劇烈，咳大量黃色黏痰，部分呈膠凍狀，伴胸悶、氣促，活動后明顯，夜間不能平臥，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。自行增加吸入藥物劑量后癥狀無改善，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查胸部CT示：右肺中葉、左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴黏液栓形成，右肺中葉炎癥。門診以“支氣管擴(kuò)張伴感染、支氣管哮喘？”收入院。（三）體格檢查T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，SpO92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻通氣良好，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，桶狀胸改變，雙側(cè)呼吸動度減弱，右肺中葉、左肺下葉叩診呈濁音，聽診雙肺呼吸音粗，右肺中葉、左肺下葉可聞及大量濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.3%，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1.54×10/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)256×10/L。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）45.6mg/L，降鈣素原（PCT）0.35ng/mL。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。4.過敏原檢測：煙曲霉特異性IgE38.5kUA/L（正常<0.35kUA/L），總IgE1250IU/mL（正常0-100IU/mL）。5.肺功能檢查：FEV1.25L，F(xiàn)EV/FVC58%，F(xiàn)EV占預(yù)計值42%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。6.胸部CT：右肺中葉、左肺下葉支氣管管腔擴(kuò)張，內(nèi)可見多發(fā)條柱狀、分支狀高密度影，考慮黏液栓形成；右肺中葉可見斑片狀模糊影，提示炎癥；雙肺透亮度增加，考慮肺氣腫改變。7.痰培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)出煙曲霉，對伊曲康唑、伏立康唑敏感。8.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO65mmHg，PaCO48mmHg，HCO26mmol/L，BE1.5mmol/L。（五）診斷與治療方案1.診斷：變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）伴痰栓形成、支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾?。ㄝp度）、Ⅱ型呼吸衰竭（代償期）。2.治療方案：予吸氧（鼻導(dǎo)管2L/min）改善氧合；靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12h抗炎治療；口服伊曲康唑膠囊0.2gbid抗真菌治療；鹽酸氨溴索注射液30mgivdriptid化痰；沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入q6h解痙平喘；頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givdripq8h抗感染治療（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整）；完善相關(guān)檢查后，于入院第3天行支氣管鏡下痰栓清除術(shù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、痰栓阻塞氣道、肺部炎癥有關(guān)依據(jù)：患者入院時R24次/分，SpO92%（未吸氧），血?dú)夥治鍪綪aO65mmHg，PaCO48mmHg；雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音；肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、痰栓形成、咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：患者咳大量黃色黏痰，部分呈膠凍狀，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴黏液栓形成；雙肺可聞及大量濕啰音。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、呼吸困難、對支氣管鏡檢查恐懼有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，急性病容，主訴胸悶氣促明顯，對治療及檢查方案存在擔(dān)憂，反復(fù)詢問病情預(yù)后。（四）知識缺乏與對變應(yīng)性支氣管肺曲霉病疾病知識、支氣管鏡檢查及治療相關(guān)知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者首次確診ABPA，對疾病的病因、誘因、治療方案及自我管理知識缺乏；對支氣管鏡檢查的目的、過程、注意事項不清楚。（五）有感染的風(fēng)險與支氣管鏡檢查操作、氣道黏膜損傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者存在肺部感染，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高；支氣管鏡檢查屬于有創(chuàng)操作，可能破壞氣道黏膜屏障，增加感染風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：大咯血、氣胸、喉頭水腫、呼吸衰竭加重依據(jù)：支氣管鏡下痰栓清除過程中可能損傷支氣管黏膜血管導(dǎo)致咯血；操作過程中若氣道壓力過高或肺泡破裂可能引發(fā)氣胸；氣道刺激可能導(dǎo)致喉頭水腫；患者本身存在呼吸功能障礙，操作刺激可能誘發(fā)呼吸衰竭加重。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鯬aO≥80mmHg，PaCO≤45mmHg。2.患者痰液黏稠度降低，能夠有效咳出部分痰液，雙肺濕啰音及哮鳴音減少。3.患者焦慮情緒緩解，能夠配合各項檢查及治療操作。4.患者及家屬了解ABPA疾病相關(guān)知識及支氣管鏡檢查的目的、過程、注意事項。5.支氣管鏡檢查順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）1.