呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷1.癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀為慢性咳嗽，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?？忍狄话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息和胸悶。晚期患者有體重下降、食欲減退等全身癥狀。2.體征：早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。3.肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜70%可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣。一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值下降，表明肺彌散功能受損。4.胸部X線(xiàn)檢查：早期可無(wú)異常，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線(xiàn)胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，但對(duì)于鑒別診斷具有重要價(jià)值。5.胸部CT檢查：高分辨率CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。6.血?dú)鈾z查：對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。7.其他：血常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白增多，全血黏度及血漿黏度可增加。痰涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。治療1.穩(wěn)定期治療教育與管理：勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。藥物治療：支氣管舒張劑：是控制COPD癥狀的主要治療藥物，主要包括β?受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥及甲基黃嘌呤類(lèi)。短效制劑適用于各級(jí)COPD患者，按需使用以緩解癥狀；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者，長(zhǎng)期規(guī)律使用以預(yù)防和減輕癥狀。如沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100200μg（每噴100μg），按需吸入；沙美特羅50μg，每日2次吸入；異丙托溴銨氣霧劑，每次4080μg（每噴20μg），每日34次；噻托溴銨18μg，每日1次吸入；氨茶堿，一般劑量為每日0.10.2g，每日3次口服。糖皮質(zhì)激素：對(duì)重度和極重度患者（FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值%＜50%）、反復(fù)加重的患者，可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有氨溴索，30mg，每日3次；N乙酰半胱氨酸，0.6g，每日12次；羧甲司坦0.5g，每日3次。抗氧化劑：如N乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，可降低疾病急性加重次數(shù)。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；②PaO?5560mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.0L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d。康復(fù)治療：包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。外科治療：肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)等，可改善患者生活質(zhì)量，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2.急性加重期治療確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度：最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期，根據(jù)病情可增加劑量或使用頻率，也可通過(guò)霧化吸入給藥。低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里（Venturi）面罩吸氧。一般吸入氧濃度為28%30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留?？股兀寒?dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況選用抗生素治療。如門(mén)診治療，輕癥患者可選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等；住院患者當(dāng)根據(jù)具體情況選用靜脈滴注抗生素，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍3040mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，連續(xù)57天。機(jī)械通氣：根據(jù)病情可選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可改善呼吸肌疲勞，減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用。有創(chuàng)機(jī)械通氣在積極藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)使用。支氣管哮喘診斷1.癥狀：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱(chēng)為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期可無(wú)異常體征。3.肺功能檢查通氣功能檢測(cè)：哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?、FEV?/FVC、PEF等均下降，緩解期上述指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。激發(fā)試驗(yàn)只適用于FEV?在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV?下降≥20%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：用以測(cè)定氣道可逆性。常用吸入型的支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。吸入支氣管舒張劑后，如FEV?較用藥前增加≥12%，且其絕對(duì)值增加≥200ml，可判斷舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。PEF及其變異率測(cè)定：PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。4.胸部X線(xiàn)檢查：哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。5.變應(yīng)原檢查：分為體內(nèi)試驗(yàn)（皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)）和體外試驗(yàn)（檢測(cè)血清特異性IgE）。皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)是通過(guò)皮內(nèi)注射或點(diǎn)刺等方法將常見(jiàn)變應(yīng)原引入體內(nèi)，觀察皮膚的過(guò)敏反應(yīng)。體外試驗(yàn)檢測(cè)血清特異性IgE可明確變應(yīng)原，但價(jià)格較貴。6.動(dòng)脈血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO?降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO?下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。重癥哮喘時(shí)，氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO?潴留，PaCO?升高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。治療1.脫離變應(yīng)原：部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，應(yīng)立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸。2.藥物治療緩解性藥物：短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）：是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用藥物有沙丁胺醇、特布他林等。沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100200μg（每噴100μg），必要時(shí)每20分鐘重復(fù)1次，1h后療效不滿(mǎn)意者，應(yīng)向醫(yī)生咨詢(xún)或去急診。短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨氣霧劑，其舒張支氣管的作用比β?受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，與β?受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。每次4080μg（每噴20μg），每日34次。短效茶堿：可通過(guò)抑制磷酸二酯酶，減少環(huán)磷腺苷（cAMP）的水解，從而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，舒張支氣管平滑肌?？诜辈鑹A一般劑量為每日0.10.2g，每日3次；靜脈滴注氨茶堿負(fù)荷劑量為46mg/kg，注射速度不宜超過(guò)0.25mg/（kg·min），維持劑量為0.60.8mg/（kg·h）?？刂菩运幬铮何胄吞瞧べ|(zhì)激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的藥物。常用藥物有布地奈德、氟替卡松等。布地奈德氣霧劑，起始劑量為200800μg/d，分24次使用；氟替卡松氣霧劑，起始劑量為100500μg/d，分2次使用。白三烯調(diào)節(jié)劑：通過(guò)調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌。常用藥物有孟魯司特鈉，10mg，每日1次口服。長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）：與ICS聯(lián)合使用是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用藥物有沙美特羅、福莫特羅等。沙美特羅50μg，每日2次吸入；福莫特羅4.59μg，每日2次吸入。緩釋茶堿：可通過(guò)抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的水解，從而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，舒張支氣管平滑肌，并有一定的抗炎作用。一般劑量為每日0.20.4g，分2次口服。色甘酸鈉：通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而預(yù)防哮喘發(fā)作。