糖尿病足潰瘍VSD治療創(chuàng)面滲出液再利用方案演講人01糖尿病足潰瘍VSD治療創(chuàng)面滲出液再利用方案02引言：糖尿病足潰瘍治療的挑戰(zhàn)與滲出液再利用的必要性引言：糖尿病足潰瘍治療的挑戰(zhàn)與滲出液再利用的必要性糖尿病足潰瘍（DiabeticFootUlcer,DFU）作為糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占糖尿病患者的15%-25%，且截肢風(fēng)險高達非糖尿病患者的40倍[1]。臨床治療中，負壓封閉引流（VacuumSealingDrainage,VSD）技術(shù)通過持續(xù)負壓吸引促進創(chuàng)面血液循環(huán)、減少水腫、控制感染，已成為DFU難愈性創(chuàng)面的核心治療手段[2]。然而，VSD治療過程中產(chǎn)生的創(chuàng)面滲出液常被視為“廢物”簡單丟棄，這種傳統(tǒng)認(rèn)知忽視了滲出液中蘊含的生物學(xué)價值——其富含生長因子、干細胞、細胞外囊泡（EVs）及抗炎介質(zhì)，是創(chuàng)面微環(huán)境修復(fù)的“天然材料庫”[3]。引言：糖尿病足潰瘍治療的挑戰(zhàn)與滲出液再利用的必要性在十余年的臨床工作中，我接診過數(shù)百例DFU患者，其中部分因創(chuàng)面微環(huán)境紊亂、生長因子缺乏而愈合遲滯。傳統(tǒng)治療中，我們多次嘗試通過外源性生長因子補充促進愈合，但高昂的費用與有限的療效始終是瓶頸。直到2018年，我們團隊首次將VSD滲出液經(jīng)處理后回輸至患者自身創(chuàng)面，觀察到肉芽組織生長速度提升40%、愈合時間縮短近30%[4]。這一親身經(jīng)歷讓我深刻意識到：DFU治療不應(yīng)止步于“清除壞死組織”，更應(yīng)挖掘創(chuàng)面自身修復(fù)潛能，而滲出液再利用正是連接“被動引流”與“主動修復(fù)”的關(guān)鍵橋梁。基于此，本文將從滲出液特性分析、理論基礎(chǔ)、技術(shù)方案、臨床應(yīng)用及安全性管理五個維度，系統(tǒng)闡述DFU患者VSD治療創(chuàng)面滲出液再利用的完整方案，旨在為臨床提供一套兼具科學(xué)性與實操性的個體化治療策略。03糖尿病足潰瘍VSD治療創(chuàng)面滲出液的特性與生物學(xué)價值1VSD環(huán)境下滲出液的形成機制與成分特征DFU創(chuàng)面在VSD負壓（-125mmHg~-450mmHg）作用下，局部毛細血管通透性增加，組織間液、炎性細胞、壞死組織碎片及活性生物分子被持續(xù)吸出，形成特殊的“滲出液微環(huán)境”[5]。與傳統(tǒng)換藥滲出液相比，VSD滲出液具有三大特征：-動態(tài)成分變化：治療早期（1-3天）以炎性滲出為主（中性粒細胞、IL-6、TNF-α占比達60%-70%）；中期（4-7天）生長因子濃度顯著升高（VEGF、EGF、PDGF峰值可達基線的3-5倍）；后期（7-14天）干細胞與細胞外囊泡成為主要成分（CD34+干細胞數(shù)量達（1.2-3.5）×103/mL）[6]。-活性物質(zhì)富集：負壓吸引減少了生長因子酶降解，其活性保留率較開放創(chuàng)面提高50%以上；同時，滲出液中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性被抑制，組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）相對平衡，為組織修復(fù)提供了“低降解微環(huán)境”[7]。1VSD環(huán)境下滲出液的形成機制與成分特征-個體化差異顯著：根據(jù)Wagner分級，2級潰瘍滲出液中干細胞濃度顯著高于3-4級；合并缺血的患者（ABI<0.7）VEGF水平較非缺血患者低35%，提示滲出液成分可反映創(chuàng)面修復(fù)潛能[8]。2滲出液核心成分的生物學(xué)功能通過蛋白質(zhì)組學(xué)與單細胞測序技術(shù)，我們已明確VSD滲出液中至少包含8類具有修復(fù)功能的生物活性物質(zhì)（表1），其協(xié)同作用可覆蓋創(chuàng)面愈合的“炎癥期-增殖期-重塑期”全周期[9]。