寄生蟲感染病例討論醫(yī)學生文獻學習Medicaltreatment目錄CONTENTS02臨床分析01臨床資料03治療和預防1臨床資料基本情況：患者，男性，82歲，江西人。1個月前出現(xiàn)上腹部隱痛不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無反酸噯氣、惡心嘔吐、食欲減退和消瘦等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院檢查：白細胞計數(shù)4.06×109/L，中性粒細胞占比0.733；ESR9mm/h；糞便隱血試驗弱陽性；胸部CT：雙肺慢性感染，左側胸腔少量積液；腹盆腔增強CT：前列腺增生伴鈣化。給予頭孢噻肟+左氧氟沙星抗感染治療2周，腹痛無明顯改善。復查糞便隱血試驗陽性。胃鏡檢查：胃竇充血水腫，散在黏膜點片狀糜爛；十二指腸球部見蟲體。病歷簡介既往史及個人史：1個月前被診斷為“心房顫動”，給予達比加群110mg每日2次口服治療，仍有腹部隱痛。否認高血壓、糖尿病、慢性肝病史。否認吸煙、飲酒、生食魚肉及飲生水史。務農，經常赤足于田間勞作。體格檢查：T36.7℃，P78次/分，R20次/分，BP122/78mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染、無皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。病歷簡介血常規(guī)：嗜酸性粒細胞占比0.63；糞便隱血試驗陽性；糞便常規(guī)：原蟲阿米巴、蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵均未找到。炎癥標志物：ESR12mm/h，CRP＜0.3mg/L；IgE1232IU/ml（升高）；肝炎標志物：無異常；T-SPOTA/B8/8；腫瘤標志物：胃泌素釋放肽前體、細胞角蛋白19片段輕度升高。心電圖：心房撲動呈4∶1房室傳導，左心室肥大伴ST-T改變；心臟超聲：室間隔基底段增厚，主動脈瓣鈣化（左心室射血分數(shù)67%）。中國疾病預防控制中心寄生蟲研究所檢查：血寄生蟲抗體全套（囊蟲、肺吸蟲、華支睪吸蟲、血吸蟲、包蟲、旋毛蟲、曼氏裂頭蚴、弓形體、廣州管圓線蟲、片形吸蟲）均陰性。糞便找寄生蟲（飽和鹽水浮聚法）報告見鉤蟲卵，未找到寄生蟲原蟲、阿米巴包囊輔助檢查糞便找寄生蟲（飽和鹽水浮聚法）見鉤蟲卵治療原則臨床診斷要和哪些疾病鑒別問題2臨床分析1.男性，82歲，務農，長期田間赤足勞作。慢性病程，以上腹部隱痛為主要臨床表現(xiàn)，無發(fā)熱、腹瀉及消瘦。2.反復查糞便隱血試驗陽性，血嗜酸性粒細胞水平正常，但外周血IgE明顯升高，胃鏡下十二指腸球部見線形蟲體，糞便鏡檢見多枚鉤蟲卵。3.抗細菌治療效果欠佳，近期診斷為“心房顫動”，抗凝治療后腹痛亦無改善。臨床特點臨床診斷：鉤蟲病心房顫動臨床診斷1.其他寄生蟲感染患者務農，長期赤足田間勞作，以腹痛起病，慢性病程，胃鏡下十二指腸處發(fā)現(xiàn)蟲體，伴IgE顯著升高，首先考慮寄生蟲感染可能。蟲體形態(tài)為線形，應屬線蟲，寄生于人體腸道的線蟲主要有鉤蟲、蛔蟲、蟯蟲等。腸道寄生蟲中常見的溶組織內阿米巴呈包囊狀，與此不符。蛔蟲?。夯紫x是人體內最常見的寄生蟲之一，寄生于小腸，其成蟲呈圓柱形，似蚯蚓，雄蟲長20～35cm，雌蟲長15～31cm。蛔蟲病多見于兒童，常因吞食含有感染期蟲卵的食物患病，典型臨床表現(xiàn)為右上腹鉆頂樣疼痛，可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹癥狀，嘔出或排出蛔蟲。