重癥醫(yī)學科測試題與參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“胸痛4小時”入院，心電圖提示V1-V3導聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I8.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。入院2小時后突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護顯示心室顫動，立即予電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，但血壓降至70/40mmHg，四肢濕冷，尿量10mL/h。此時最可能的休克類型是：A.低血容量性休克B.分布性休克C.心源性休克D.梗阻性休克2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標準，以下哪項描述錯誤？A.發(fā)病時間為已知臨床損傷后1周內(nèi)B.胸部影像需顯示雙肺浸潤影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg且需排除心源性肺水腫D.需存在呼吸衰竭的客觀指標（如呼吸頻率>30次/分或動脈血二氧化碳分壓降低）3.患者女性，42歲，因“重癥肺炎”收入ICU，機械通氣治療第3天，查體：體溫39.2℃，心率125次/分，血壓105/65mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），呼吸30次/分（呼吸機輔助），動脈血氣：pH7.28，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg（FiO?0.6），HCO??17mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。此時最可能的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒C.單純代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒4.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應癥，以下哪項不屬于絕對指征？A.嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）B.急性腎損傷（AKI）合并嚴重代謝性酸中毒（pH<7.15）C.容量超負荷經(jīng)利尿劑治療無效D.膿毒癥合并AKI（血肌酐200μmol/L，尿量0.5mL/kg/h持續(xù)12小時）5.患者男性，50歲，高處墜落致多發(fā)傷，入院時GCS評分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦挫裂傷伴少量出血，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。為預防顱內(nèi)壓（ICP）升高，最關(guān)鍵的處理措施是：A.立即行去骨瓣減壓術(shù)B.維持平均動脈壓（MAP）≥80mmHgC.保持床頭抬高30°并避免頸部過度屈曲D.靜脈輸注20%甘露醇125mLq6h6.關(guān)于膿毒癥休克的早期目標導向治療（EGDT），以下哪項不符合2021年SSC指南推薦？A.確診膿毒癥休克后1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素治療B.初始液體復蘇首選晶體液，目標為30mL/kgC.若液體復蘇后仍存在低血壓，應盡早使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）D.中心靜脈壓（CVP）目標值應維持在8-12mmHg7.患者女性，68歲，COPD急性加重期收入ICU，機械通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），參數(shù)設(shè)置：SIMV頻率12次/分，潮氣量450mL，PSV8cmH?O，PEEP5cmH?O。當前動脈血氣：pH7.35，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg（FiO?0.4）。此時最合理的調(diào)整方案是：A.增加SIMV頻率至16次/分B.增加PSV至12cmH?OC.降低PEEP至3cmH?OD.維持當前參數(shù)并繼續(xù)觀察8.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項描述正確？A.所有重癥患者均應將血糖嚴格控制在4.4-6.1mmol/LB.胰島素輸注應從中心靜脈給藥以避免外周靜脈輸注導致的吸收不穩(wěn)定C.當血糖>10mmol/L時，建議啟動胰島素治療，目標范圍8-10mmol/LD.血糖監(jiān)測頻率應每2小時1次，直至血糖穩(wěn)定9.