表1VSD滲出液核心活性成分及功能|成分類型|代表物質(zhì)|主要功能|濃度范圍（中位數(shù)）||----------------|-------------------------|-------------------------------------------|--------------------------||生長因子|VEGF、EGF、PDGF、bFGF|促進血管生成、成纖維細胞增殖、上皮再生|VEGF:150-300pg/mL|2滲出液核心成分的生物學(xué)功能|干細胞|CD34+、CD133+內(nèi)皮祖細胞|分化為血管內(nèi)皮細胞，參與肉芽組織構(gòu)建|(1.2-3.5)×103/mL|01|細胞外囊泡|exosomes、microvesicles|轉(zhuǎn)遞miR-21、miR-126等促修復(fù)基因|1×10?-5×10?particles/mL|02|抗炎介質(zhì)|IL-10、TGF-β1、IL-1RA|抑制過度炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)巨噬細胞表型轉(zhuǎn)換|IL-10:50-100pg/mL|03|細胞外基質(zhì)|纖維連接蛋白、層粘連蛋白|提供細胞黏附支架，促進組織結(jié)構(gòu)重建|200-400μg/mL|042滲出液核心成分的生物學(xué)功能|抗菌肽|LL-37、防御素|廣譜抑菌，降低生物膜形成風(fēng)險|10-50ng/mL|01|調(diào)亡小體|炎癥細胞凋亡碎片|清除炎性因子，啟動修復(fù)程序|5×10?-1×10?particles/mL|02|代謝產(chǎn)物|乳酸、丙酮酸|通過Warburg效應(yīng)促進巨噬細胞M2極化|乳酸:2-5mmol/L|033滲出液“廢棄”認(rèn)知的誤區(qū)與再利用的潛在價值傳統(tǒng)觀念中，VSD滲出液因“含有細菌、壞死組織”而被視為感染源，但研究證實：經(jīng)規(guī)范處理的滲出液細菌培養(yǎng)陽性率<5%，且內(nèi)毒素含量遠低于安全閾值（<0.25EU/mL）[10]。更重要的是，滲出液中“全細胞-因子-囊泡”的協(xié)同作用，是單一外源性制劑無法模擬的。例如，我們團隊通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，將DFU患者VSD滲出液濃縮后注射至糖尿病大鼠創(chuàng)面，其血管密度較單純VSD組提高58%，膠原排列規(guī)則度提升40%[11]。這表明，滲出液再利用不僅是“廢物回收”，更是通過“自體生物材料”激活創(chuàng)面修復(fù)的內(nèi)源性通路，為DFU個體化治療提供了新思路。04滲出液再利用的理論基礎(chǔ)與可行性分析1創(chuàng)面修復(fù)的“微生態(tài)平衡”理論DFU愈合障礙的核心在于“修復(fù)微生態(tài)失衡”——表現(xiàn)為過度炎癥、血管生成不足、細胞外基質(zhì)沉積紊亂[12]。VSD滲出液再利用的理論核心，是通過補充內(nèi)源性活性物質(zhì)，重建“促炎-抗炎”“成血管-抗血管”“合成-降解”的動態(tài)平衡。例如：-炎癥期：滲出液中的IL-10、TGF-β1可促進M2型巨噬細胞極化，將炎癥反應(yīng)從“破壞型”轉(zhuǎn)為“修復(fù)型”；-增殖期：VEGF、PDGF與干細胞協(xié)同，通過“旁分泌-自分泌”軸加速血管與肉芽組織形成；-重塑期：纖維連接蛋白與TGF-β3調(diào)控膠原纖維交聯(lián)，減少瘢痕形成[13]。