急診科腹部創(chuàng)傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致腹部疼痛伴意識模糊30分鐘”于2025年5月12日14:30由120急救車送入我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。入院時家屬陪同，能提供簡要病史：患者駕駛小型轎車與貨車追尾，方向盤撞擊腹部，傷后即出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。傷后30分鐘內(nèi)患者意識逐漸模糊，煩躁不安，家屬遂撥打120。（二）急診評估1.生命體征評估：入院時體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）?；颊叱始毙圆∪?，面色蒼白，四肢濕冷，皮膚黏膜無黃染及出血點，指端發(fā)紺。2.意識與精神狀態(tài)評估：意識模糊，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），煩躁不安，對疼痛刺激反應(yīng)敏感，呼之能應(yīng)，但回答問題欠清晰。3.腹部評估：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以中上腹為著。肝脾區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。4.其他系統(tǒng)評估：頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸音對稱，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無明顯畸形，活動受限，雙下肢無水腫，足背動脈搏動減弱但可觸及。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞壓積28.5%，血小板計數(shù)180×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖8.9mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，氯98mmol/L，乳酸4.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間14.2秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2，活化部分凝血活酶時間35.5秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。血氣分析（吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：床旁胸部X線片：雙肺紋理增粗，未見明顯氣胸及胸腔積液。床旁腹部超聲：腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深約8-，肝周、脾周、脾腎間隙及盆腔均可見液性暗區(qū)；肝臟形態(tài)飽滿，包膜連續(xù)性欠佳，肝右葉可見不規(guī)則低回聲區(qū)；脾臟大小正常，包膜完整；胰腺顯示欠清，胰周可見少量液性暗區(qū)；膽囊、膽管未見明顯異常；雙腎形態(tài)大小正常，集合系統(tǒng)無分離。床旁心電圖：竇性心動過速，心率126次/分，ST-T段無明顯異常。3.診斷性腹腔穿刺：于臍與左髂前上棘連線中外1/3處進(jìn)針，抽出不凝血性液體約5ml，提示腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷伴出血。（四）初步診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.腹部閉合性損傷：肝破裂（考慮肝右葉）；2.失血性休克（中度）；3.代謝性酸中毒；4.低鉀血癥；5.低鈉血癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)；2.疼痛與腹部臟器損傷及腹膜刺激有關(guān)；3.有感染的危險與腹腔內(nèi)出血、組織損傷及侵入性操作有關(guān)；4.氣體交換受損與休克導(dǎo)致肺灌注不足及呼吸急促有關(guān)；5.焦慮/恐懼與突然受傷、病情危急及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的危險與休克導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙、臥床有關(guān)；7.知識缺乏與對疾病治療及護(hù)理過程不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)：脈搏維持在80-100次/分，血壓維持在90/60mmHg以上，血氧飽和度≥95%，乳酸水平降至2mmol/L以下，尿量≥30ml/h。2.患者疼痛程度減輕，VAS疼痛評分≤3分。3.患者未發(fā)生感染，體溫維持在36.0-37.5℃，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，傷口無紅腫、滲液。4.患者氣體交換功能改善，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能配合治療及護(hù)理。6.患者皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生。7.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及護(hù)理要點，能正確配合康復(fù)過程。（三）護(hù)理計劃要點1.抗休克治療護(hù)理：立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液輸血，糾正血容量不足；密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量及末梢循環(huán)情況；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的藥物。2.病情觀察護(hù)理：密切觀察腹部癥狀體征變化，監(jiān)測實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情x。3.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，保持傷口及引流管通暢，觀察有無感染征象。5.呼吸功能護(hù)理：保持呼吸道通暢，給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行呼吸支持。6.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮/恐懼情緒。7.皮膚護(hù)理：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，使用壓瘡預(yù)防墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病治療過程、護(hù)理要點及康復(fù)注意事項。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急診搶救階段護(hù)理（入院后0-2小時）1.立即啟動創(chuàng)傷急救綠色通道，通知創(chuàng)傷團(tuán)隊（包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）到場。將患者安置于搶救室，取休克體位（頭軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），以增加回心血量。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測及無創(chuàng)血壓監(jiān)測，每5-10分鐘記錄一次生命體征。2.建立靜脈通路：立即行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，同時開放雙側(cè)上肢外周靜脈通路（18G留置針），共建立3條靜脈通路，保證液體快速輸注。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，10分鐘內(nèi)輸完，隨后輸注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，輸注速度為10ml/min。同時聯(lián)系血庫，緊急備血，患者血型為A型Rh陽性，立即輸注濃縮紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿200ml，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。3.呼吸功能支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。患者呼吸急促，血氧飽和度波動在92%-93%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧8L/min，30分鐘后血氧飽和度升至96%。保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。4.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)，GCS評分由10分升至12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），意識逐漸清晰。觀察腹部癥狀體征變化，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張仍明顯，移動性濁音陽性。監(jiān)測尿量，插入導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，入院后1小時尿量為20ml，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度后，第2小時尿量增至35ml。