唇皰疹病歷書寫模板范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴唇部反復起皰伴疼痛[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[X]天前無明顯誘因下感覺唇部灼熱、刺痛，隨即出現(xiàn)成簇小水皰，皰液清亮，水皰周圍皮膚發(fā)紅。水皰逐漸增多、融合，部分水皰破潰后形成糜爛面，有淡黃色滲出液，疼痛較前加重，尤其在進食、說話時明顯?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠尚可，飲食稍受影響，因唇部疼痛，進食量減少，大小便正常，體重無明顯變化。未自行用藥治療，為求進一步診治來我院就診。三、既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大手術及外傷史，否認輸血史。預防接種史隨當?shù)剡M行。四、個人史生于本地，久居當?shù)?，無外地長期居住史，無疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，近期工作較勞累，睡眠不足。五、家族史家族中無類似疾病患者，否認家族性遺傳病史。六、體格檢查體溫：36.8℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇左側(cè)可見成簇分布的小水皰，部分水皰已破潰，形成糜爛面，表面有淡黃色滲出物，周圍皮膚潮紅，邊界較清楚，觸痛明顯。口腔黏膜光滑，未見潰瘍及其他異常。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。七、實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比60%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。單純皰疹病毒抗體檢測：IgM陽性，IgG陰性。八、初步診斷唇皰疹（原發(fā)性單純皰疹病毒感染）九、診斷依據(jù)1.患者唇部反復起皰伴疼痛[X]天，有唇部灼熱、刺痛前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)成簇小水皰，破潰后形成糜爛面。2.體格檢查見口唇左側(cè)成簇小水皰、糜爛面，周圍皮膚潮紅，觸痛明顯。3.實驗室檢查單純皰疹病毒抗體IgM陽性，支持單純皰疹病毒感染診斷。十、鑒別診斷1.帶狀皰疹：帶狀皰疹多沿神經(jīng)分布，疼痛較為劇烈，水皰一般不超過身體中線，且患者多有明顯的神經(jīng)痛，而該患者水皰局限于唇部，無沿神經(jīng)分布特點，故可排除。2.手足口病：手足口病多見于兒童，除口腔皰疹外，手、足、臀部等部位也可出現(xiàn)皮疹或皰疹，該患者無上述部位皮疹，故可排除。3.膿皰瘡：膿皰瘡好發(fā)于兒童暴露部位，皰壁薄，易破潰，形成蜜黃色痂皮，一般無成簇水皰表現(xiàn)，結合該患者臨床表現(xiàn)，可與之鑒別。十一、診療計劃1.局部治療：（1）0.1%依沙吖啶溶液濕敷唇部，每日3次，每次1520分鐘，以清潔創(chuàng)面、減少滲出。（2）待滲出減少后，涂抹阿昔洛韋軟膏，每日46次，抗病毒治療。2.全身治療：（1）口服阿昔洛韋片，每次0.2g，每日5次，連服710天，進行抗病毒治療。（2）維生素C片0.2g，每日3次，維生素B?片5mg，每日3次，以促進黏膜修復。3.健康宣教：（1）告知患者注意休息，保證充足睡眠，避免勞累