2組織工程“種子細胞-支架-因子”三要素的天然整合傳統(tǒng)組織工程需人工構(gòu)建“支架材料+種子細胞+生長因子”的復(fù)合體系，而VSD滲出液天然包含：-種子細胞：內(nèi)皮祖細胞、間充質(zhì)干細胞（MSCs）可直接歸巢至創(chuàng)面，分化為成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞；-生物支架：纖維連接蛋白、層粘連蛋白構(gòu)成天然細胞外基質(zhì)，為細胞黏附提供三維支架；-活性因子：多種生長因子按生理比例組合，避免單一因子過量導(dǎo)致的“異常修復(fù)”（如過度瘢痕形成）[14]。這種“天然三要素”的整合，使?jié)B出液再利用相較于人工構(gòu)建的生物材料更具生理優(yōu)勢。03020501043自體成分應(yīng)用的倫理與安全性優(yōu)勢DFU患者多為老年群體，常合并基礎(chǔ)疾病，對外源性生物材料的免疫排斥反應(yīng)風(fēng)險較高。而滲出液再利用采用“自體-自用”模式，理論上不存在免疫排斥，且無倫理爭議（僅需符合《干細胞臨床研究管理辦法》中關(guān)于“自體體細胞臨床應(yīng)用”的規(guī)定）[15]。此外，滲出液處理過程中無需添加外源性試劑，避免了異種蛋白或化學(xué)殘留導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，安全性顯著高于異種來源的生長因子或干細胞制劑。05滲出液再利用的技術(shù)方案與標(biāo)準(zhǔn)化操作流程1適應(yīng)證與禁忌證的嚴(yán)格篩選適應(yīng)證：1-VSD治療持續(xù)≥5天，滲出液量≥20mL/24h；2-創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性或僅定植菌（無感染征象）；3-患者知情同意，依從性良好[16]。4禁忌證：5-創(chuàng)面合并急性感染（紅腫熱痛加劇、膿性滲出液、WBC>12×10?/L）；6-滲出液培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等致病菌；7-合有惡性腫瘤、嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>1.5、PLT<50×10?/L）；8-患者全身狀況差，預(yù)期生存期<3個月[17]。9-Wagner2-3級DFU，創(chuàng)面面積≥2cm2，深度達肌腱或骨質(zhì)；102滲出液的收集與初步處理2.1收集時機與裝置選擇-最佳時機：VSD治療第5-7天（滲出液中生長因子與干細胞濃度達峰值，且炎癥反應(yīng)進入后期）[18]。-無菌收集裝置：采用帶有抗凝劑（肝素鈉10U/mL）的無菌負壓引流瓶，連接VSD原裝引流管，避免二次污染。收集前需關(guān)閉負壓，以無菌技術(shù)更換引流瓶，記錄滲出液量（一般50-200mL/24h）與性狀（淡血性、淡黃色或乳白色，無絮狀物）。2滲出液的收集與初步處理2.2運輸與暫存規(guī)范-運輸溫度：4℃冷藏（冰袋維持，避免反復(fù)凍融）；-運輸時間：從收集到處理≤2小時（若無法立即處理，可暫存4℃冰箱≤24小時，需每6小時輕混勻一次）[19]。3滲出液的實驗室處理與活性濃縮3.1三步離心法分離活性成分1.初次離心（1000rpm，10min）：去除細胞碎片與壞死組織，取上清液；012.二次離心（3000rpm，15min）：沉淀包含干細胞與細胞外囊泡的“有形成分”，保留上清液（含生長因子、抗炎介質(zhì)）；023.梯度離心（10000rpm，20min）：分離細胞外囊泡（上清液超濾濃縮）與干細胞沉淀（PBS重懸）[20]。033滲出液的實驗室處理與活性濃縮3.2活性成分的濃縮與純化-生長因子濃縮：采用10kDa超濾離心管，將上清液濃縮至原體積1/5，經(jīng)0.22μm濾膜除菌后，-80℃保存?zhèn)溆茫?干細胞與囊泡分離：干細胞沉淀用含10%FBS的DMEM/F12培養(yǎng)基重懸，計數(shù)活細胞（臺盼藍拒染法>95%）；細胞外囊泡通過蔗糖密度梯度離心（1.13-1.19g/mL）純化，透射電鏡鑒定形態(tài)（杯狀囊泡），Westernblot檢測CD63、CD81標(biāo)志物[21]。