申請(qǐng)賠償協(xié)議書(shū)范本甲方（賠償請(qǐng)求方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（賠償義務(wù)方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于[簡(jiǎn)要說(shuō)明導(dǎo)致賠償?shù)氖录尘癩，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因[具體事件]遭受的損失，乙方同意承擔(dān)賠償責(zé)任，達(dá)成如下賠償協(xié)議書(shū)：一、賠償標(biāo)的物或服務(wù)的詳細(xì)說(shuō)明1.人身?yè)p害賠償若甲方因乙方的行為遭受人身傷害，包括但不限于身體損傷、殘疾、死亡等情況，乙方應(yīng)賠償甲方因此產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，具體如下：醫(yī)療費(fèi)：涵蓋甲方因受傷接受治療所支出的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)票據(jù)為準(zhǔn)。誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明確定；收入狀況按照甲方受傷前正常工作時(shí)的平均工資計(jì)算，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的收入證明材料（如工資單、納稅記錄等）。護(hù)理費(fèi)：若甲方需要護(hù)理，乙方應(yīng)賠償護(hù)理費(fèi)。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際需要確定。交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算賠償金額。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定賠償數(shù)額。殘疾賠償金（若甲方構(gòu)成殘疾）：根據(jù)甲方喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。死亡賠償金（若甲方因傷害導(dǎo)致死亡）：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。同時(shí)，乙方還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)等其他合理費(fèi)用。2.財(cái)產(chǎn)損害賠償若甲方的財(cái)產(chǎn)因乙方的行為遭受損失，包括但不限于動(dòng)產(chǎn)（如車輛、設(shè)備、物品等）、不動(dòng)產(chǎn)（如房屋、土地等）的損壞或滅失，乙方應(yīng)按照以下方式賠償：對(duì)于可修復(fù)的財(cái)產(chǎn)：乙方應(yīng)承擔(dān)修復(fù)費(fèi)用，包括維修所需的材料費(fèi)用、人工費(fèi)用等，以實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用為準(zhǔn)。修復(fù)后應(yīng)確保財(cái)產(chǎn)恢復(fù)到受損前的使用功能和狀態(tài)。對(duì)于不可修復(fù)的財(cái)產(chǎn)：乙方應(yīng)按照財(cái)產(chǎn)受損時(shí)的市場(chǎng)價(jià)值進(jìn)行賠償。市場(chǎng)價(jià)值的確定可參考同類產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格、評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估報(bào)告等。若財(cái)產(chǎn)存在折舊等情況，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際使用年限和折舊程度進(jìn)行合理扣減。若財(cái)產(chǎn)因乙方行為導(dǎo)致滅失：乙方應(yīng)按照財(cái)產(chǎn)滅失時(shí)的重置價(jià)值進(jìn)行賠償，即重新購(gòu)置相同或類似財(cái)產(chǎn)所需的費(fèi)用。同時(shí)，若該財(cái)產(chǎn)存在特殊價(jià)值（如具有紀(jì)念意義、知識(shí)產(chǎn)權(quán)價(jià)值等），甲方能夠提供相應(yīng)證據(jù)證明的，乙方應(yīng)根據(jù)其特殊價(jià)值給予適當(dāng)補(bǔ)償。二、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定履行賠償義務(wù)，包括及時(shí)支付賠償款項(xiàng)、承擔(dān)賠償范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用等。有權(quán)對(duì)乙方的賠償履行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，要求乙方提供相關(guān)的賠償支付憑證、費(fèi)用支出明細(xì)等資料。在乙方未按照協(xié)議約定履行賠償義務(wù)時(shí)，有權(quán)通過(guò)法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益，要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并繼續(xù)履行賠償義務(wù)。義務(wù)向乙方如實(shí)陳述因[具體事件]遭受損失的情況，提供真實(shí)、有效的證據(jù)材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用票據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失清單、相關(guān)合同文件等，以便乙方準(zhǔn)確評(píng)估賠償責(zé)任和金額。積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查核實(shí)工作，按照乙方的要求提供必要的協(xié)助和信息。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證，并承諾不再就本次賠償事件向乙方提出其他不合理的賠償要求。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與賠償相關(guān)的詳細(xì)資料和信息，以便核實(shí)賠償?shù)暮侠硇院蜏?zhǔn)確性。在對(duì)甲方的損失情況存在疑問(wèn)或爭(zhēng)議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步補(bǔ)充證據(jù)或進(jìn)行說(shuō)明。對(duì)甲方提供的證據(jù)材料進(jìn)行審核，有權(quán)提出合理的質(zhì)疑和意見(jiàn)，要求甲方進(jìn)行解釋或補(bǔ)充證明。義務(wù)按照本協(xié)議約定的賠償范圍、方式和期限向甲方支付賠償款項(xiàng)，確保賠償資金的及時(shí)、足額到位。承擔(dān)因自身行為導(dǎo)致甲方損失的賠償責(zé)任，不得推諉或拒絕履行賠償義務(wù)。在賠償過(guò)程中，積極與甲方溝通協(xié)商，及時(shí)解決賠償過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，保障賠償工作的順利進(jìn)行。對(duì)甲方提供的證據(jù)材料和個(gè)人信息予以保密，不得泄露給任何第三方，除非法律另有規(guī)定或經(jīng)甲方書(shū)面同意。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)陳述損失情況或提供虛假證據(jù)材料，導(dǎo)致乙方多支付賠償款項(xiàng)的，甲方應(yīng)退還多支付的部分，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方因錯(cuò)誤支付而產(chǎn)生的利息損失、追款費(fèi)用等。若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方正常履行賠償義務(wù)，或在乙方履行賠償義務(wù)后又就同一事件提出不合理的賠償要求，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支出的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方支付的賠償款項(xiàng)不符合本協(xié)議約定的賠償范圍或金額，乙方應(yīng)補(bǔ)足差額部分，并按照差額部分的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的證據(jù)材料或個(gè)人信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如甲方因乙方的泄密行為導(dǎo)致其聲譽(yù)受損或遭受其他不利影響，乙方應(yīng)采取積極措施消除影響，并根據(jù)甲方的要求進(jìn)行公開(kāi)道歉等。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議