經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管1.目的為患者提供中期甚至長期的靜脈輸液治療（7天至1年），減少頻繁靜脈穿刺的痛苦2.適應(yīng)證需長期靜脈輸液的患者，化療、腸外營養(yǎng)（PN）、輸注刺激外周靜脈的藥物、缺乏外周靜脈通路、家庭病床的患者、早產(chǎn)兒3.操作準(zhǔn)備（1）環(huán)境準(zhǔn)備：指定PICC置管治療間?調(diào)節(jié)適宜的病室溫度（2）物品準(zhǔn)備：導(dǎo)入鞘、安全型外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管、無菌PICC穿刺包、分隔膜接頭、無菌手套2副、無菌生理鹽水、10mL注射器、肝素封管液及皮膚消毒劑4.操作程序（1）評估：核對醫(yī)囑，評估患兒病情和血管，制訂置管計劃，與患兒家長溝通簽署同意書（2）準(zhǔn)備物品（3）選擇合適的靜脈：置患兒于平臥位，手臂外展與軀干成90°角，在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶，再次評估患兒的血管狀況，并選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管，松開止血帶，新生兒可選擇下肢大隱靜脈進(jìn)行穿刺（4）測量定位：測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時手臂外展90°，同時測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍，并做好記錄（5）建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，戴手套，應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備分隔膜接頭抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊在患者手臂下（6）穿刺點消毒：按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm，先用乙醇清潔脫脂，再用聚維酮碘消毒，讓兩種消毒劑自然干燥，更換手套，鋪孔巾及第二塊治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)（7）預(yù)沖導(dǎo)管：用注滿生理鹽水的注射器連接“T”形管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)絲比預(yù)計長度短0.5～1cm（8）按預(yù)計導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管：在預(yù)計長度處，剪去多余部分（9）穿刺：在上臂扎止血帶，使靜脈充盈，握住回血腔的兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套，穿刺針與穿刺部位保持15°~30°角進(jìn)行靜脈穿刺，確認(rèn)回血，立即減小穿刺角度，再進(jìn)入少許，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)入鞘確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈（10）從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針：松開止血帶，左手示指固定導(dǎo)入鞘以避免移位，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管，減少血液流出，按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至針尖保護(hù)套中，將針尖保護(hù)套放入指定的銳器收集盒（11）置入PICC：用鑷子輕輕夾住PICC（或用手輕輕捏導(dǎo)管保護(hù)套）送至“漏斗形”導(dǎo)入鞘末端然后邊緩慢推注生理鹽水邊將PICC沿導(dǎo)入鞘逐漸送入靜脈（12）確定導(dǎo)管通暢：用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢（13）退出導(dǎo)入鞘：PICC置入后，即可退出導(dǎo)入鞘，指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，撕裂導(dǎo)入鞘并從置管上撤離（14）移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，要輕柔、緩慢，連接分隔膜接頭，生理鹽水正壓封管（15）清潔穿刺點：撕開毛巾上方充分暴露肘部，用乙醇棉棒清潔穿刺點周圍皮膚，必要時涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點）（16）固定導(dǎo)管：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，在圓盤上貼膠帶，在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊，用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠帶固定圓盤（17）定位：通過X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，彩超定位（18）記錄：穿刺后記錄導(dǎo)管名稱、批號、導(dǎo)管型號、置入長度、外留長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定狀況、X線檢查結(jié)果、臂圍、穿刺者姓名、穿刺日期（19）指導(dǎo)患兒家長做好導(dǎo)管維護(hù)（20）清理用物，整理病床單位5.新生兒PICC置管常見問題及處理（1）穿刺困難：原因一：患兒體溫低或穿刺側(cè)肢體消毒后體溫下降處理方法：加強(qiáng)保暖，穿刺側(cè)肢體局部溫?zé)岱?，等待患兒?fù)溫血管充盈后再行穿刺原因二：患兒早期水腫處理方法：建議延緩穿刺原因三：患兒血管細(xì)小或血管受到破壞處理方法：患兒出生后早期首先留置臍靜脈導(dǎo)管，保護(hù)外周血管（2）送管困難：原因：血管選擇不當(dāng)、血管細(xì)小或血管痙攣處理方法：①首選右貴要靜脈，少選頭靜脈，提高置管成功率。②穿刺前適當(dāng)鎮(zhèn)靜或口服少量糖水。③地塞米松浸泡穿刺導(dǎo)管。④送管過程中適當(dāng)改變患兒手臂的角度（功能位）。⑤邊推注生理鹽水邊送管。⑥遇到血管痙攣患兒暫停送管，按摩患兒穿刺側(cè)肢體血管。