2025年肺水腫考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項(xiàng)是心源性肺水腫區(qū)別于非心源性肺水腫的特征性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)？A.中心靜脈壓（CVP）＞12cmH?OB.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞18mmHgC.肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞30mmHgD.心輸出量（CO）＜4L/min答案：B解析：心源性肺水腫因左心功能不全導(dǎo)致肺靜脈壓升高，PCWP反映左心房壓，＞18mmHg是心源性的典型指標(biāo)；非心源性肺水腫PCWP多正常（＜18mmHg），故B正確。CVP升高可見(jiàn)于右心衰竭或容量過(guò)負(fù)荷，非特異性；PASP升高可見(jiàn)于肺高壓；CO降低可見(jiàn)于低心排綜合征，均非特征性。2.急性肺水腫患者出現(xiàn)“粉紅色泡沫痰”的主要機(jī)制是？A.肺泡毛細(xì)血管破裂B.肺泡內(nèi)紅細(xì)胞漏出與漿液混合C.支氣管黏膜充血水腫D.肺小動(dòng)脈血栓溶解答案：B解析：肺水腫時(shí)肺泡毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分（含蛋白質(zhì)）滲入肺泡，紅細(xì)胞通過(guò)漏出的毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡腔，與漿液混合形成粉紅色泡沫痰，故B正確。肺泡毛細(xì)血管破裂（A）多見(jiàn)于肺挫傷或大咯血；支氣管黏膜充血（C）主要引起白色黏痰；肺小動(dòng)脈血栓（D）與痰顏色無(wú)關(guān)。3.關(guān)于高原性肺水腫（HAPE）的發(fā)病機(jī)制，錯(cuò)誤的是？A.低氧導(dǎo)致肺血管收縮不均B.肺毛細(xì)血管靜水壓區(qū)域性升高C.內(nèi)皮細(xì)胞損傷致通透性增加D.右心衰竭是主要啟動(dòng)因素答案：D解析：HAPE主要因高原低氧引起肺血管收縮（不均一性），導(dǎo)致局部毛細(xì)血管靜水壓過(guò)高（“壓力性水腫”），同時(shí)低氧直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞（通透性增加），而非右心衰竭（右心衰竭多見(jiàn)于慢性高原?。?，故D錯(cuò)誤。4.患者男性，70歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”就診，BP220/110mmHg，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。最可能的診斷是？A.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）B.心源性肺水腫C.肺栓塞D.慢性阻塞性肺疾病急性加重答案：B解析：高血壓病史、突發(fā)呼吸困難、血壓顯著升高（后負(fù)荷增加）、雙肺濕啰音及舒張期奔馬律（左心衰竭體征）均支持心源性肺水腫，故B正確。ARDS多有原發(fā)?。ㄈ绺腥荆?、低氧更顯著且PCWP正常；肺栓塞以胸痛、D-二聚體升高為特征；COPD急性加重多有長(zhǎng)期咳痰喘病史，桶狀胸。5.下列哪項(xiàng)不屬于非心源性肺水腫的常見(jiàn)病因？A.重癥胰腺炎B.大量快速輸液C.有機(jī)磷中毒D.二尖瓣狹窄答案：D解析：二尖瓣狹窄因左心房壓力升高導(dǎo)致肺靜脈壓增高，屬于心源性肺水腫（梗阻性）；重癥胰腺炎（炎癥因子介導(dǎo)）、大量輸液（容量過(guò)負(fù)荷）、有機(jī)磷中毒（直接損傷肺泡-毛細(xì)血管膜）均為非心源性，故D錯(cuò)誤。6.急性肺水腫患者行胸部X線(xiàn)檢查，典型表現(xiàn)是？A.雙肺彌漫性網(wǎng)格狀陰影B.KerleyB線(xiàn)伴肺門(mén)“蝶翼狀”滲出C.單側(cè)肺大片實(shí)變D.肺氣腫伴肺大皰答案：B解析：心源性肺水腫早期可見(jiàn)肺血管重新分布（上肺血管增粗），進(jìn)展期出現(xiàn)KerleyB線(xiàn)（小葉間隔水腫），嚴(yán)重時(shí)肺門(mén)周?chē)暗頎睢睗B出；網(wǎng)格狀陰影（A）多見(jiàn)于間質(zhì)性肺??；單側(cè)實(shí)變（C）多見(jiàn)于肺炎；肺氣腫（D）見(jiàn)于COPD，故B正確。7.治療急性心源性肺水腫時(shí)，首選的利尿劑是？A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.呋塞米（速尿）D.托伐普坦答案：C解析：呋塞米為袢利尿劑，起效快（靜脈注射5-10分鐘），可快速減少血容量、降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)擴(kuò)張靜脈（減輕肺水腫），是急性心源性肺水腫的首選；氫氯噻嗪（A）作用慢、效力弱；螺內(nèi)酯（B）為保鉀利尿劑，起效慢；托伐普坦（D）為V2受體拮抗劑，用于高容量性低鈉血癥，非首選，故C正確。8.關(guān)于肺水腫患者氧療的原則，錯(cuò)誤的是？A.目標(biāo)SpO?≥95%（無(wú)COPD）B.