3滲出液的實驗室處理與活性濃縮3.3質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)每批次處理后的滲出液需通過以下檢測：-無菌檢測：需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)陰性；-內(nèi)毒素檢測：鱟試劑法<0.25EU/mL；-活性檢測：干細胞培養(yǎng)7天克隆形成率>20%；細胞外囊泡攝取實驗（熒光標(biāo)記）顯示>50%被成纖維細胞攝?。簧L因子ELISA檢測濃度>基線的80%[22]。4滲出液再利用的臨床應(yīng)用方式4.1直接回輸法（適用于創(chuàng)面面積較小者）-將濃縮后的生長因子溶液（1-2mL）或干細胞懸液（0.5-1×10?cells/mL）通過頭皮針多點注射至創(chuàng)面邊緣0.5cm處，深度達皮下組織，每個注射點間隔1cm；-操作后覆蓋無菌紗布，繼續(xù)VSD治療，每周回輸1-2次，4周為一療程[23]。4滲出液再利用的臨床應(yīng)用方式4.2VSD聯(lián)合灌注法（適用于大面積創(chuàng)面）-將處理后的滲出液（含生長因子+干細胞）與生理鹽水按1:3比例混合，通過VSD的三通管連接持續(xù)灌注泵（速度2-5mL/h），實現(xiàn)“負壓引流+活性物質(zhì)局部持續(xù)供給”；-灌注同時維持VSD負壓（-125mmHg），避免液體滲出，每日更換灌注液[24]。4滲出液再利用的臨床應(yīng)用方式4.3生物敷料制備法（適用于慢性難愈性創(chuàng)面）-將干細胞與細胞外囊泡混合，與膠原蛋白海綿（1cm3含1×10?cells）復(fù)合，制備“自體活性敷料”；-敷料覆蓋創(chuàng)面后，VSD負壓封閉，每3-5天更換一次，直至肉芽組織填滿創(chuàng)面[25]。5個體化治療方案制定根據(jù)DFU創(chuàng)面特點，動態(tài)調(diào)整滲出液應(yīng)用策略（表2）：表2不同類型DFU的滲出液再利用方案|創(chuàng)面類型|主要病理特征|推薦應(yīng)用方式|濃縮比例|療程（周）||------------------|-----------------------------|-----------------------|----------------|------------||缺血型DFU（ABI<0.7）|血管生成不足，VEGF缺乏|VSD聯(lián)合灌注法|生長因子:1:3|6-8|5個體化治療方案制定|炎癥型DFU（Wagner3級）|過度炎癥，MMPs/TIMPs失衡|干細胞+抗炎因子回輸|干細胞:1×10?/mL|4-6||神經(jīng)潰瘍（Wagner2級）|肉芽生長緩慢，EGF缺乏|生物敷料覆蓋|囊泡:1×1011particles/mL|3-4|06療效評估與安全性管理體系1多維度療效評估指標(biāo)1.1宏觀指標(biāo)-創(chuàng)面愈合率：每周測量創(chuàng)面面積（Image-ProPlus軟件），計算愈合率=（初始面積-當(dāng)前面積）/初始面積×100%，愈合標(biāo)準(zhǔn)為完全上皮化或面積縮小≥90%[26]；-肉芽組織評分：0分（無肉芽）、1分（少量肉芽，覆蓋<25%創(chuàng)面）、2分（中等肉芽，25%-75%創(chuàng)面）、3分（豐富肉芽，>75%創(chuàng)面）；-疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS），記錄換藥時疼痛程度（0-10分）[27]。1多維度療效評估指標(biāo)1.2微觀指標(biāo)-組織學(xué)評估：治療前及治療2周后取創(chuàng)緣活檢，Masson染色觀察膠原沉積，CD34免疫組化檢測微血管密度（MVD），α-SMA檢測肌成纖維細胞數(shù)量[28]；-分子生物學(xué)檢測：RT-PCR檢測創(chuàng)面組織中VEGF、EGF、TGF-β1mRNA表達水平，Westernblot檢測MMP-9/TIMP-1蛋白比值[29]。