患者氣道通暢，痰栓清除成功，肺部炎癥控制，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者掌握有效咳嗽、咳痰方法及吸入藥物的正確使用方法。3.患者無感染加重及新的并發(fā)癥發(fā)生。4.患者及家屬掌握疾病自我管理知識，能夠識別疾病復(fù)發(fā)先兆，出院后按時服藥、定期復(fù)查。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（入院至支氣管鏡檢查前）1.病情監(jiān)測與氧療護(hù)理持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO變化，每小時記錄1次。給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，維持SpO在95%以上。每日復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度及流量。指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，有利于呼吸肌活動，改善通氣。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及黏稠度。2.用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（1）甲潑尼龍琥珀酸鈉：靜脈滴注時注意速度，避免過快引起血壓波動、血糖升高。用藥期間監(jiān)測血糖、血壓變化，觀察患者有無煩躁、失眠等精神癥狀，有無消化道不適。（2）伊曲康唑膠囊：飯后服用，以促進(jìn)藥物吸收。告知患者可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）及肝功能損害，定期復(fù)查肝功能。（3）鹽酸氨溴索：靜脈滴注時速度不宜過快，觀察患者有無皮疹等過敏反應(yīng)。（4）霧化吸入治療：指導(dǎo)患者正確配合霧化，采取深吸氣、慢呼氣的方法，使藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化后協(xié)助患者漱口，以減少口腔念珠菌感染的風(fēng)險。（5）抗生素：頭孢哌酮舒巴坦鈉使用前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢、胸悶等過敏反應(yīng)，按時完成輸液，保證血藥濃度。3.呼吸道護(hù)理（1）有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，先進(jìn)行5-6次深呼吸，在深吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌的力量將痰液咳出。（2）胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后鼓勵患者咳嗽咳痰。（3）體位引流：根據(jù)胸部CT提示的痰栓位置，采取相應(yīng)的體位引流。右肺中葉痰栓采取左側(cè)臥位，頭低腳高30°；左肺下葉痰栓采取頭低腳高45°，右側(cè)臥位。每次引流15-20分鐘，每日2-3次，引流過程中密切觀察患者生命體征及耐受情況，若出現(xiàn)頭暈、心慌、呼吸困難加重等不適，立即停止引流。（4）濕化氣道：給予氣道濕化液（0.9%氯化鈉注射液50mL+鹽酸氨溴索15mg）持續(xù)泵入，速度2-3mL/h，保持氣道濕潤，稀釋痰液，便于咳出。4.心理護(hù)理與健康宣教（1）心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及成功案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸、放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。（2）健康宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解ABPA的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后。發(fā)放疾病知識手冊，圖文并茂地介紹疾病相關(guān)知識。針對支氣管鏡檢查，詳細(xì)講解檢查的目的、必要性、操作過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項。播放支氣管鏡檢查的科普視頻，讓患者直觀了解檢查過程，減輕恐懼心理。解答患者及家屬的疑問，確保其理解并配合。5.支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查，評估患者的心肺功能及凝血狀態(tài)，排除檢查禁忌證。（2）飲食準(zhǔn)備：檢查前6小時禁食、2小時禁水，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。（3）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，減少氣道反應(yīng)；苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜；阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，減少氣道分泌物。（4）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好支氣管鏡檢查所需的器械、藥品（如止血藥、急救藥品）、吸引器、氧氣、呼吸機(jī)等，確保設(shè)備性能良好。（5）患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者更換病號服，取下義齒、眼鏡、飾品等。指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸及配合醫(yī)生操作的動作。建立靜脈通路，確保輸液通暢。（二）術(shù)中護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，使氣道充分暴露。告知患者術(shù)中不要隨意轉(zhuǎn)動頭部及身體，如有不適可舉手示意。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、SpO及心電圖變化，每2分鐘記錄1次。給予高濃度吸氧（6-8L/min），維持SpO在90%以上。若出現(xiàn)SpO下降至85%以下、心率加快至120次/分以上或血壓明顯波動，立即告知醫(yī)生，暫停操作，給予相應(yīng)處理。3.氣道管理：配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管（若需），保持氣道通暢。及時吸引氣道內(nèi)分泌物及痰栓，吸引時動作輕柔、迅速，避免過度刺激氣道。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，記錄痰栓清除情況。4.