眩暈中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版一、引言眩暈是一種常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為頭暈、目眩、視物旋轉(zhuǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)在眩暈的診療方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，本《2023版中醫(yī)診療規(guī)范與診療指南》旨在為中醫(yī)從業(yè)者提供系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的眩暈診療指導(dǎo)，提高中醫(yī)對眩暈的診治水平，促進(jìn)中醫(yī)眩暈診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。二、眩暈的中醫(yī)認(rèn)識（一）病名溯源眩暈在中醫(yī)古籍中早有記載，《內(nèi)經(jīng)》中就有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述，將眩暈與肝臟聯(lián)系起來。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善，對眩暈的病因、病機(jī)、癥狀等有了更深入的認(rèn)識。如《丹溪心法》提出“無痰不作?！钡挠^點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了痰飲在眩暈發(fā)病中的重要作用；《景岳全書》則認(rèn)為“無虛不作眩”，突出了虛證在眩暈病因中的地位。（二）病因病機(jī)1.外感病因風(fēng)邪侵襲：風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)開泄，善行數(shù)變。風(fēng)邪侵襲人體，上擾清竅，可導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?。如外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱上擾頭目，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、發(fā)熱等癥狀。寒邪凝滯：寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪侵襲人體，可使氣血凝滯，清竅失養(yǎng)，從而引發(fā)眩暈。如寒邪直中厥陰，可導(dǎo)致巔頂疼痛、眩暈等癥狀。濕邪困阻：濕為陰邪，其性重濁黏滯。濕邪困阻脾胃，使脾胃運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰濁上蒙清竅，可引起眩暈?；颊叱０橛蓄^重如裹、胸悶、納呆等癥狀。2.內(nèi)傷病因肝陽上亢：素體陽盛，或長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰耗傷，風(fēng)陽升動，上擾清空，發(fā)為眩暈?；颊叨嘤蓄^暈?zāi)垦?、面紅目赤、煩躁易怒、口苦咽干等癥狀，且眩暈每因煩勞或惱怒而加劇。氣血虧虛：脾胃虛弱，或久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，虛而不復(fù)，均可導(dǎo)致氣血不足。氣血虧虛，不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)，就會出現(xiàn)眩暈?；颊叱０橛忻嫔n白或萎黃、神疲乏力、心悸失眠等癥狀。腎精不足：先天稟賦不足，或年老體衰，腎精虧虛，或房勞過度，耗傷腎精，使腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，可引發(fā)眩暈?；颊叨嘤醒炄站貌挥⒕裎摇⒀ニ彳?、耳鳴健忘等癥狀。痰濁中阻：飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，聚而成痰。痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，從而導(dǎo)致眩暈?；颊叱０橛蓄^重如蒙、胸悶惡心、食少多寐等癥狀。瘀血阻竅：跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，或久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯清竅，可導(dǎo)致眩暈?；颊叱Ｓ蓄^痛如刺、眩暈時作、失眠健忘等癥狀，且眩暈多有外傷史或病程較長。（三）辨證分型1.肝陽上亢證主癥：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫。舌脈：舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。2.氣血虧虛證主癥：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色淡白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹。舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。3.腎精不足證主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退；或遺精滑泄，耳鳴齒搖?