1多維度療效評估指標(biāo)1.3功能與生活質(zhì)量評估-足部功能：采用Texas大學(xué)糖尿病足評分系統(tǒng)（UT），評估感染、缺血、神經(jīng)病變、潰瘍深度維度；-生活質(zhì)量：采用SF-36量表，比較治療前后生理功能、軀體疼痛、社會功能評分[30]。2安全性監(jiān)測與管理2.1局部不良反應(yīng)-感染風(fēng)險：監(jiān)測創(chuàng)面紅腫、滲出液性狀變化，每周復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）；若出現(xiàn)膿性滲出或WBC>15×10?/L，立即停止回輸，改為抗生素治療[31]；-過度增生：觀察肉芽是否高出創(chuàng)面（“肉芽水腫”），若出現(xiàn)可減少回輸頻率，局部予高滲鹽水濕敷。2安全性監(jiān)測與管理2.2全身不良反應(yīng)-免疫激活：檢測血清IL-6、TNF-α水平，若較治療前升高>50%，需警惕免疫反應(yīng)；-異位分化：干細胞回輸后1、3、6個月復(fù)查腹部超聲、肺部CT，排除異常分化風(fēng)險（目前臨床尚未報道）[32]。2安全性監(jiān)測與管理2.3長期隨訪-愈合后每3個月復(fù)查足部檢查，記錄復(fù)發(fā)率（定義：原潰瘍部位或周圍出現(xiàn)新潰瘍）；-隨訪1年，統(tǒng)計截肢率、再入院率，評估遠期療效[33]。3典型病例分享病例1：缺血型DFU（Wagner3級，ABI=0.5）患者，男，65歲，糖尿病史10年，左足第1跖骨潰瘍3個月，面積4cm×3cm，骨質(zhì)外露。VSD治療7天后，滲出液VEGF濃度120pg/mL（低于正常均值），干細胞數(shù)量1.8×103/mL。采用VSD聯(lián)合灌注法（濃縮生長因子溶液），2周后創(chuàng)面面積縮小60%，MVD較治療前增加8.2個/HP，6周完全愈合，隨訪1年無復(fù)發(fā)。病例2：炎癥型DFU（Wagner3級，CRP25mg/L）患者，女，58歲，糖尿病史15年，右足跟潰瘍5個月，面積5cm×4cm，滲出液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌定植。VSD治療10天后，滲出液IL-10濃度35pg/mL（低于正常值），MMP-9/TIMP-1比值5.2（失衡）。予干細胞+抗炎因子回輸（1×10?cells/次），3周后CRP降至8mg/L，肉芽組織評分從1分升至3分，8周愈合，VAS評分從7分降至2分。07挑戰(zhàn)與展望1現(xiàn)存技術(shù)瓶頸-成本效益比：離心、超濾等設(shè)備投入較高，基層醫(yī)院推廣受限[34]。-活性保存難題：細胞外囊泡、生長因子在處理與儲存過程中易失活，需優(yōu)化凍干技術(shù)與保存液配方；-標(biāo)準(zhǔn)化不足：滲出液成分受患者年齡、血糖控制、潰瘍分級等多因素影響，缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；CBA2未來發(fā)展方向030201-精準(zhǔn)化篩選：通過蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)建立“滲出液活性指紋圖譜”，實現(xiàn)“一人一方案”的個體化治療；-工程化改造：將滲出液干細胞與3D打印生物支架結(jié)合，構(gòu)建“活性組織工程替代物”；-多中心臨床研究：開展大樣本、隨機對照試驗，驗證滲出液再利用的有效性與安全性，推動指南更新[35]。08總結(jié)總結(jié)糖尿病足潰瘍VSD治療創(chuàng)面滲出液再利用方案，是基于“微生態(tài)修復(fù)”理論與“自體生物材料”理念的創(chuàng)新實踐。通過系統(tǒng)性分析滲出液的生物學(xué)特性，建立標(biāo)準(zhǔn)化收集-處理-應(yīng)用流程，我們實現(xiàn)了從“被動引流”到“主動修復(fù)”的治療模式轉(zhuǎn)變。十余年的臨床實踐表明，該方案不僅能顯著提升DFU愈合率、縮短治療時間，更通過挖掘創(chuàng)面自身修復(fù)潛能，降低了醫(yī)療成本與患者痛苦。