首選高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）C.嚴(yán)重低氧可考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）D.意識(shí)障礙者應(yīng)立即氣管插管答案：B解析：急性肺水腫氧療應(yīng)根據(jù)病情選擇：輕度低氧可鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；中重度低氧首選NIPPV（可降低心臟前/后負(fù)荷，改善氧合）；HFNC（高流量鼻導(dǎo)管）適用于ARDS或COPD，但心源性肺水腫更推薦NIPPV；意識(shí)障礙（GCS＜8分）或呼吸衰竭加重需氣管插管，故B錯(cuò)誤。9.患者女性，45歲，因“誤吸胃內(nèi)容物后呼吸困難3小時(shí)”入院，PaO?/FiO?=200mmHg，雙肺CT示彌漫性滲出，PCWP=12mmHg。最可能的診斷是？A.心源性肺水腫B.神經(jīng)源性肺水腫C.吸入性肺炎合并ARDSD.急性肺栓塞答案：C解析：誤吸是ARDS的高危因素（直接肺損傷），PaO?/FiO?≤300mmHg符合ARDS診斷，PCWP正常（排除心源性），故C正確。神經(jīng)源性肺水腫（B）多見(jiàn)于腦外傷或腦出血；肺栓塞（D）以D-二聚體升高、肺動(dòng)脈高壓為特征。10.下列哪項(xiàng)指標(biāo)提示肺水腫患者預(yù)后不良？A.B型利鈉肽（BNP）400pg/mLB.乳酸（Lac）4.2mmol/LC.血肌酐（Scr）85μmol/LD.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10×10?/L答案：B解析：乳酸升高（＞2mmol/L）提示組織灌注不足或缺氧，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；BNP升高（＞400pg/mL）提示心功能不全，但需結(jié)合臨床；Scr正常（C）無(wú)提示；WBC正常（D）無(wú)特異性，故B正確。11.高原性肺水腫患者的關(guān)鍵治療措施是？A.大劑量糖皮質(zhì)激素B.快速大量補(bǔ)液C.立即下降至低海拔D.靜脈注射去甲腎上腺素答案：C解析：高原性肺水腫的核心誘因是低氧環(huán)境，最關(guān)鍵的治療是脫離低氧環(huán)境（下降至低海拔或轉(zhuǎn)入高壓氧艙），同時(shí)吸氧；激素（A）可減輕炎癥但非關(guān)鍵；補(bǔ)液（B）會(huì)加重肺水腫；去甲腎上腺素（D）用于低血壓，非首選，故C正確。12.心源性肺水腫患者使用嗎啡的主要目的是？A.鎮(zhèn)咳B.降低心肌耗氧量C.興奮呼吸中樞D.預(yù)防深靜脈血栓答案：B解析：?jiǎn)岱瓤删徑饨箲]（減少兒茶酚胺釋放）、擴(kuò)張外周靜脈（減少回心血量）、降低呼吸頻率（減少做功），從而降低心肌耗氧量；鎮(zhèn)咳（A）非主要；嗎啡抑制呼吸中樞（C錯(cuò)誤）；預(yù)防血栓（D）需抗凝，故B正確。13.下列哪項(xiàng)是ARDS（非心源性肺水腫）的特征性病理改變？A.肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞B.肺泡-毛細(xì)血管膜損傷C.肺靜脈淤血D.左心室肥厚答案：B解析：ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡-毛細(xì)血管膜（ACM）損傷（通透性增加），導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的液體滲入肺泡；肺靜脈淤血（C）是心源性的特征；左心室肥厚（D）見(jiàn)于慢性心功能不全，故B正確。14.患者男性，60歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”后出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，此時(shí)最有價(jià)值的檢查是？A.胸部X線(xiàn)B.腦鈉肽（BNP）C.超聲心動(dòng)圖D.動(dòng)脈血?dú)夥治龃鸢福篊解析：急性心梗后出現(xiàn)肺水腫，需明確是否為左心衰竭（心梗導(dǎo)致心肌收縮力下降），超聲心動(dòng)圖可直接評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)，是診斷心源性肺水腫的關(guān)鍵；BNP（B）可輔助診斷，但需排除腎功能不全等干擾；胸片（A）提示肺水腫但無(wú)法區(qū)分心源/非心源；血?dú)猓―）反映氧合，故C正確。15.關(guān)于急性肺水腫的補(bǔ)液原則，正確的是？A.心源性肺水腫需快速補(bǔ)液擴(kuò)容B.非心源性肺水腫應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量C.所有類(lèi)型肺水腫均需維持CVP＜8cmH?OD.合并低血壓的心源性肺水腫可謹(jǐn)慎補(bǔ)液答案：D解析：心源性肺水腫多因容量過(guò)負(fù)荷或泵衰竭，一般需限制補(bǔ)液；但合并低血壓（如右心室梗死）時(shí)，需謹(jǐn)慎補(bǔ)液（增加前負(fù)荷以維持心輸出量）；非心源性肺水腫（如ARDS）需“限制性補(bǔ)液”（維持低前負(fù)荷），但并非嚴(yán)格限制；CVP目標(biāo)需個(gè)體化（如右心衰竭需更高CVP），故D正確。