一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院作業(yè)治療室感控案例教學(xué)課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我戴著橡膠手套站在作業(yè)治療室門口，消毒噴霧的淡酸味混著晨間的涼意鉆進(jìn)鼻腔。這是我在職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院工作的第8個(gè)年頭，每天的第一件事，就是打開治療室的紫外線燈，核對(duì)昨天的清潔消毒記錄——墻上的白板上，前一天的治療項(xiàng)目、使用設(shè)備、接觸患者信息還沒擦去，墨跡在晨光里泛著淺藍(lán)。作業(yè)治療室（OT室）是職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的“功能重塑站”。我們的服務(wù)對(duì)象多是長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)毒物、物理性損傷的職業(yè)病患者，他們或因手部神經(jīng)損傷無法持物，或因關(guān)節(jié)僵硬喪失精細(xì)動(dòng)作能力，需要通過針對(duì)性的作業(yè)活動(dòng)恢復(fù)功能。但這些患者往往伴隨皮膚屏障受損、免疫力下降等問題，加上治療中頻繁接觸工具（如木工作業(yè)的砂紙、陶藝課的陶泥、手工藝品的針線）、共用訓(xùn)練設(shè)備（如分指板、握力器），感染風(fēng)險(xiǎn)比普通科室更高。前言去年冬天，我們科曾發(fā)生過一起因感控疏漏導(dǎo)致的交叉感染事件：一位接觸性皮炎患者使用過的陶泥工具未及時(shí)消毒，三天后被另一位手部濕疹患者使用，結(jié)果兩人皮損都出現(xiàn)了膿性滲出。那次事件像一記重錘，讓我們徹底意識(shí)到：在OT室，功能訓(xùn)練與感染控制必須“雙輪驅(qū)動(dòng)”——前者是“治病”，后者是“防病”，缺了哪一個(gè)，都可能讓患者的康復(fù)之路功虧一簣。今天要分享的，就是我們近期通過嚴(yán)格感控管理成功干預(yù)的典型案例。從患者入院到康復(fù)出院，每一個(gè)環(huán)節(jié)的感控細(xì)節(jié)，都藏著我們對(duì)“安全康復(fù)”的執(zhí)著。02病例介紹病例介紹患者張師傅，56歲，男性，某化工企業(yè)車間操作工，從業(yè)32年，長(zhǎng)期接觸苯系物、堿性清洗劑。2023年9月因“雙手皮疹伴活動(dòng)受限3月，加重1周”入院。主訴：3個(gè)月前雙手背出現(xiàn)紅斑、丘疹，伴瘙癢，自行涂抹“皮炎平”后緩解，但反復(fù)；近1周因趕工頻繁接觸堿性清潔劑，皮損擴(kuò)大至雙側(cè)手掌，出現(xiàn)水皰、滲出，握力下降（從原本能提20kg重物到無法握緊茶杯），影響進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)。入院時(shí)查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；雙手背至掌指關(guān)節(jié)可見片狀紅斑，部分融合成5cm×7cm皮損區(qū)，表面有散在水皰（最大直徑0.8cm），2處水皰破裂伴淡黃色滲出，局部皮膚溫度稍高，無明顯異味；雙側(cè)拇指對(duì)掌功能減弱（MMT肌力4級(jí)），食指-小指握力（握力器測(cè)量）左側(cè)15kg、右側(cè)18kg（正常成年男性平均35-40kg）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC7.2×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例58%；皮損分泌物培養(yǎng)未見致病菌（入院時(shí)未合并感染）；斑貼試驗(yàn)提示對(duì)“烷基苯磺酸鈉”（堿性清洗劑主要成分）陽(yáng)性。治療需求：①控制皮損進(jìn)展，促進(jìn)愈合；②恢復(fù)手部精細(xì)動(dòng)作（如持筷、系紐扣）及握力；③預(yù)防交叉感染（患者自身皮損開放+治療中需接觸公共工具）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接觸張師傅的第一天，我?guī)еo(hù)理記錄單在治療室陪他做初步評(píng)估。他縮著肩膀坐在治療桌前，雙手懸在半空不敢碰桌面，指縫間的滲出把紗布洇出淡黃的印子?！伴|女，這桌子干凈不？我這手要是再感染，可就真廢了。”他的擔(dān)憂，正是我們?cè)u(píng)估的重點(diǎn)?；颊邔用嬖u(píng)估1皮膚完整性：皮損面積約占雙手背1/3，2處開放性創(chuàng)面（0.5cm×0.3cm、0.4cm×0.4cm），滲出量少（每2小時(shí)滲濕1層紗布），局部無紅腫熱痛加?。ㄌ崾旧形春喜⒏腥荆?，但皮膚屏障破壞明確。2功能障礙程度：ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分中，進(jìn)食（持筷）、穿衣（系紐扣）、個(gè)人衛(wèi)生（擰毛巾）均需部分輔助，屬于中度功能障礙。