未來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與生物工程技術(shù)的進步，滲出液再利用有望從“輔助治療”升級為DFU的核心治療策略。作為臨床工作者，我們既要堅守科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，持續(xù)優(yōu)化技術(shù)細節(jié)；也要秉持“以患者為中心”的理念，讓更多DFU患者從這一“變廢為寶”的創(chuàng)新技術(shù)中獲益。正如一位患者愈后所言：“我的身體自己長出了好肉，這比任何藥都管用”——這正是對滲出液再利用價值最生動的詮釋。09參考文獻參考文獻[1]InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.Internationalconsensusonthediabeticfoot[J].Diabetes/MetabolismResearchandReviews,2020,36(Suppl1):e3316.[2]孫永華,陳敏亮.負壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2021,37(5):385-390.[3]王玉龍,李青峰.創(chuàng)面滲出液中的生物活性成分及其修復(fù)作用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2019,33(8):925-931.參考文獻[4]ZhangY,etal.Autologouswoundexudatefluidpromotesdiabeticwoundhealingviastemcellrecruitment[J].JournalofControlledRelease,2022,345:123-135.[5]李躍軍,等.VSD負壓對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面微環(huán)境的影響[J].中華燒傷雜志,2020,36(3):201-206.[6]ChenL,etal.DynamicproteomicanalysisofVSDexudateindiabeticfootulcers[J].Proteomics,2021,21(10):2000351.參考文獻[7]趙敏,等.VSD滲出液中MMPs/TIMPs平衡與糖尿病足潰瘍愈合的關(guān)系[J].中國糖尿病雜志,2019,27(12):945-949.[8]劉宏偉,等.糖尿病足潰瘍VSD滲出液干細胞水平與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性[J].中華普通外科雜志,2021,36(4):312-316.[9]WangH,etal.Extracellularvesiclesindiabeticwoundexudate:therapeuticpotential[J].AgingCell,2023,22(1):e13745.[10]張曉,等.VSD滲出液細菌培養(yǎng)與內(nèi)毒素檢測的臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2020,30(8):1157-1160.參考文獻[11]LiuY,etal.Autologousexudate-derivedstemcellsacceleratediabeticwoundhealinginrats[J].StemCellResearchTherapy,2022,13(1):68.[12]GurtnerGC,etal.Woundhealingandinflammation[J].Nature,2021,597(7818):328-336.[13]程飚,等.創(chuàng)面修復(fù)微生態(tài)的平衡與紊亂[J].中華創(chuàng)傷雜志,2022,38(1):1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