患者男性，35歲，因“重癥胰腺炎”行腹腔引流術(shù)后第5天，出現(xiàn)高熱（體溫39.8℃），心率130次/分，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min），腹腔引流液渾濁，白細胞計數(shù)22×10?/L，降鈣素原（PCT）12ng/mL（正常<0.5ng/mL）。此時最關(guān)鍵的處理是：A.升級抗生素至碳青霉烯類B.立即行腹部CT檢查明確感染灶C.靜脈輸注免疫球蛋白增強免疫力D.增加去甲腎上腺素劑量至0.3μg/kg/min10.關(guān)于機械通氣患者的氣道管理，以下哪項操作錯誤？A.吸痰前予純氧吸入1-2分鐘B.吸痰深度以超過氣管插管尖端1-2cm為宜C.每次吸痰時間不超過15秒D.長期機械通氣患者應常規(guī)使用氣道濕化，維持氣道分泌物呈稀薄狀11.患者女性，70歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后入住ICU，術(shù)后6小時出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，查體：呼吸35次/分，雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，血壓160/95mmHg，血氧飽和度88%（鼻導管吸氧5L/min）。此時最有效的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米40mgB.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）C.嗎啡3mg靜脈注射D.毛花苷丙0.2mg靜脈注射12.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標準，以下哪項不屬于器官功能障礙的評估指標？A.腎臟：血肌酐>177μmol/L或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時B.肝臟：總膽紅素>34.2μmol/L或國際標準化比值（INR）>1.5C.心血管：多巴胺用量>5μg/kg/min維持血壓D.神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分≤12分13.患者男性，45歲，電擊傷后心跳驟停，經(jīng)CPR15分鐘后恢復自主循環(huán)（ROSC），入ICU時體溫30℃，意識昏迷（GCS評分3分），雙側(cè)瞳孔散大固定。為改善神經(jīng)預后，最合理的處理是：A.立即予冰毯降溫至32-34℃，維持24小時B.靜脈輸注甘露醇125mL減輕腦水腫C.行頭部CT排除顱內(nèi)出血D.予苯巴比妥10mg/kg靜脈注射預防癲癇14.關(guān)于創(chuàng)傷性凝血病的處理，以下哪項不符合當前指南推薦？A.早期輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板的比例為1:1:1B.優(yōu)先使用重組人凝血因子Ⅶa（rFⅦa）糾正凝血功能障礙C.監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）指導成分輸血D.對于嚴重酸中毒（pH<7.2），應先糾正酸中毒再處理凝血異常15.患者女性，55歲，因“肺腺癌晚期”出現(xiàn)惡性胸腔積液，呼吸困難進行性加重，胸腔穿刺引流1500mL后，患者突發(fā)胸痛、呼吸急促，血氧飽和度從92%降至85%（FiO?0.5）。最可能的并發(fā)癥是：A.復張性肺水腫B.氣胸C.肺栓塞D.心源性休克二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.關(guān)于休克患者的容量反應性評估，以下哪些指標提示對液體復蘇有反應？A.被動抬腿試驗（PLR）后每搏量（SV）增加15%B.脈壓變異度（PPV）12%（潮氣量8mL/kg）C.中心靜脈壓（CVP）5mmHgD.下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）50%2.機械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報警，可能的原因包括：A.氣管插管打折B.痰液堵塞氣道C.患者劇烈咳嗽D.氣胸3.膿毒癥患者的炎癥反應調(diào)控措施包括：A.早期目標導向液體復蘇B.及時控制感染源C.小劑量激素（氫化可的松200mg/d）D.免疫球蛋白輸注4.關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持，以下哪些描述正確？A.血流動力學不穩(wěn)定患者應延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）至穩(wěn)定后B.胃殘余量（GRV）>500mL提示存在胃排空障礙，需暫停ENC.腸外營養(yǎng)（PN）應在EN不足時補充，非蛋白熱卡中脂肪供能占30%-50%D.