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別要點(diǎn)。答案：（1）病因：心源性多由左心衰竭（如心梗、高血壓）、瓣膜?。ǘ獍戟M窄）等引起；非心源性由肺泡-毛細(xì)血管膜損傷（如感染、誤吸）、容量過(guò)負(fù)荷（快速輸液）、高原低氧等引起。（2）血流動(dòng)力學(xué)：心源性PCWP＞18mmHg；非心源性PCWP≤18mmHg。（3）臨床表現(xiàn)：心源性多有端坐呼吸、奔馬律、高血壓或低血壓（泵衰竭）；非心源性多有原發(fā)病表現(xiàn)（如感染高熱、創(chuàng)傷史），早期無(wú)明顯心臟體征。（4）影像學(xué)：心源性X線(xiàn)見(jiàn)KerleyB線(xiàn)、肺門(mén)“蝶翼征”；非心源性（如ARDS）為雙肺彌漫性滲出，無(wú)明顯肺血重新分布。（5）實(shí)驗(yàn)室：心源性BNP/NT-proBNP顯著升高；非心源性多正?；蜉p度升高（除外容量過(guò)負(fù)荷）。2.列舉急性肺水腫的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。答案：（1）癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（心源性典型）、煩躁不安、大汗；（2）體征：呼吸頻率＞30次/分，雙肺滿(mǎn)布濕啰音（心源性以肺底為主，嚴(yán)重時(shí)全肺），心率增快，心尖部舒張期奔馬律（心源性），皮膚濕冷（低灌注）；（3）嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓下降（心源性休克）、呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg）。3.簡(jiǎn)述急性心源性肺水腫的處理原則。答案：（1）一般處理：高流量吸氧（目標(biāo)SpO?≥95%），取坐位/半臥位（減少回心血量），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、SpO?）及血?dú)?。?）藥物治療：①利尿劑（呋塞米20-40mg靜推，必要時(shí)持續(xù)泵入）；②血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整；嚴(yán)重高血壓可用硝普鈉）；③正性肌力藥（合并低血壓/休克時(shí)用多巴胺、多巴酚丁胺或左西孟旦）；④嗎啡（3-5mg靜推，緩解焦慮及減少耗氧）；⑤洋地黃（房顫伴快速心室率時(shí)用毛花苷C）。（3）機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）改善氧合、降低心臟負(fù)荷；意識(shí)障礙或NIPPV失敗時(shí)氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量6-8ml/kg）。（4）病因治療：糾正高血壓、控制心梗（再灌注治療）、處理心律失常（如房顫轉(zhuǎn)復(fù)）。4.試述高原性肺水腫的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)。答案：發(fā)病機(jī)制：①低氧導(dǎo)致肺血管收縮不均（局部血管過(guò)度收縮，未收縮區(qū)域血流增加，毛細(xì)血管靜水壓升高，液體滲出）；②低氧直接損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（通透性增加）；③交感神經(jīng)興奮（兒茶酚胺釋放）加重肺血管收縮及血流不均。治療要點(diǎn)：①立即脫離高原環(huán)境（下降至海拔3000m以下或轉(zhuǎn)入高壓氧艙）；②高流量吸氧（維持SpO?≥90%）；③藥物：硝苯地平（擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓）、地塞米松（減輕炎癥反應(yīng)）；④避免補(bǔ)液過(guò)多（防止容量過(guò)負(fù)荷）；⑤嚴(yán)重者可使用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣。5.如何通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分心源性與非心源性肺水腫？答案：（1）BNP/NT-proBNP：心源性顯著升高（BNP＞400pg/mL，NT-proBNP＞2000pg/mL），非心源性多正?；蜉p度升高（除非合并腎功能不全或容量過(guò)負(fù)荷）；（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）：心源性PCWP＞18mmHg，心輸出量（CO）降低；非心源性PCWP≤18mmHg，CO正?；蛏撸ǜ邉?dòng)力狀態(tài)）；（3）動(dòng)脈血?dú)猓盒脑葱栽缙跒楹粑詨A中毒（過(guò)度通氣），晚期合并代謝性酸中毒；非心源性（如ARDS）以嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?≤300mmHg）為特征；（4）其他：心源性肌鈣蛋白（cTn）可能升高（合并心梗）；非心源性炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）可能升高（合并感染）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰1小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年。