2025年烏魯木齊市醫(yī)療保障系統(tǒng)事業(yè)單位人員招聘筆試備考試題附答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障基金聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.1個月至3個月B.3個月至6個月C.6個月至12個月D.12個月至24個月答案：C2.烏魯木齊市2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為每人每年（）元，財政補助標準不低于每人每年（）元。A.380；640B.350；610C.400；660D.320；580答案：A（注：參考新疆2024年醫(yī)保繳費政策，結(jié)合烏魯木齊市實際調(diào)整）3.下列不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄“甲類藥品”特點的是（）。A.臨床治療必需B.使用廣泛C.療效好D.費用較高答案：D（甲類藥品為全額報銷的基礎(chǔ)用藥，費用較低）4.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般不超過（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A（依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》）5.烏魯木齊市醫(yī)保局2024年推進的“醫(yī)保服務(wù)15分鐘便民圈”建設(shè)中，重點將醫(yī)保服務(wù)下沉至（）。A.三級醫(yī)院B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院C.藥店D.商業(yè)保險機構(gòu)答案：B（聚焦基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)）6.關(guān)于醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，下列說法錯誤的是（）。A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.僅針對住院費用進行預(yù)算C.結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度等因素動態(tài)調(diào)整D.需預(yù)留一定比例作為風險調(diào)劑金答案：B（總額預(yù)算覆蓋門診、住院等多類型費用）7.參保人員在烏魯木齊市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準為一級醫(yī)院（）元、二級醫(yī)院（）元、三級醫(yī)院（）元。A.200；400；800B.100；300；600C.150；350；700D.250；500；1000答案：B（參考2024年烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準）8.根據(jù)《醫(yī)療保障法（草案）》，醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，監(jiān)督檢查人員不得少于（）人，并且應(yīng)當出示執(zhí)法證件。A.1B.2C.3D.4答案：B9.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ?。A.因交通事故受傷，肇事方逃逸未賠付B.在定點醫(yī)院進行符合規(guī)定的癌癥放化療C.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.參保人員因自殺（未死亡）產(chǎn)生的住院費用答案：D（自殺、自殘等情形通常不屬于醫(yī)保支付范圍，除非有免責條款）10.烏魯木齊市2024年啟動的“醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用”不包括（）。A.藥店購藥B.醫(yī)院掛號C.醫(yī)保參保登記D.商業(yè)保險理賠答案：D（電子憑證主要用于醫(yī)保相關(guān)場景）11.關(guān)于DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費，下列說法正確的是（）。A.同一DRG組內(nèi)所有病例的醫(yī)保支付標準完全相同B.主要針對門診費用進行分組C.促使醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本，減少過度醫(yī)療D.僅適用于三級醫(yī)院答案：C12.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地就醫(yī)時（）。A.需先自行墊付全部費用，再回參保地報銷B.可直接刷醫(yī)保電子憑證或社會保障卡結(jié)算C.只能選擇備案地的三級醫(yī)院D.住院起付標準和報銷比例與參保地不一致答案：B（2024年已實現(xiàn)異地就醫(yī)住院、普通門診費用直接結(jié)算全覆蓋）13.下列不屬于醫(yī)療保障行政部門職責的是（）。A.制定醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法B.對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展日?；薈.編制醫(yī)?；痤A(yù)算草案D.查處醫(yī)保欺詐騙保行為答案：B（日?；擞舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責）14.烏魯木齊市2024年開展的“醫(yī)?；鸢踩珜ｍ椪巍敝攸c打擊的行為不包括（）。A.定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目（如多記輸液次數(shù)）C.參保人員正常使用家人醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥D.定點醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員重復(fù)住院答案：C（正常家庭成員間合理使用需符合“家庭共濟”政策，違規(guī)使用才打擊）15.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別不包括（）。A.繳費主體（個人+財政vs單位+個人）B.是否建立個人賬戶C.保障范圍（是否包含門診慢特?。〥.參保對象（非從業(yè)居民vs在職職工）答案：C（兩者均包含門診慢特病，區(qū)別在于待遇水平）16.