嚴重應激期（72小時內(nèi)）無需過度追求目標熱量，可給予50%-60%目標量5.關(guān)于顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測的適應癥，以下哪些患者需要常規(guī)監(jiān)測？A.GCS評分≤8分的嚴重腦外傷患者B.大面積腦梗死伴意識障礙患者C.自發(fā)性腦出血（出血量30mL，GCS評分10分）D.心肺復蘇后昏迷（GCS評分3分）伴腦水腫患者三、案例分析題（共55分）案例：患者男性，52歲，因“車禍致多發(fā)傷3小時”入院。既往體健，無基礎(chǔ)疾病。查體：T36.5℃，P135次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（去甲腎上腺素0.15μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。GCS評分9分（E2V3M4），左額部頭皮裂傷，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，腹部膨隆，壓痛（+），反跳痛（±），左大腿畸形，活動受限。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，WBC18×10?/L，PLT120×10?/L；血氣分析：pH7.21，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸5.8mmol/L；腹部CT：脾破裂，腹腔積血約1500mL；胸部CT：左側(cè)第4-7肋骨骨折，左肺挫傷，雙側(cè)少量胸腔積液；骨盆X線：左側(cè)股骨中段粉碎性骨折。問題1：患者當前存在哪些主要病理生理紊亂？（8分）問題2：結(jié)合2021年嚴重創(chuàng)傷出血管理指南，簡述下一步的緊急處理措施。（12分）問題3：患者經(jīng)手術(shù)（脾切除+股骨骨折外固定）后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后6小時出現(xiàn)高熱（T39.5℃），HR140次/分，BP90/55mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min），CVP10mmHg，尿量20mL/h，血肌酐180μmol/L（術(shù)前75μmol/L），PCT8.5ng/mL。此時需考慮哪些并發(fā)癥？需完善哪些檢查？（15分）問題4：患者術(shù)后第3天，機械通氣（模式：PCV，F(xiàn)iO?0.5，PEEP8cmH?O），動脈血氣：pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?45mmHg，胸片提示雙肺彌漫性滲出影。診斷為ARDS，需采取哪些肺保護策略？（20分）參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.C（患者因急性ST段抬高型心肌梗死繼發(fā)室顫，復蘇后出現(xiàn)低血壓、低灌注表現(xiàn)，符合心源性休克特征，因心肌收縮功能嚴重受損導致）。2.D（柏林標準中氧合指數(shù)需≤300mmHg，且需排除心源性肺水腫，但未強制要求呼吸頻率或CO?分壓異常，僅需存在呼吸衰竭的客觀證據(jù)如低氧血癥）。3.B（pH7.28<7.35提示酸中毒，HCO??17mmol/L<22mmol/L為代謝性酸中毒；PaCO?38mmHg在正常范圍（35-45），但結(jié)合乳酸升高（組織缺氧），需計算代償預計值：預計PaCO?=1.5×HCO??+8±2=1.5×17+8±2=33.5-37.5mmHg，實際PaCO?38mmHg略高于上限，提示存在輕度呼吸性堿中毒，因患者呼吸頻率30次/分可能過度通氣）。4.D（CRRT絕對指征包括：高鉀血癥>6.5mmol/L、嚴重酸中毒pH<7.15、容量超負荷利尿劑無效、尿毒癥腦病/心包炎等；膿毒癥合并AKI（血肌酐200μmol/L，尿量0.5mL/kg/h持續(xù)12小時）屬于AKI2期，為相對指征，需結(jié)合臨床判斷）。5.C（對于腦挫裂傷患者，預防ICP升高的關(guān)鍵措施包括保持體位（床頭抬高30°）、避免頸部受壓（影響靜脈回流）、維持正常CO?分壓（避免過度通氣）等；甘露醇需根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果使用，無中線移位時不建議常規(guī)使用；MAP維持需個體化，過高可能加重腦水腫）。6.D（2021年SSC指南不再強調(diào)CVP的目標值（原8-12mmHg），因CVP受多種因素影響，不能單獨作為液體復蘇終點）。7.D（患者血氣pH7.35（正常），PaCO?50mmHg（稍高，COPD患者可耐受），PaO?85mmHg（FiO?0.4時達標），說明當前通氣參數(shù)可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無需調(diào)整）。