；蝻E紅咽干，五心煩熱；或面色蒼白，形寒肢冷。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。4.痰濁中阻證主癥：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐。舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。5.瘀血阻竅證主癥：眩暈，頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。舌脈：舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。三、中醫(yī)診斷（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀患者自覺頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。可伴有惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、眼球震顫等癥狀。2.病史了解患者的既往病史，如是否有高血壓、糖尿病、頸椎病、耳部疾病等，這些疾病可能與眩暈的發(fā)生有關(guān)。詢問患者的家族史，某些遺傳性疾病也可能導(dǎo)致眩暈。3.體格檢查全身檢查：檢查患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，了解患者的一般情況。檢查心肺、腹部等器官，排除其他系統(tǒng)疾病引起的眩暈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：檢查患者的神志、瞳孔、眼底、眼球運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動等，判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)病變。耳部檢查：檢查外耳道、鼓膜等，了解耳部情況，排除耳部疾病引起的眩暈，如梅尼埃病、耳石癥等。4.輔助檢查實驗室檢查：根據(jù)患者的具體情況，可進(jìn)行血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等檢查，以了解患者的身體狀況，排除貧血、糖尿病、高脂血癥等疾病。影像學(xué)檢查：如頭顱CT、MRI等，可幫助排除顱內(nèi)病變，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等。頸椎X線、CT或MRI檢查可了解頸椎情況，排除頸椎病引起的眩暈。耳科檢查：如純音聽力測試、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射等，可評估患者的聽力情況，有助于診斷耳部疾病。（二）鑒別診斷1.與中風(fēng)的鑒別中風(fēng)以猝然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜、半身不遂、言語不利等癥狀為主。而眩暈一般無這些癥狀，但部分中風(fēng)患者在發(fā)病前可先出現(xiàn)眩暈等先兆癥狀。若眩暈持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)了中風(fēng)的其他癥狀，則應(yīng)按中風(fēng)進(jìn)行診斷和治療。2.與厥證的鑒別厥證以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷為主要表現(xiàn)，一般發(fā)作后可在短時間內(nèi)蘇醒，醒后無明顯后遺癥。而眩暈患者一般不會出現(xiàn)不省人事的情況，主要以頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)為主要癥狀。3.與癇證的鑒別癇證發(fā)作時突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，醒后一如常人。而眩暈患者無這些典型的癇證發(fā)作表現(xiàn)，主要是頭暈的感覺。四、中醫(yī)治療（一）辨證論治1.肝陽上亢證治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。方劑：天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；石決明平肝潛陽，除熱明目；川牛膝引血下行，兼補(bǔ)益肝腎；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；朱茯神、夜交藤寧心安神。加減：若見頭痛劇烈，口苦面紅，煩躁易怒者，可加龍膽草、夏枯草以增強(qiáng)清肝瀉火之力；若見眩暈急劇，泛泛欲吐，手足麻木，甚則震顫者，可加羚羊角、龍骨、牡蠣等以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。2.氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。方劑：歸脾湯加減。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血安神；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。加減：若見血虛甚者，可加熟地、阿膠、紫河車粉等以增強(qiáng)補(bǔ)血之力；若見中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈無力者，可合用補(bǔ)中益氣湯以升舉清陽。