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的特點是（）。A.價格較高但臨床必需，通過談判降低支付標準B.僅限三級醫(yī)院使用C.不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶧.報銷比例低于甲類藥品答案：A17.參保人員若對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予支付決定有異議，可依法申請（）。A.行政復(fù)議或行政訴訟B.勞動仲裁C.信訪投訴D.調(diào)解委員會調(diào)解答案：A（屬于具體行政行為，可申請復(fù)議或訴訟）18.烏魯木齊市2024年推行的“醫(yī)保服務(wù)事項全市通辦”中，不包括（）。A.異地就醫(yī)備案B.參保信息變更C.門診慢特病資格認定D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)答案：C（慢特病認定需結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，暫未全面通辦）19.下列關(guān)于醫(yī)?；鸬恼f法，錯誤的是（）。A.基金存入財政專戶，實行收支兩條線管理B.可用于平衡政府其他預(yù)算C.任何組織和個人不得侵占、挪用D.基金利息收入并入基金管理答案：B（醫(yī)保基金?？顚Ｓ?，不得挪用）20.根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶在定點藥店購買的高血壓藥B.本人在非定點醫(yī)院的體檢費用C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診掛號費答案：B（需在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用）二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.烏魯木齊市醫(yī)療保障系統(tǒng)2024年重點工作包括（）。A.推進醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）擴面B.完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)C.擴大“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)范圍（如線上復(fù)診、購藥）D.提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準答案：ABCD2.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有（）。A.定點醫(yī)院為未就診患者虛開處方B.參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店用醫(yī)保基金為參保人購買生活用品D.醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本，減少不必要檢查答案：ABC3.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源包括（）。A.個人繳納的全部保費B.單位繳納的部分保費（按比例劃入）C.財政補助D.基金利息答案：ABD4.烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）。A.住院醫(yī)療費用報銷B.門診統(tǒng)籌報銷（如普通感冒）C.高血壓、糖尿病等門診慢特病報銷D.大病保險二次報銷（經(jīng)基本醫(yī)保后個人負擔超起付線部分）答案：ABCD5.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法正確的是（）。A.由國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國通用B.可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信、支付寶等渠道激活C.替代實體社保卡，無需攜帶D.具備身份憑證、醫(yī)保結(jié)算、查詢等功能答案：ABD（實體卡仍可使用，未完全替代）6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)明確的內(nèi)容包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)?；鹬Ц稑藴屎头绞紺.違約責任D.藥品、耗材采購價格答案：ABC（采購價格由市場機制決定，不在服務(wù)協(xié)議中明確）7.烏魯木齊市為提升醫(yī)保服務(wù)可及性采取的措施有（）。A.在社區(qū)黨群服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口B.開通“新疆醫(yī)?！蔽⑿殴娞柧€上辦理渠道C.推行醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理、一站式辦理”D.取消所有醫(yī)保服務(wù)事項的紙質(zhì)材料，全程網(wǎng)辦答案：ABC（部分事項仍需紙質(zhì)材料）8.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督的說法，正確的有（）。A.任何組織和個人有權(quán)對欺詐騙保行為進行舉報B.醫(yī)保行政部門可聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展聯(lián)合檢查C.對舉報屬實的，按規(guī)定給予獎勵D.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度答案：ABCD9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費用結(jié)算時（）。A.以出院時間所在年度的醫(yī)保政策為準B.起付標準按出院年度計算C.報銷比例按入院年度計算D.需分別計算入院年度和出院年度的起付標準答案：AB10.烏魯木齊市2024年醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的舉措包括（）。A.簡化異地就醫(yī)備案流程（如取消部分證明材料）B.壓縮醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理時限C.擴大“免申即享”政策范圍（如困難群眾參保資助）D.