3感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：開放性皮損直接接觸治療工具（如木釘板、編織繩）可能污染工具；工具若消毒不徹底，可能導(dǎo)致自身其他部位感染（如揉眼時(shí)帶菌）或傳染給其他患者。環(huán)境與物品評(píng)估張師傅的治療方案包括：①皮損護(hù)理（每日2次清創(chuàng)+敷料更換）；②手功能訓(xùn)練（木釘板插釘、編織練習(xí)，每周5次，每次30分鐘）；③ADL訓(xùn)練（模擬系紐扣、持杯飲水，每周3次）。需使用的物品包括：木釘板（公共設(shè)備）、編織繩（一次性）、ADL訓(xùn)練盒（內(nèi)有紐扣模型、杯子等）、治療車（存放消毒液、紗布、手套）。我們重點(diǎn)檢查了：木釘板：前一位使用者是手部無皮損的周圍神經(jīng)損傷患者，但表面有肉眼可見的灰塵（提示清潔不到位）；治療車：碘酒、酒精棉球已開蓋超過24小時(shí)（需更換）；紫外線燈：照射時(shí)間記錄顯示前晚僅照射30分鐘（標(biāo)準(zhǔn)為60分鐘）?；颊哒J(rèn)知與依從性張師傅文化程度初中，對(duì)“感控”概念模糊，認(rèn)為“只要自己手不碰臟東西就行”，但能理解“交叉感染會(huì)加重病情”；家屬（妻子）陪同，態(tài)度積極，但未參與過類似護(hù)理，需指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“感控”與“功能康復(fù)”的交叉點(diǎn)：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期接觸化學(xué)性刺激物（堿性清潔劑）導(dǎo)致的接觸性皮炎有關(guān)（皮損面積5cm×7cm，伴滲出）。有感染的危險(xiǎn)（自身/交叉）：與開放性皮損、治療中接觸公共工具、環(huán)境清潔不到位有關(guān)（依據(jù)：皮損開放+木釘板清潔不達(dá)標(biāo)+紫外線照射時(shí)間不足）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏作業(yè)治療中感控措施的相關(guān)知識(shí)（表現(xiàn)：患者詢問“桌子干不干凈”，對(duì)工具消毒流程不了解）。潛在并發(fā)癥：局部蜂窩織炎/全身感染：與皮膚屏障破壞、可能的致病菌定植有關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)因素：皮損滲出、公共工具可能攜帶條件致病菌）。3214505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“張師傅，咱們今天訓(xùn)練前，先做三件事：我給您的手換塊新紗布，用消毒巾擦干凈桌子，然后咱們都用免洗消毒液搓手?！蔽疫呎f邊打開治療車，他盯著我拆無菌紗布的動(dòng)作，眼神從緊張慢慢變成信任。護(hù)理目標(biāo)短期（1周）：皮損滲出減少，無新增感染跡象（局部無紅腫熱痛加劇，體溫≤37.3℃）；治療工具表面細(xì)菌菌落數(shù)≤20CFU/cm2（符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》）。長(zhǎng)期（2-4周）：皮損愈合（結(jié)痂脫落），手功能ADL評(píng)分提升至獨(dú)立完成（進(jìn)食、穿衣無需輔助）；住院期間無交叉感染發(fā)生（同室患者及工作人員無同類皮損或感染癥狀）。具體措施環(huán)境與物品感控專項(xiàng)管理環(huán)境清潔：治療室每日晨間紫外線照射60分鐘（開啟后關(guān)門，人員回避），照射后通風(fēng)30分鐘；每次治療后用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、座椅（重點(diǎn)擦拭患者手部接觸區(qū)域），抹布分區(qū)使用（清潔區(qū)、污染區(qū)），用后浸泡消毒30分鐘。物品消毒：公共工具（木釘板、分指板）：使用后立即用75%酒精棉片擦拭，重點(diǎn)擦拭釘孔、邊緣（患者手指頻繁接觸處），每周集中高壓蒸汽滅菌1次（布類包裹，121℃30分鐘）；一次性物品（編織繩、紗布）：嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一丟棄”，編織繩用后裝入黃色醫(yī)療垃圾袋，紗布按感染性廢物處理；治療車：每日整理，碘酒、酒精棉球使用小包裝（24小時(shí)內(nèi)未用完即丟棄），持物鉗干燥保存，每4小時(shí)更換。具體措施患者與醫(yī)護(hù)人員防護(hù)患者管理：皮損護(hù)理：每日2次用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面（避免碘酒刺激），無菌紗布覆蓋（滲出多時(shí)用藻酸鹽敷料吸收滲液），外層用彈力繃帶輕加壓（防止紗布脫落污染工具）；訓(xùn)練時(shí)戴無粉醫(yī)用手套（內(nèi)層為無菌，外層為清潔，接觸工具前更換）。手衛(wèi)生：訓(xùn)練前后用流動(dòng)水+肥皂洗手（七步洗手法，重點(diǎn)清潔指縫、甲緣），無法洗手時(shí)用含酒精免洗消毒液（≥60%酒精），搓手至干燥。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：操作前：戴一次性檢查手套（接觸皮損時(shí)換無菌手套），必要時(shí)戴護(hù)目鏡（防止?jié)B液飛濺）；操作后：手套用后立即丟棄，流動(dòng)水洗手（重點(diǎn)清潔指尖、指縫），避免裸手接觸公共物品（如門把手）。