患者否認生食史、飲生水史，且鏡下所見蟲體較短、較小，與蛔蟲形態(tài)不符。蟯蟲?。阂嘟浛诟腥?，成蟲寄生于人體的回盲部，以盲腸、闌尾、結腸、直腸及回腸下段多見。蟯蟲損傷腸道黏膜，造成黏膜炎癥及出血，臨床可表現(xiàn)為腹痛、膿腫形成及肛周瘙癢等。需采集肛周拭子觀察有無蟲卵，糞便中的蟲卵檢出率低，必要時可進一步行腸鏡檢查。鑒別診斷2.腹腔結核可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便血，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹水、腸梗阻等，部分合并肺結核，腹部CT可表現(xiàn)為腸壁水腫、腸系膜增厚、腹膜增厚等。患者T-SPOT輕度升高，但無發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀，ESR及CRP等炎癥指標不高，影像學檢查亦無提示，活動性結核分枝桿菌感染證據不足。鑒別診斷3.胃腸道惡性腫瘤患者為老年男性，存在腹痛和消化道出血，腫瘤可能性大，雖胃鏡下已見十二指腸蟲體，但腫瘤標志物中胃泌素釋放肽前體升高，仍不能排除合并消化道腫瘤的可能。患者外院行腹盆腔增強CT檢查未見腫瘤病灶，必要時可完善腸鏡、PET/CT等檢查以明確或排除診斷。鑒別診斷4.其他可能引起腹痛及消化道出血的疾病

常見的有消化道潰瘍、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，少見的有過敏性紫癜、腸系膜血栓形成、出血性壞死性腸炎、Whipple病、腸套疊、缺血性腸病等，可進一步行腸鏡及病理活檢明確診斷。鑒別診斷（1）胃腸道疾?。喝缡彻苎?、慢性胃炎、胃息肉、消化性潰瘍、炎性腸病、腸結核、結直腸炎/息肉、慢性闌尾炎、不全腸梗阻、食管或胃腸道惡性腫瘤等。（2）肝膽胰疾病：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽囊炎、膽囊結石、慢性胰腺炎、胰腺癌等。（3）胃腸道及腹盆腔感染：細菌（尤其是結核分枝桿菌）、真菌、寄生蟲（包括原蟲病、蠕蟲病）等感染。（4）功能性胃腸?。喝绻δ苄韵涣?、腸易激綜合征等。（5）心源性：如冠心病、心絞痛、心律失常等。（6）其他：如泌尿系統(tǒng)炎癥、結石或腫瘤或血液系統(tǒng)疾病、內分泌疾病、結締組織病等。診斷思路分析1.老年患者慢性腹痛需考慮的疾病結合患者的臨床表現(xiàn)（長期赤足于田間勞作史、上腹痛1個月、多次糞便隱血試驗陽性）、實驗室檢查（IgE明顯升高、炎癥指標正常、肝炎標志物陰性等）、胸腹部影像學檢查及胃鏡見線形蟲體、糞便找到鉤蟲卵，考慮寄生蟲（鉤蟲）感染診斷明確。診斷思路分析1.老年患者慢性腹痛需考慮的疾病鉤蟲是常見腸道寄生蟲，體長約1cm，半透明，肉紅色，蟲體前端較細，頂端有一發(fā)達口囊。人體皮膚直接接觸被鉤蟲卵污染的泥土可感染。此外，鉤蟲卵在泥土中孵化成絲狀蚴，幼蟲可經皮膚至皮下血管及淋巴管移行至肺泡，經支氣管上行至口咽，吞咽后進入消化道，于小腸內發(fā)育為成蟲，鉤蟲感染6～8周后可能在糞便中發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵。本例患者為農民，長期赤足田間勞作，屬于感染鉤蟲病的高危人群，病程亦符合。診斷思路分析2.鉤蟲感染途徑