⑦重新選擇其他血管（3）穿刺部位難以止血：原因：患兒血小板異常，出凝血時間異常處理方法：①按醫(yī)囑使用止血藥、血制品等②使用吸收性明膠海綿壓迫穿刺口止血6.PICC置管的維護(hù)注意事項（1）注射器的選擇：①嚴(yán)禁使用小于10mL的注射器：小于10mL的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂，推薦使用10mL注射器②如果必須使用小劑量的藥物應(yīng)將藥物稀釋于較大規(guī)格的容器內(nèi)或在給藥前先測試導(dǎo)管內(nèi)的張力，方法如下：使用10mL注射器或更大的注射器注射，0.9％生理鹽水，如未遇阻力，則可使用小規(guī)格注射器，緩慢輕柔注射藥物，如遇阻力應(yīng)立即放棄這種操作方法并通知醫(yī)師，絕不能用力注射任何注射液③家庭護(hù)理的患者應(yīng)給他們配備10mL或更大規(guī)格的注射器④醫(yī)院或家庭護(hù)理使用的注射泵應(yīng)將壓力標(biāo)準(zhǔn)定于不致引起PICC破裂的壓力下，嚴(yán)禁使用用于放射造影的注射泵（2）輸液接頭與延長管：①所有導(dǎo)管的連接都應(yīng)是螺口旋轉(zhuǎn)連接，以避免導(dǎo)管脫落，引起潛在污染②在更換輸液管或輔助延長管時，應(yīng)使用無菌技術(shù)，包括拔掉導(dǎo)管前在導(dǎo)管部位使用消毒液③不要在導(dǎo)管附近使用夾子、止血器具和利器④如果導(dǎo)管使用肝素封管，應(yīng)該具有導(dǎo)管加輔助延長管容積的知識，以便掌握適當(dāng)?shù)姆夤芤毫竣葑⒁猓菏褂弥救閯r建議每72小時更換輔助延長管，脂肪乳劑可導(dǎo)致輔助延長管的塑料材質(zhì)退化而產(chǎn)生滲漏或?qū)Ч芷屏?.導(dǎo)管的拔除（1）在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PIC導(dǎo)管可一直用作靜脈輸液治療，一般不超過1年（2）導(dǎo)管拔出時，患兒平臥，應(yīng)從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛，立即壓迫止血，涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，用敷料封閉式固定，測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂，做好24～48小時換藥直至創(chuàng)口愈合，同時完善護(hù)理記錄8.PICC維護(hù)操作（1）PICC敷料更換，PICC敷料更換原則：更換敷料必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或懷疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換，所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地標(biāo)記更換敷料的時間1）目的：預(yù)防深靜脈置管感染2）適應(yīng)癥：PICC置管后第一個24小時，敷料出現(xiàn)松動或潮濕，每7天常規(guī)更換一次3）操作準(zhǔn)備：①環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)適宜的病室溫度。②物品準(zhǔn)備：無菌手套1副、換藥包、透明無菌貼膜、基礎(chǔ)治療盤、皮膚消毒劑。4）操作程序：①核對PICC護(hù)理記錄或維護(hù)手冊，了解置管深度、穿刺點局部情況及上次更換敷貼情況。②核對患兒床號、姓名，取得合作。③操作者洗手，戴口罩，準(zhǔn)備用物至床邊。④測量臂圍，與原始資料核對，做好記錄。⑤備膠布，暴露置管部位，用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤，另一只手沿外露導(dǎo)管尾端向穿刺點方向，零角度輕輕揭除原有敷貼，觀察穿刺點及局部有無異常。⑥打開換藥包，戴無菌手套，鋪毛巾。⑦用0.5％有效碘消毒穿刺點及周圍皮膚2次，待干⑧將暴露體外部分的導(dǎo)管以“S”形定位，取準(zhǔn)備好的膠布固定圓盤⑨將無菌透明貼膜貼于穿刺點，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點、穿刺點外的導(dǎo)管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊⑩用膠布交叉固定導(dǎo)管尾端，貼于透明貼膜上，導(dǎo)管尾端用膠布妥善固定，整理床單位或操作臺，清理用物，記錄更換敷貼時間于透明貼膜上5）注意事項：①更換敷貼必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)②揭開原敷貼0°或180°松解，由下向上朝穿刺點方向揭開③忌將膠布直接貼到導(dǎo)管體上④暴露于體外部分的導(dǎo)管必須以“S”形固定，有效防止導(dǎo)管移動⑤不可延長貼膜使用時間，更換透明貼膜前應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅、液體滲出或水腫、觸摸穿刺點周圍有無疼痛和硬結(jié)(2)PICC沖洗1）目的：保持PICC通暢2）適應(yīng)證：在每次靜脈輸液、給藥后，治療間歇期每7天一次3）操作準(zhǔn)備：①環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)適宜的病室溫度②物品準(zhǔn)備：基礎(chǔ)治療盤、一次性專用沖洗裝置或10mL注射器、生理鹽水4）操作程序：①核對床號、姓名或維護(hù)手冊②洗手戴口罩，準(zhǔn)備用物至床邊③輸液前，抽回血，見回血后取一次性專用沖洗裝置或用注射器抽吸10mL生理鹽水，連接PICC接頭采用推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法沖管，確保通暢后連接輸液器并輸液，治療結(jié)束后分離輸液接頭，取一次性專用沖洗裝置或用注射器抽吸10mL生理鹽水，采用邊推注邊拔針的正壓式封管的方法保持暢通的靜脈輸液通路④整理床單位或操作臺⑤整理用物5）注意事項：①正確的沖管與封管技術(shù)和常規(guī)能保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓和導(dǎo)管的完整性②小于10mL的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂，在測定導(dǎo)管壓力前，嚴(yán)禁使用小規(guī)格注射器③封管液的選擇：一般情況下選用等張生理鹽水沖、封管，若需要用肝素液封管，方法如下：a.10U/mL稀釋肝素液，每8小時沖管一次（多用于小兒）b.100U/mL稀釋肝素液（一支12500U肝素加入125mL生理鹽水中），每12小時沖管一次（多用于成人）④封管方式（SASH）：S―生理鹽水、A―藥物注射、S―生理鹽水、H―肝素溶液SASH就是在給予肝素不相容的藥物液體前后均使用生理鹽水沖洗，以避免藥