3.腎精不足證偏陰虛者治法：滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。方劑：左歸丸加減。方中熟地、山藥、山茱萸、枸杞子滋陰補(bǔ)腎；鹿角膠、龜板膠峻補(bǔ)精血；菟絲子、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。加減：若見五心煩熱，潮熱盜汗，遺精等陰虛火旺癥狀者，可加知母、黃柏、地骨皮等以滋陰降火。偏陽虛者治法：補(bǔ)腎助陽，益精填髓。方劑：右歸丸加減。方中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽；熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲補(bǔ)腎益精；當(dāng)歸養(yǎng)血和血。加減：若見形寒肢冷，下利清谷等陽虛癥狀明顯者，可加仙茅、仙靈脾、巴戟天等以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之力。4.痰濁中阻證治法：化痰祛濕，健脾和胃。方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風(fēng)，止頭眩；白術(shù)健脾燥濕；茯苓健脾滲濕；橘紅理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥；生姜、大棗調(diào)和脾胃。加減：若見痰郁化火，癥見眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，苔黃膩者，可加黃連、黃芩等以清熱化痰。5.瘀血阻竅證治法：祛瘀生新，活血通竅。方劑：通竅活血湯加減。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；麝香（可用石菖蒲代替）開竅通陽；老蔥通陽入絡(luò)；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。加減：若見氣虛明顯者，可加黃芪以補(bǔ)氣行血；若見寒象者，可加桂枝、細(xì)辛等以溫經(jīng)散寒。（二）針灸治療1.體針肝陽上亢證選穴：風(fēng)池、百會、太沖、太溪、俠溪。操作：風(fēng)池、太沖用瀉法，太溪用補(bǔ)法。百會平補(bǔ)平瀉。俠溪用瀉法，以清瀉肝膽之火。留針2030分鐘，每日1次，10次為一療程。氣血虧虛證選穴：脾俞、足三里、氣海、百會。操作：脾俞、足三里用補(bǔ)法，氣?？墒┚姆ㄒ匝a(bǔ)氣養(yǎng)血。百會用補(bǔ)法，以升提氣血。留針2030分鐘，每日1次，10次為一療程。腎精不足證選穴：腎俞、太溪、懸鐘、百會。操作：腎俞、太溪用補(bǔ)法，可加艾灸以溫補(bǔ)腎陽或滋補(bǔ)腎陰。懸鐘為髓會，可補(bǔ)髓益腦，用補(bǔ)法。百會用補(bǔ)法。留針2030分鐘，每日1次，10次為一療程。痰濁中阻證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪。操作：中脘、內(nèi)關(guān)用平補(bǔ)平瀉法，以和胃化痰。豐隆為化痰要穴，用瀉法。解溪用瀉法，以化痰降濁。留針2030分鐘，每日1次，10次為一療程。瘀血阻竅證選穴：阿是穴、膈俞、血海、三陰交。操作：阿是穴可采用圍刺法，以疏通局部氣血。膈俞為血會，血海、三陰交活血化瘀，均用瀉法。留針2030分鐘，每日1次，10次為一療程。2.耳針選穴：神門、肝、脾、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感等。操作：每次選35穴，用王不留行籽貼壓，兩耳交替，35天更換1次，囑患者每日自行按壓35次，每次每穴按壓12分鐘，以耳部稍有脹痛感為度。（三）推拿治療1.基本手法揉法：用指揉或掌揉法在患者的頸部、肩部、頭部等部位進(jìn)行操作，力度適中，以患者感覺舒適為度。如揉按風(fēng)池、天柱等穴位，可緩解頸部肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)。滾法：用滾法在患者的背部、肩部、上肢等部位進(jìn)行操作，以放松肌肉，促進(jìn)氣血運(yùn)行。操作時要注意滾法的頻率和力度，一般每分鐘120160次。拿法：用拿法在患者的頸部、肩部、上肢等部位的肌肉上進(jìn)行操作，如拿肩井、拿頸項部肌肉等。拿法要輕重適宜，以患者有酸脹感但能耐受為度。2.辨證推拿肝陽上亢證重點(diǎn)按揉肝俞、太沖、行間等穴位，以清肝瀉火。同時，在頭部的百會、風(fēng)池等穴位進(jìn)行揉按，以平肝潛陽。氣血虧虛證著重按揉脾俞、胃俞、足三里等穴位，以健脾和胃，補(bǔ)益氣血。并在腹部進(jìn)行順時針方向的摩腹，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。腎精不足證按揉腎俞、命門、太溪等穴位，以補(bǔ)腎益精?？膳浜显谘窟M(jìn)行擦法，以透熱為度，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽或滋補(bǔ)腎陰的作用。痰濁中阻證按揉中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)等穴位，以化痰祛濕。在胸腹部進(jìn)行揉按和摩法，促進(jìn)氣機(jī)通暢，化痰降濁。瘀血阻竅證在頭部的痛點(diǎn)及頸部的肌肉緊張?zhí)庍M(jìn)行揉按和彈撥，以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。