配合操作：協(xié)助醫(yī)生遞取經(jīng)支氣管鏡活檢鉗、異物鉗等器械，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)生的指令。在痰栓清除過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、躁動，及時給予安慰，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。5.并發(fā)癥觀察與處理：密切觀察患者有無咯血、氣胸、喉頭水腫等并發(fā)癥。若出現(xiàn)少量咯血，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；若出現(xiàn)大咯血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，保持氣道通暢，防止窒息。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，聽診呼吸音減弱或消失，考慮氣胸可能，立即行胸部X線檢查，確診后協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。若患者出現(xiàn)聲音嘶啞、喉頭水腫，遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入或靜脈推注。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患者送回病房，持續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO變化，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無胸痛、咯血、呼吸困難加重等情況。術(shù)后2小時復(fù)查血?dú)夥治?，評估氧合情況。2.呼吸道護(hù)理：（1）鼓勵患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出。若痰液黏稠，繼續(xù)給予氣道濕化及霧化吸入治療。（2）觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)痰中帶血，告知患者不要緊張，一般為氣道黏膜損傷所致，可自行緩解；若咯血增多，及時報告醫(yī)生處理。（3）避免患者劇烈咳嗽，防止氣道黏膜再次損傷。3.飲食護(hù)理：術(shù)后2小時禁食禁水，待患者咽喉部麻醉作用消失、吞咽反射恢復(fù)后，可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，防止刺激咽喉部引起不適。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)痰液稀釋。4.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）咯血：術(shù)后密切觀察咯血情況，記錄咯血量、顏色。遵醫(yī)囑給予止血藥物，囑患者臥床休息，避免活動。（2）氣胸：若患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、煩躁不安，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，立即報告醫(yī)生，行胸部X線檢查確診，必要時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。（3）喉頭水腫：觀察患者有無聲音嘶啞、咽喉疼痛、呼吸困難等癥狀，遵醫(yī)囑給予地塞米松霧化吸入。（4）呼吸衰竭加重：若患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、SpO下降、意識改變，及時給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，必要時行氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。5.用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗炎、抗真菌、化痰、解痙平喘等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。逐漸減少甲潑尼龍琥珀酸鈉的劑量，改為口服潑尼松片，告知患者激素減量的原則，不可自行停藥或增減劑量，防止病情反跳。6.康復(fù)指導(dǎo)：（1）有效咳嗽咳痰訓(xùn)練：再次強(qiáng)化患者有效咳嗽咳痰的方法，確保患者能夠正確掌握。（2）吸入藥物使用指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，演示吸入器的使用方法，包括吸入前的準(zhǔn)備、吸入時的動作、吸入后的漱口等，確?；颊吣軌颡?dú)立操作。（3）生活指導(dǎo)：告知患者避免接觸煙曲霉等過敏原，保持居住環(huán)境干燥、通風(fēng)，避免潮濕；定期清潔家中的空調(diào)、加濕器，避免霉菌滋生；避免食用霉變的食物。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動。（4）定期復(fù)查：告知患者出院后1個月、3個月復(fù)查胸部CT、肺功能、血常規(guī)、過敏原檢測等，以便醫(yī)生評估病情，調(diào)整治療方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前評估全面：詳細(xì)評估患者的病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況及對疾病的認(rèn)知程度，為制定個性化的護(hù)理計劃提供了依據(jù)。針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，使患者能夠積極配合檢查及治療。2.呼吸道護(hù)理到位：術(shù)前采取了體位引流、胸部叩擊、氣道濕化、霧化吸入等多種措施稀釋痰液，為支氣管鏡下痰栓清除創(chuàng)造了良好條件。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)了痰液排出，減少了肺部感染的發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)中密切觀察患者的生命體征及病情變化，做好了各種并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的風(fēng)險，確保了支氣管鏡檢查的順利完成。術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4.健康宣教個性化：根據(jù)患者的文化程度、接受能力，采用了多種宣教方式（如口頭講解、發(fā)放手冊、播放視頻），確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆占膊∠嚓P(guān)知識及自我管理技能