具體措施功能訓(xùn)練中的感控融合木釘板訓(xùn)練：調(diào)整為“一人一板”（原本是兩人共用），張師傅的木釘板標(biāo)注姓名，單獨(dú)存放于帶蓋整理箱（內(nèi)鋪消毒紗布）；訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)他“只碰自己的釘子，不摸板邊”，結(jié)束后由護(hù)士用酒精棉片逐釘擦拭。編織練習(xí)：使用一次性棉繩（每節(jié)課發(fā)5米，用后丟棄），避免使用公共毛線（易藏污）；練習(xí)時(shí)提醒他“手臟了就停，擦干凈再繼續(xù)”。ADL訓(xùn)練：紐扣模型、杯子等放入專用訓(xùn)練盒（盒內(nèi)墊消毒毛巾），每次使用后用消毒濕巾擦拭，杯子訓(xùn)練時(shí)使用一次性紙杯（避免共用杯具）。12306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第5天晨間查房時(shí)，張師傅掀起紗布給我看：“閨女，你瞧，滲出少多了，結(jié)了層薄痂。”我湊近觀察，皮損邊緣確實(shí)干燥，沒有前幾天的“發(fā)亮”感，但左手中指?jìng)?cè)緣有一點(diǎn)淡紅色隆起——這讓我心里一緊。并發(fā)癥觀察重點(diǎn)局部感染：觀察皮損是否出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（超過原有邊界1cm以上）、滲出變渾濁（呈膿性）、局部溫度升高（超過對(duì)側(cè)2℃）、觸痛加?。ɑ颊咦允觥耙慌鼍吞邸保Ｈ砀腥荆罕O(jiān)測(cè)體溫（每日3次），若≥37.5℃需警惕；觀察有無寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退；血常規(guī)復(fù)查（每周1次），若WBC＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞＞70%提示感染。針對(duì)性護(hù)理措施3天后，隆起消退，痂皮開始脫落。張師傅笑著說：“你們比我還緊張，不過這樣我放心。”05暫停木釘板訓(xùn)練（該動(dòng)作需頻繁屈指，可能摩擦皮損），改為手部放松訓(xùn)練（握力球輕捏，每日3組，每組10次）；03發(fā)現(xiàn)張師傅中指?jìng)?cè)緣的淡紅隆起后，我們立即增加了觀察頻率（每2小時(shí)查看1次），并做了3件事：01采樣送檢：取隆起處分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果顯示表皮葡萄球菌，對(duì)莫匹羅星敏感），遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏（每日2次）。04加強(qiáng)局部消毒：用0.5%聚維酮碘輕拭隆起處（避開痂皮），覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植）；0207健康教育健康教育“阿姨，您回家后記得這三個(gè)‘一定’：一定別讓老張碰堿性洗滌劑，一定每天給他的手涂保濕霜，一定……”張師傅出院前一天，我拉著他妻子坐在治療室，把健康教育手冊(cè)翻到重點(diǎn)頁(yè)。教育內(nèi)容分層患者層面：個(gè)人衛(wèi)生：洗手方法（七步洗手法口訣：內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕）、皮損護(hù)理（避免抓撓、保持干燥）；工具使用：家庭康復(fù)時(shí)盡量用一次性物品（如編織繩選棉線），若用舊工具（如木釘板）需提前用酒精擦拭；復(fù)診指征：皮損復(fù)發(fā)（紅斑、水皰）、局部疼痛加劇、發(fā)熱（＞37.5℃）。家屬層面：環(huán)境管理：家庭洗手臺(tái)備肥皂+一次性擦手紙（避免共用毛巾），廚房清潔劑換為中性（查看成分表，避免“烷基苯磺酸鈉”）；監(jiān)督提醒：訓(xùn)練前后督促患者洗手，觀察皮損變化（發(fā)現(xiàn)滲液立即暫停訓(xùn)練）。教育形式一對(duì)一示范：在治療室現(xiàn)場(chǎng)演示七步洗手法、紗布更換，讓張師傅妻子跟著做（她第一次包紗布時(shí)手直抖，我握著她的手說：“慢點(diǎn)兒，咱們多練兩次”）；圖文手冊(cè)：自制《OT室感控小課堂》，畫出手部消毒流程、工具清潔方法，關(guān)鍵步驟用紅色標(biāo)注；微信隨訪：建立“老張康復(fù)群”，每日發(fā)送溫馨提示（如“今天記得涂保濕霜哦”），有問題及時(shí)解答。08總結(jié)總結(jié)兩個(gè)月后，張師傅來復(fù)查，手里提著一兜土雞蛋：“閨女，我現(xiàn)在能自己系襯衫紐扣了，昨天還幫老伴兒擇了半筐菜！”他的雙手皮膚光滑，只有淡淡的色素沉著，握力器測(cè)出來左側(cè)28kg、右側(cè)30kg——這是感控與康復(fù)協(xié)同作戰(zhàn)的最好證明。這次案例讓我們深刻體會(huì)到：在職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的OT室，感控不是“額外工作”，而是功能康復(fù)的“安全底