糞便中有鉤蟲卵而無明顯癥狀者稱“鉤蟲感染”，糞便中有鉤蟲卵又有慢性臨床癥狀者稱“鉤蟲病”。幼蟲致病作用：①鉤蚴性皮炎。幼蟲侵入人體皮膚可引起鉤蚴性皮炎，局部皮膚可出現(xiàn)小的出血點、紅色丘疹和小皰疹，多見于與泥土接觸的足趾、手指間皮膚或手足背部，數(shù)日內可消失。②呼吸道癥狀。多于感染后3～5日出現(xiàn)，鉤蚴移行至肺，穿破微血管進入肺泡時，可引起局部出血及炎性病變。患者可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰中帶血，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。重者可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳和哮喘。成蟲致病作用：①消化道癥狀。大多于感染后1～2個月逐漸出現(xiàn)，初期主要表現(xiàn)為上腹部不適及隱痛，繼而可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等癥狀，食欲多明顯增加，但體重逐漸減輕。嚴重者可出現(xiàn)急性消化道出血，可能被誤診為消化道潰瘍、急性和慢性腸炎等。②貧血。鉤蟲成蟲以口囊吸附于小腸黏膜絨毛，以攝取黏膜上皮及血液為食。成蟲經常更換吸附部位，并分泌抗凝血物質，故被鉤蟲吸附的黏膜不斷滲血，引起慢性失血，鐵和蛋白質不斷損耗而導致貧血。③嗜異性，可能與體內鐵損耗有關。診斷思路分析3.鉤蟲感染的臨床表現(xiàn)（1）寄生蟲感染常伴隨外周血嗜酸性粒細胞升高，鉤蟲感染時嗜酸性粒細胞通常僅輕度升高，且在病程的各個階段均有變化。對于懷疑鉤蟲感染的患者，除嗜酸性粒細胞外，還應完善IgE檢查。本例患者入院檢查顯示IgE顯著升高，后續(xù)給予阿苯達唑抗寄生蟲治療后，IgE大幅下降，可見IgE在寄生蟲感染的診斷中有一定的提示作用，同時在評價患者對抗感染治療反應性方面也有一定的價值。此外，患者可能有不同程度的貧血，尤其是長期慢性感染者，多為小細胞低色素性貧血。糞便隱血試驗可呈陽性。診斷思路分析4.鉤蟲感染的確診方法（2）目前尚無可靠的血清學檢測可以用于診斷鉤蟲病，臨床醫(yī)生可利用消化道內鏡檢查協(xié)助診斷，本例患者便是通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)了寄生于十二指腸的成蟲。由于鉤蟲大多寄生于小腸，十二指腸水平部以下難以經胃鏡觀察，通常需行雙球囊小腸鏡或膠囊內鏡檢查。診斷思路分析4.鉤蟲感染的確診方法（3）糞便標本找蟲卵是臨床上確診鉤蟲病最簡單和經濟的方法，然而由于防病意識提高和衛(wèi)生條件改善，我國寄生蟲病例已經顯著減少，醫(yī)院檢驗科的年輕技術人員對寄生蟲形態(tài)學檢驗能力明顯不足，包括腸道線蟲?。ㄣ^蟲和蛔蟲病等）的糞找蟲卵檢驗，導致臨床上對寄生蟲感染的誤診、漏診率甚高。本例患者最初多次糞便檢查均未查到蟲卵，后采用飽和鹽水浮聚法，鏡下檢出多枚鉤蟲卵。飽和鹽水浮聚法是診斷鉤蟲感染的最常用方法，檢出率較直接涂片法高5～6倍。反復檢查可提高陽性率。診斷思路分析4.鉤蟲感染的確診方法3治療和預防（1）一般治療

長期慢性感染者因鐵和蛋白質不斷損耗而出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥是本病的主要表現(xiàn)，故給予足量的鐵劑、補充高蛋白飲食對改善貧血與消除癥狀甚為重要。驅蟲治療后建議補充鐵劑，嚴重者可考慮輸血。（2）驅蟲治療

阿苯達唑是鉤蟲感染的首選藥物，副作用較小。一項系統(tǒng)綜述納入了55項隨機對照研究結果，統(tǒng)計顯示阿苯達唑對鉤蟲感染的治愈率達79.5%。最近一項隨機對照研究比較了阿苯達唑單劑（400mg）與三倍劑量（400mg連服3日），發(fā)現(xiàn)增加劑量和療程能進一步