同時，按揉膈俞、血海等穴位，增強(qiáng)活血化瘀的作用。（四）其他療法1.中藥熏蒸選用具有祛風(fēng)、散寒、除濕、活血等作用的中藥，如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸等，將藥物碾碎后裝入布袋，放入鍋中加水煮沸，然后將藥液倒入熏蒸器中，讓患者坐在熏蒸器旁，通過蒸汽熏蒸頭部和頸部。每次熏蒸2030分鐘，每周23次。中藥熏蒸可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕眩暈癥狀。2.食療肝陽上亢證可食用菊花粥。取菊花15克，粳米100克。先將菊花洗凈，煎取汁液，再與粳米一起煮成粥。菊花有清肝明目、平肝潛陽的作用，適合肝陽上亢型眩暈患者食用。氣血虧虛證可食用紅棗桂圓粥。取紅棗10枚，桂圓肉15克，粳米100克。將紅棗、桂圓肉與粳米一起煮成粥，可加適量冰糖調(diào)味。紅棗和桂圓肉具有補(bǔ)益氣血的作用，有助于改善氣血虧虛型眩暈患者的癥狀。腎精不足證可食用黑芝麻核桃粥。取黑芝麻30克，核桃肉30克，粳米100克。將黑芝麻、核桃肉炒熟后研碎，與粳米一起煮成粥。黑芝麻和核桃肉有補(bǔ)腎益精的作用，適合腎精不足型眩暈患者。痰濁中阻證可食用薏仁粥。取薏仁30克，粳米100克。將薏仁與粳米一起煮成粥，薏仁有健脾祛濕、化痰的作用，對痰濁中阻型眩暈患者有益。五、中醫(yī)護(hù)理（一）生活起居護(hù)理1.環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的居住環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜。避免噪音干擾，減少不良刺激。2.休息與活動眩暈發(fā)作時，患者應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部轉(zhuǎn)動，避免突然改變體位，防止眩暈加重或跌倒。病情緩解后，可適當(dāng)進(jìn)行一些有氧運(yùn)動，如散步、太極拳、八段錦等，但要注意運(yùn)動強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。3.睡眠：保證患者充足的睡眠，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，可通過溫水泡腳、聽輕柔音樂等方式促進(jìn)睡眠。（二）飲食護(hù)理1.一般原則：飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)。避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒。2.辨證飲食肝陽上亢證：飲食宜清淡，可多食用具有平肝潛陽作用的食物，如芹菜、菊花、綠豆等。忌辛辣、溫?zé)?、助陽之品，如辣椒、羊肉、桂圓等。氣血虧虛證：飲食應(yīng)注重補(bǔ)益氣血，可多食用紅棗、桂圓、豬肝、瘦肉等食物。避免食用生冷、油膩食物，以免損傷脾胃。腎精不足證：可多食用具有補(bǔ)腎益精作用的食物，如黑芝麻、核桃、黑豆、枸杞等。忌過度食用辛辣、燥熱之品，以免耗傷腎精。痰濁中阻證：飲食宜清淡，多食用具有健脾祛濕作用的食物，如薏仁、山藥、冬瓜等。忌肥甘厚味、生冷食物，以免加重痰濁。瘀血阻竅證：可適當(dāng)食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、玫瑰花、桃仁等。避免食用生冷、酸澀食物，以免影響氣血運(yùn)行。（三）情志護(hù)理1.眩暈患者常因病情反復(fù)、癥狀不適而產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，這些情緒又會加重眩暈癥狀。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。2.向患者講解眩暈的病因、治療方法和預(yù)后等知識，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者保持樂觀、積極的心態(tài)，避免情緒波動。3.可通過組織患者參加一些有益的活動，如書法、繪畫、音樂欣賞等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解不良情緒。（四）病情觀察1.密切觀察患者眩暈的發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等，如眩暈是否與體位改變、情緒波動、勞累等有關(guān)。2.觀察患者的伴隨癥狀，如是否伴有頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等，以及這些癥狀的變化情況。3.觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，尤其是血壓的變化。若患者血壓波動較大，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。4.觀察患者的舌象、脈象變化，以了解病情的轉(zhuǎn)歸和辨證的準(zhǔn)確性，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。六、預(yù)防與調(diào)攝（一）未病先防1.保持健康的生活方式合理飲食，均衡營養(yǎng)，避免暴飲暴食，減少肥甘厚味、辛辣、生冷等刺激性食物的攝入。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。養(yǎng)