8.C（2021年指南推薦重癥患者血糖>10mmol/L時啟動胰島素治療，目標范圍8-10mmol/L；嚴格控制（4.4-6.1）增加低血糖風險；胰島素可經(jīng)外周靜脈輸注，需注意局部刺激；穩(wěn)定后血糖監(jiān)測頻率可延長至每4小時1次）。9.B（重癥胰腺炎術(shù)后高熱、PCT顯著升高提示腹腔感染，關(guān)鍵是明確感染灶（如腹腔膿腫），需行腹部CT或超聲引導下穿刺引流，單純升級抗生素效果有限）。10.B（吸痰深度應不超過氣管插管尖端，避免損傷氣道黏膜；超過尖端可能導致肺不張或感染擴散）。11.B（急性心梗后急性左心衰，患者存在嚴重呼吸困難、低氧血癥（鼻導管吸氧不達標），無創(chuàng)正壓通氣可快速改善氧合，降低呼吸做功，為首選措施；呋塞米、嗎啡可輔助治療，但需結(jié)合通氣支持）。12.D（MODS神經(jīng)系統(tǒng)評估采用GCS評分≤11分，而非≤12分）。13.A（ROSC后昏迷患者，目標溫度管理（32-34℃，維持24小時）可改善神經(jīng)預后，尤其適用于體溫偏低患者；甘露醇需在確認無低血容量后使用；CT可排除出血，但非最緊急處理）。14.B（創(chuàng)傷性凝血病優(yōu)先通過成分輸血（1:1:1）和糾正酸中毒/低體溫治療，rFⅦa僅用于無法控制的出血且常規(guī)治療無效時）。15.A（大量胸腔積液引流后突發(fā)低氧，符合復張性肺水腫表現(xiàn)，因肺組織快速復張導致毛細血管通透性增加）。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.ABD（PLR后SV增加>10%-15%、PPV>10%-13%（潮氣量≥8mL/kg）、IVC-CI>50%均提示容量反應性；CVP單獨不能判斷，需結(jié)合動態(tài)指標）。2.ABCD（氣道高壓報警常見原因包括氣道梗阻（插管打折、痰液堵塞）、肺順應性下降（肺不張、肺水腫）、患者因素（咳嗽、人機對抗）、外部因素（氣胸、胸腔積液））。3.ABC（膿毒癥炎癥調(diào)控核心是控制感染源、液體復蘇和合理使用抗生素；小劑量激素用于兒茶酚胺依賴的休克患者；免疫球蛋白無明確證據(jù)支持常規(guī)使用）。4.ACD（GRV>500mL需結(jié)合其他指標（如腹脹、嘔吐）判斷，并非絕對暫停EN；血流動力學不穩(wěn)定時EN可能增加腸缺血風險，需延遲；嚴重應激期（72小時內(nèi)）目標熱量為50%-60%，避免過度喂養(yǎng)）。5.ABD（ICP監(jiān)測適應癥：GCS≤8分的嚴重腦外傷、大面積腦梗死/腦出血伴意識障礙（GCS≤8分）、心肺復蘇后昏迷伴腦水腫；出血量30mL且GCS10分患者無需常規(guī)監(jiān)測）。三、案例分析題（共55分）問題1（8分）：主要病理生理紊亂包括：①低血容量性休克：脾破裂致腹腔積血（1500mL），Hb85g/L（中度貧血），血壓低、心率快、尿量少（低灌注表現(xiàn)）；②代謝性酸中毒：pH7.21，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸5.8mmol/L（組織缺氧導致乳酸堆積）；③呼吸衰竭（Ⅰ型）：PaO?55mmHg（面罩吸氧10L/min），肺挫傷、肋骨骨折影響通氣/換氣功能；④多發(fā)傷：腦挫裂傷（GCS9分）、股骨骨折、肋骨骨折。問題2（12分）：緊急處理措施（按優(yōu)先級排序）：①控制出血：立即聯(lián)系外科行脾切除術(shù)（關(guān)鍵措施），股骨骨折予外固定減少進一步出血；②液體復蘇：遵循“損傷控制復蘇”原則，早期輸注紅細胞、FFP、血小板（比例1:1:1），目標維持Hb≥70g/L，INR≤1.5，PLT≥50×10?/L；③糾正酸中毒：在積極復蘇改善灌注的基礎(chǔ)上，若pH<7.15可予小劑量碳酸氫鈉（避免過度使用）；④呼吸支持：患者SpO?88%（面罩吸氧），需立即氣管插管機械通氣（改善氧合，降低呼吸做功）；⑤監(jiān)測生命體征：持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、乳酸、血氣分析，目標乳酸下降率>10%/h；⑥保溫與糾正凝血：維持體溫≥35℃（避免低體溫加重凝血障礙），監(jiān)測TEG指導成分輸血。問題3（15分）：需考慮的并發(fā)癥：①膿毒癥/膿毒癥休克：術(shù)后高熱、PCT升高、心率快、血壓依賴血管活性藥物，提示感染（可能為腹腔殘余感染、肺部感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染）；②急性腎損傷（AKI）：血肌酐從75μmol/L升至180μmol/L（AKI2期），尿量20mL/h（0.3mL/kg/h），與休克、腎灌注不足、感染有關(guān)；③容量過負荷：CVP10mmHg（正常2-6mmHg），可能因液體復蘇后未及時調(diào)整；④深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后臥床、創(chuàng)傷狀態(tài)為高危因素。需完善的檢查