對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實行“零審核”結(jié)算答案：ABC（“零審核”不符合基金安全要求）三、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：2024年8月，烏魯木齊市醫(yī)保局在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在異常數(shù)據(jù)：當月門診人次較上月增長200%，且處方中大量使用注射用頭孢曲松鈉（醫(yī)保甲類藥品），單張?zhí)幏狡骄鶆┝砍^常規(guī)用量1.5倍。經(jīng)現(xiàn)場核查，該機構(gòu)為吸引參保人員，通過“免費體檢+送雞蛋”方式誘導(dǎo)居民就診，并為未實際接受治療的患者虛開注射處方，將醫(yī)?；鹩糜谥Ц段窗l(fā)生的醫(yī)療費用。問題：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？依據(jù)哪部法規(guī)？2.醫(yī)保行政部門可對其采取哪些處理措施？答案：1.屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”的欺詐騙保行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條（定點醫(yī)藥機構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目）。2.處理措施包括：（1）責令退回醫(yī)?；饟p失；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；（3）暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月；（4）情節(jié)嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議；（5）對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；（6）將違法信息納入信用記錄，實施聯(lián)合懲戒。案例2：參保人張某（烏魯木齊市職工醫(yī)保參保人員）2024年10月因突發(fā)急性闌尾炎在本市三級醫(yī)院住院治療，總費用1.2萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用1萬元，目錄外費用2000元（主要為進口麻醉藥）。張某的醫(yī)保起付標準為800元，報銷比例為85%。問題：1.計算張某需個人自付的費用（列出計算步驟）。2.若張某同時參加了職工大額醫(yī)療費用補助（起付線1.5萬元，支付比例90%），本次住院是否能享受大額補助？為什么？答案：1.個人自付費用=目錄外費用+（目錄內(nèi)費用-起付線）×（1-報銷比例）+起付線=2000元+（10000元-800元）×（1-85%）+800元=2000元+9200元×15%+800元=2000元+1380元+800元=4180元2.不能享受大額補助。職工大額醫(yī)療費用補助的起付線為1.5萬元，而張某本次住院醫(yī)保目錄內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔部分為：（10000元-800元）×15%+800元=1380元+800元=2180元（未含目錄外費用），未達到1.5萬元的起付標準，因此不符合大額補助條件。四、簡答題（每題8分，共3題）1.簡述烏魯木齊市推進醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）的意義。答案：（1）控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?；（2）引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療；（3）促進分級診療，推動醫(yī)療資源合理配置；（4）提升醫(yī)保管理精細化水平，實現(xiàn)“以量付費”向“以質(zhì)付費”轉(zhuǎn)變；（5）結(jié)合烏魯木齊市基層醫(yī)療服務(wù)特點，優(yōu)化不同級別醫(yī)院的支付標準，支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。2.列舉烏魯木齊市2024年醫(yī)?；菝癖忝竦娜椌唧w措施。答案：（1）擴大“一老一小”門診保障范圍，將0-6歲兒童及65歲以上老年人的部分常見病門診費用納入統(tǒng)籌報銷；（2）推行“醫(yī)保+藥店”便民服務(wù)，在定點藥店開通醫(yī)保參保查詢、異地備案等10項高頻服務(wù)；（3）實施“困難群眾參保動態(tài)清零”，通過數(shù)據(jù)比對自動為低保對象、特困人員等資助參保，無需個人申請（“免申即享”）。3.簡述參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答案：（1）備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“新疆醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣騾⒈５蒯t(yī)保窗口辦理異地就醫(yī)備案（可選擇“快速備案”，無需提供證明材料）；（2）選定點：在備案地選擇開通異地直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)；（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就診，結(jié)算時直接扣除醫(yī)保報銷部分，個人只需支付自付部分；（4）查詢：通過醫(yī)保APP或網(wǎng)站查詢結(jié)算記錄和報銷明細。五、論述題（20分）結(jié)合烏魯木齊市實際，談?wù)勅绾翁嵘t(yī)療保障服務(wù)質(zhì)效，更好滿足群眾需求。答案要點：（1）優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局：持續(xù)推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、園區(qū)增設(shè)醫(yī)保服務(wù)站點，推廣“幫辦代辦”服務(wù)，解決老年人、殘疾人等特殊群體“跑腿難”問題。（2）深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用：拓展線上服務(wù)事項（如慢特病復(fù)診、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)），優(yōu)化“新疆醫(yī)?！盇PP功能，實現(xiàn)參保登記、繳費、報銷“全程網(wǎng)辦”；探索醫(yī)保移動支付，在定點醫(yī)院實現(xiàn)“一站