查體：T36.5℃，P120次/分，R32次/分，BP210/120mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管3L/min）。急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，律齊，未聞及心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT200×10?/L。-血?dú)夥治觯‵iO?40%）：pH7.48，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，HCO??22mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：cTnI0.05ng/mL（正常＜0.03ng/mL），BNP3500pg/mL。-胸部X線(xiàn)：雙肺紋理增粗，肺門(mén)周?chē)暗頎睢睗B出影，心影增大。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）請(qǐng)列出主要治療措施。答案1（1）初步診斷：急性心源性肺水腫（高血壓性心臟病，左心衰竭）。依據(jù)：①病史：高血壓未控制（BP210/120mmHg），突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰；②體征：端坐呼吸、雙肺滿(mǎn)布濕啰音、心界左下擴(kuò)大（左心室增大）；③輔助檢查：BNP顯著升高（3500pg/mL），胸片示肺門(mén)“蝶翼征”（心源性肺水腫典型表現(xiàn)），血?dú)馓崾镜脱跹Y及呼吸性堿中毒（過(guò)度通氣）。（2）鑒別診斷：①急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多有原發(fā)?。ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷），PCWP正常（＜18mmHg），BNP正常；本患者BNP顯著升高，不符。②肺栓塞：多有胸痛、D-二聚體升高，胸片可見(jiàn)楔形陰影或肺動(dòng)脈增寬；本患者無(wú)胸痛，D-二聚體未提及（但結(jié)合病史可能性低）。③支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過(guò)敏史，雙肺以哮鳴音為主，BNP正常；本患者以濕啰音為主，BNP升高，不符。（3）治療措施：①一般處理：高流量吸氧（面罩或NIPPV，目標(biāo)SpO?≥95%），取坐位，減少回心血量；監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO?及血?dú)?。②藥物治療?利尿劑：呋塞米40mg靜脈推注（快速降低前負(fù)荷）；-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油5μg/min起始靜脈泵入（擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷），根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)收縮壓140-160mmHg）；-嗎啡：3mg靜脈緩慢注射（緩解焦慮，降低耗氧）；-控制血壓：若硝酸甘油效果不佳，可聯(lián)用硝普鈉（0.3μg/kg/min起始）；-其他：糾正電解質(zhì)紊亂（呋塞米可能導(dǎo)致低鉀），監(jiān)測(cè)血糖（糖尿病需調(diào)整胰島素）。③病因治療：強(qiáng)化降壓（長(zhǎng)期目標(biāo)＜130/80mmHg），改善生活方式（低鹽飲食），規(guī)律服用降壓藥（如ACEI/ARB+β受體阻滯劑）。案例2患者女性，32歲，因“重癥肺炎（肺炎鏈球菌）治療5天，呼吸困難加重2小時(shí)”轉(zhuǎn)入ICU。既往體健。查體：T38.9℃，P115次/分，R35次/分，BP90/60mmHg，SpO?82%（面罩10L/min）。神志模糊，全身濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，心率齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC18×10?/L，N92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L。-血?dú)夥治觯‵iO?100%）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?50mmHg，HCO??18mmol/L，PaO?/FiO?=50mmHg。-胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影，以中下肺為主。-血流動(dòng)力學(xué)：CVP8cmH?O，PCWP12mmHg，CO5.5L/min。問(wèn)題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）簡(jiǎn)述其發(fā)病機(jī)制。（3）請(qǐng)制定針對(duì)性治療方案。答案2