非計劃拔管（UEX）的預防措施與應急預案非計劃拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指患者在各種導管（如氣管插管、中心靜脈導管、胃管、尿管、引流管等）留置期間，未經醫(yī)護人員同意，導管意外脫落或被拔除。其中以氣管插管和中心靜脈導管的風險最高。一、預防措施（核心：關口前移，預防為主）預防UEX是一個系統(tǒng)工程，需要從評估、固定、鎮(zhèn)靜、約束和健康教育等多方面入手。（一）全面評估與風險識別1.患者評估：（1）意識狀態(tài)：使用鎮(zhèn)靜評分（如RASS）、意識障礙評估量表等，重點評估是否存在躁動、譫妄、意識模糊。（2）溝通能力：評估患者是否能理解指令，是否存在聽力、視力障礙或語言不通。（3）心理狀態(tài)：評估是否存在焦慮、恐懼、不合作甚至自殺傾向。（4）既往史：有無拔管史、精神疾病史、阿爾茨海默病等。2.導管評估：（1）導管類型與風險等級：明確各類導管的風險（如氣管插管〉中心靜脈導管〉胸腔引流管〉胃管〉尿管）。（2）固定情況：每日評估導管固定的牢固度、清潔度和皮膚狀況。（二）有效的導管固定1.標準化固定：采用醫(yī)院統(tǒng)一的、有效的固定方法。（1）氣管插管：使用專用固定器或工字形膠布，定期更換，保持面部清潔干燥。記錄并交接插管距門齒或鼻尖的刻度。（2）鼻胃管/鼻腸管：使用鼻飼管固定裝置或“工”字形高舉平臺法固定，避免壓迫鼻翼。（3）中心靜脈導管：使用透明敷料固定，便于觀察，必要時使用縫合或二次固定裝置。2.妥善放置：將管路合理放置，避免牽拉。例如，將引流管、輸液管路從患者方向引出，預留適當?shù)幕顒娱L度。（三）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與譫妄管理1.目標導向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：對機械通氣等躁動患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，維持在一個理想的鎮(zhèn)靜水平（如RASS評分-2to0），確?；颊呤孢m且能被喚醒。2.譫妄預防與處理：盡早識別和處理譫妄，包括非藥物干預（如保證睡眠、家屬陪伴、定向力訓練）和藥物干預。（四）適度的身體約束1.“最小化約束”原則：約束不是首選，而是最后的手段。2.規(guī)范約束：如需約束，必須遵醫(yī)囑，向患者及家屬充分告知并簽署知情同意書。3.正確執(zhí)行：使用專業(yè)約束工具，約束部位松緊適宜（以能容納1-2指為宜），定時觀察末梢血運并放松，記錄約束情況。4.動態(tài)評估：持續(xù)評估約束的必要性，一旦情況改善，應盡早解除。（五）加強溝通與健康教育1.有效溝通：對于清醒但不能說話的患者，提供多種溝通方式，如溝通圖冊、寫字板、手勢等，鼓勵患者表達需求和不適。2.健康教育：（1）對象：對患者及家屬進行同步教育。（2）內容：解釋導管的重要性、拔管的危害、如何表達不適、切勿自行調整或拔除導管。（3）時機：在置管前、置管后、交接班時反復強化。（六）系統(tǒng)化護理管理1.加強巡視：對高風險患者，增加巡視密度，尤其在夜間、交接班、操作后等關鍵時段。2.團隊協(xié)作：醫(yī)護一體化查房，共同評估和管理導管風險。3.規(guī)范交接：在交接班時，必須床邊交接導管的位置、深度、固定情況及患者的意識狀態(tài)。4.培訓與演練：定期對醫(yī)護人員進行UEX預防和應急處理的培訓與考核。二、應急預案（核心：快速反應，分工明確）一旦發(fā)生非計劃拔管，尤其是高風險導管，必須立即啟動應急預案。（一）應急預案通用流程1.立即評估，保持冷靜（1）護士立即趕到床邊，同時呼叫其他醫(yī)護人員協(xié)助。（2）快速評估患者意識、呼吸、循環(huán)、血氧飽和度等生命體征。（3）安撫患者，避免其進一步自我傷害。2.分類處理與緊急救治【高危導管拔除】如氣管插管、氣管切開管：首要原則：保持氣道通暢?、倭⒓唇o予高流量吸氧（面罩加壓球囊給氧）。②清理口鼻腔分泌物。③同時通知醫(yī)生（必要時通知麻醉科、ICU醫(yī)生）緊急到場。④準備重新插管用物，配合醫(yī)生進行緊急氣管插管。⑤密切監(jiān)測生命體征，尤其是血氧飽和度。【中危導管拔除】如中心靜脈導管、胸腔閉式引流管：1.中心靜脈導管：立即用無菌敷料（如無菌紗布）壓迫穿刺點止血，評估有無空氣栓塞跡象，通知醫(yī)生處理。2.胸腔引流管：立即用手或凡士林紗布封閉傷口，防止氣胸發(fā)生。通知醫(yī)生，準備重新置管或縫合?！镜臀Ч馨纬咳缥腹?、尿管：（1）評估患者情況，確認無損傷（如鼻腔、尿道出血）。（2）通知醫(yī)生，評估是否需要立即重置。例如，對于腸內營養(yǎng)依賴的患者，需盡快重置胃管。3.病情觀察與記錄（1）持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化。（2）詳細、客觀、準確地記錄事件經過：①拔管發(fā)生的時間、地點。②患者當時的意識狀態(tài)和行為。③拔出的導管類型、完整度。④采取的應急措施及效果。⑤醫(yī)生的診斷和處理意見。⑥患者目前的狀況。4.上報與改進（1）按規(guī)定上報護理不良事件/近似錯誤。（2）科室組織討論，分析根本原因，制定并落實整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。（二）應急預案流程圖發(fā)現(xiàn)非計劃拔管↓呼叫求助，安撫患者↓快速評估生命體征及導管類型↓高危導管（氣管插管等）↓保持氣道通暢→高流量吸氧/球囊給氧→通知醫(yī)生→準備并配合重新插管↓中危導管（中心靜脈等）↓局部壓迫/封閉傷口→通知醫(yī)生→評估并發(fā)癥→配合處理↓低危導管（胃管等）↓評估患者有無損傷→通知醫(yī)生→評估重置必要性↓所有情況均需→密切觀察病情→完善護理記錄→上報不良事件總結：預防非