5.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)血氣分析及血生化結(jié)果，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒；給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注糾正低鉀血癥，輸注速度為20滴/分，監(jiān)測血鉀變化。6.疼痛護(hù)理：患者疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至4分。同時向患者及家屬解釋疼痛的原因，給予心理安慰，分散注意力。7.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等；備皮（上至乳頭連線，下至腹gu溝，兩側(cè)至腋后線）；留置胃管，胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物約300ml，保持胃管通暢；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染；告知患者及家屬手術(shù)的必要性、風(fēng)險及注意事項，簽署手術(shù)同意書。（二）術(shù)前轉(zhuǎn)運階段護(hù)理（入院后2小時）患者經(jīng)急診搶救后，生命體征相對平穩(wěn)：脈搏110次/分，血壓95/60mmHg，呼吸22次/分，血氧飽和度96%（面罩吸氧8L/min），尿量35ml/h。由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室，轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路、胃管、導(dǎo)尿管通暢，防止管道脫落。給予患者保暖，避免受涼。與手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、治療及護(hù)理情況。（三）術(shù)后返回急診科觀察階段護(hù)理（術(shù)后2-6小時）患者于16:30在全麻下行“肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞6U、新鮮冰凍血漿400ml、平衡鹽溶液1500ml，出血量約800ml，尿量約400ml。術(shù)后于18:30返回急診科復(fù)蘇室觀察，帶回腹腔引流管1根（右側(cè)腋前線第9肋間）、胃管、導(dǎo)尿管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄一次生命體征。返回時體溫36.0℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓100/65mmHg，血氧飽和度97%（面罩吸氧6L/min）。2小時后體溫升至36.5℃，脈搏95次/分，呼吸18次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度98%。2.意識與精神狀態(tài)觀察：患者全麻未清醒，GCS評分7分（睜眼1分，語言1分，運動5分），瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。每30分鐘評估一次意識狀態(tài)，術(shù)后3小時患者逐漸清醒，GCS評分升至13分（睜眼4分，語言4分，運動5分），能簡單回答問題。3.管道護(hù)理：（1）腹腔引流管：妥善固定，標(biāo)明引流管名稱及日期，保持通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后1小時引流液為暗紅色血性液體，量約100ml；術(shù)后2小時引流液顏色變淡，量約50ml；術(shù)后3-6小時引流液量逐漸減少，共約80ml。（2）胃管：保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后引流液為墨綠色胃液，量約200ml，每4小時用生理鹽水20ml沖洗胃管一次，防止堵塞。（3）導(dǎo)尿管：妥善固定，保持通暢，觀察尿量及尿液顏色，術(shù)后尿量每小時約40-50ml，尿液呈淡黃色，每日給予尿道口護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。（4）頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管：妥善固定，避免脫出，每日更換敷料一次，嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），術(shù)后CVP維持在8-12-H?O。4.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料干燥，無明顯滲血滲液。保持切口周圍皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑按時更換敷料。5.疼痛護(hù)理：患者術(shù)后清醒后訴切口疼痛，VAS疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓切口，減輕疼痛。6.液體管理：根據(jù)患者生命體征、CVP、尿量及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液種類。術(shù)后繼續(xù)輸注平衡鹽溶液、葡萄糖溶液及抗生素，糾正電解質(zhì)紊亂，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。7.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者臥位舒適，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時翻身，每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚，使用壓瘡預(yù)防墊，保持皮膚清潔干燥。協(xié)助患者進(jìn)行四肢活動，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。（四）轉(zhuǎn)入病房前護(hù)理（術(shù)后6小時）患者術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/75mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識清楚，精神狀態(tài)良好，能配合護(hù)理。腹腔引流液量約20ml，呈淡紅色；胃管引流液約100ml，呈墨綠色；尿量約300ml，呈淡黃色。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞壓積33%；血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，乳酸1.8mmol/L；血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??23mmol/L?；颊卟∏榉€(wěn)定，符合轉(zhuǎn)入外科病房條件，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、治療及護(hù)理情況，護(hù)送患者轉(zhuǎn)入病房。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.急救反應(yīng)迅速：患者入院后立即啟動創(chuàng)傷急救綠色通道，快速組建搶救團(tuán)隊，在短時間內(nèi)完成了生命體征評估、建立靜脈通路、輔助檢查等搶救措施，為患者爭取了寶貴的手術(shù)時間。建立3條靜脈通路（包括中心靜脈通路），保證了液體及血液制品的快速輸注，有效糾正了失血性休克。2.病情觀察細(xì)致：在急診搶救及術(shù)后觀察階段，密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、腹部癥狀體征、引流液情況及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。如發(fā)現(xiàn)患者尿量減少，及時加快補(bǔ)液速度，使尿量恢復(fù)正常；觀察到腹腔引流液顏色及量的變化，及時向醫(yī)生匯報，為病情判斷提供了依據(jù)。3.管道護(hù)理規(guī)范：對腹腔引流管、胃管、導(dǎo)尿管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持管道通暢，密切觀察引流液及尿液情況，有效預(yù)防了管道脫落、堵塞及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。4.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并指導(dǎo)患者采取有效的疼痛緩解措施，使患者疼痛程度得到明顯減輕，提高了患者的舒適度。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理不夠充分：在急診搶救階段，由于病情危急，護(hù)理人員將重點放在了搶救生命上，對患者及家屬的心理護(hù)理有所忽視?；颊呒覍僖驌?dān)心患者病情而表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，未及時給予充分的心理安慰及溝通。2.健康教育時機(jī)不當(dāng)：在患者病情穩(wěn)定后，未及時向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的治療過程、護(hù)理要點及康復(fù)注意事項了解不夠充分，不利于患者術(shù)后康復(fù)。3