常用劑量為20mg，每日34次吸入?？笽gE抗體：對(duì)于血清IgE水平增高的哮喘患者，抗IgE抗體治療可顯著改善哮喘癥狀，減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)。一般每24周皮下注射1次，根據(jù)患者體重和血清IgE水平確定劑量。3.急性發(fā)作期的治療輕度：經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸入SABA，在第1h內(nèi)每20分鐘吸入12噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34h吸入12噴。效果不佳時(shí)可加用緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。中度：吸入SABA（常用霧化吸入），第1h內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射氨茶堿。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素，同時(shí)吸氧。重度至危重度：持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈滴注氨茶堿。吸氧，維持氧飽和度≥90%（兒童≥95%）。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍4080mg，或氫化可的松100400mg。待病情得到控制和緩解后（一般35天），改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。如病情惡化，缺氧不能糾正時(shí)，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。4.哮喘的長(zhǎng)期治療方案第1級(jí)：按需使用SABA。第2級(jí)：控制性藥物選用低劑量ICS或白三烯調(diào)節(jié)劑。第3級(jí)：低劑量ICS加LABA。第4級(jí)：中高劑量ICS加LABA和（或）白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿。第5級(jí)：在第4級(jí)治療基礎(chǔ)上增加抗IgE抗體治療。5.免疫療法特異性免疫療法（脫敏療法）：采用特異性變應(yīng)原（如塵螨、花粉等）提取物作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低到高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫（減）敏。非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等，有一定輔助治療作用。肺炎診斷1.癥狀：細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，淋巴細(xì)胞比例增加。痰液檢查：痰涂片革蘭染色可初步判斷細(xì)菌的種類(lèi)。痰培養(yǎng)可確定病原體，并可做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的選用。為提高痰培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本，采集后應(yīng)盡快送檢。血培養(yǎng)：對(duì)于懷疑有菌血癥的患者應(yīng)做血培養(yǎng)。大約有10%20%的肺炎患者血培養(yǎng)可陽(yáng)性。胸腔積液檢查：有胸腔積液時(shí)應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查，明確胸腔積液的性質(zhì)，尋找病原體。3.胸部影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中?？梢?jiàn)透亮支氣管影，即空氣支氣管征，肋膈角可有少量胸腔積液。消散期可見(jiàn)炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。胸部CT：對(duì)于早期肺炎、不典型肺炎以及判斷有無(wú)并發(fā)癥等有重要價(jià)值。治療1.抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗生素。青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素。針對(duì)病原體治療：根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素。如肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G；金黃色葡萄球菌肺炎可選用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素，或頭孢菌素；肺炎克雷伯桿菌肺炎可選用第三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等；支原體、衣原體肺炎可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等。2.對(duì)癥治療止咳祛痰：咳嗽、咳痰明顯者可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索、羧甲司坦等。干咳無(wú)痰者可給予鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、噴托維林等。解熱鎮(zhèn)痛：發(fā)熱患者體溫超過(guò)38.5℃，或伴有明顯全身癥狀者，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。氧療：有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)者，應(yīng)給予吸氧。3.支持治療：患者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。4.并發(fā)癥的處理：如并發(fā)胸腔積液，量較多時(shí)應(yīng)胸腔穿刺抽液；如并發(fā)膿胸，應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流；如并發(fā)感染性休克，應(yīng)給予抗休克治療，包括補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物等。肺血栓栓塞癥（PTE）診斷1.危險(xiǎn)因素：包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如因子VLeiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。2.癥狀：PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)；咳嗽、心悸等。部分患者可無(wú)明顯癥狀。3.體征：呼吸系統(tǒng)體征有呼吸急促最常見(jiàn)；發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。循環(huán)系統(tǒng)體征包括心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。其他可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。4.實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500μg/L，對(duì)PTE有重要的排除診斷價(jià)值。動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P（Aa）O?]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。5.影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V?V?導(dǎo)聯(lián)的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等。超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是常用的PTE確診手段之一。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。核素肺通氣/灌注掃描：是診斷PTE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。6.深靜脈血栓形成（DVT）的輔助檢查：PTE的栓子主要來(lái)源于DVT，因此對(duì)懷疑PTE的患者應(yīng)進(jìn)行下肢深靜脈檢查，可選用超聲檢查、下肢靜脈造影等。治療1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。2.溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。對(duì)于次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。UK負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10min，隨后以2200U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案，即20000U/kg持續(xù)靜脈滴注2h。SK負(fù)荷量250000U，靜脈注射30min，隨后以100000U/h持續(xù)靜脈滴注24h。rtPA50100mg持續(xù)靜脈滴注2h。使用UK、SK溶栓期間勿用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。3.抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。普通肝素：一般先予30005000U或按80U/kg靜脈注射，繼之以18U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每46h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每日測(cè)定APTT一次。低分子肝素（LMWH）：根據(jù)體重給藥，皮下注射，每日12次。不需要監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量?；沁_(dá)肝癸鈉：是一種人工合成的選擇性Xa因子抑制劑。根據(jù)體重給藥，皮下注射，每日1次。華法林：在肝素/磺達(dá)肝癸鈉開(kāi)始應(yīng)用后的第1天即可加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為35mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素/磺達(dá)肝癸鈉需至少重疊應(yīng)用5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.03.0時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.52.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/磺達(dá)肝癸鈉，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，需要較高的技術(shù)條件。5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件。6.放置腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后如無(wú)禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。間質(zhì)性肺疾?。↖LD）診斷1.癥狀：進(jìn)行性加重的呼吸困難是ILD最主要的癥狀，早期僅在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，在靜息時(shí)也可出現(xiàn)?？人?，多為刺激性干咳，合并感染時(shí)可咳膿