急診科重癥哮喘的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，45歲，個(gè)體經(jīng)營者，因“反復(fù)喘息、氣促10余年，加重伴呼吸困難2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位，查體合作。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，已戒煙3年。家族中其母親患有支氣管哮喘。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促癥狀，多于受涼、接觸刺激性氣味后發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），癥狀控制尚可，偶有輕度發(fā)作，自行吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后可緩解。2小時(shí)前患者在整理倉庫時(shí)接觸粉塵后突然出現(xiàn)喘息、氣促加重，伴胸悶、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，自行吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑2次后癥狀無明顯緩解，且逐漸出現(xiàn)呼吸困難加重，口唇發(fā)紺，遂由家屬急送我院急診科。（三）既往史既往“支氣管哮喘”病史10余年，規(guī)律治療。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，無食物及其他藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏132次/分，呼吸36次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)下）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，煩躁不安，對答切題。3.皮膚黏膜：口唇及四肢末梢發(fā)紺，皮膚彈性可，無皮疹及出血點(diǎn)。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，端坐呼吸，三凹征陽性（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺呼吸音減弱，滿布哮鳴音，未聞及濕啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。6.其他系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比3.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1.5mmol/L。3.胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理增多、紊亂，未見明顯實(shí)變影及胸腔積液。4.肺功能檢查（入院病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。5.心電圖：竇性心動過速，心率130次/分，未見ST-T段異常改變。6.心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L；血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍。（六）病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、三凹征、口唇發(fā)紺）、生命體征（呼吸36次/分、心率132次/分、SpO?82%）及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH7.28、PaO?52mmHg、PaCO?65mmHg），結(jié)合支氣管哮喘急性發(fā)作診治指南（2020年版），該患者屬于重癥哮喘急性發(fā)作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3.焦慮：與呼吸困難、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對哮喘疾病的誘發(fā)因素、正確用藥方法及自我管理知識掌握不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在93%以上，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正?；蚪咏?。2.患者能夠有效咳嗽、咳痰，氣道保持通暢，雙肺哮鳴音減少或消失。3.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬掌握哮喘疾病的誘發(fā)因素、正確用藥方法及自我管理知識。5.患者未發(fā)生呼吸衰竭、氣胸等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.氣體交換受損的護(hù)理措施及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理措施：①立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，初始氧濃度為40%-60%，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在93%以上。②密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，每15-30分鐘記錄一次。③遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入）、糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注）等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，有利于呼吸。⑤保持病室安靜、空氣流通，溫度保持在18-22℃，濕度保持在50%-60%，避免刺激性氣味。⑥準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，一旦患者出現(xiàn)呼吸衰竭征象，立即配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣治療。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，SpO?維持在93%以上，動脈血?dú)夥治鰌H、PaO?、PaCO?恢復(fù)正常。2.清理呼吸道無效的護(hù)理措施及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理措施：①鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者先進(jìn)行深呼吸，在呼氣末用力咳嗽，以利于痰液排出。②遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（如生理鹽水聯(lián)合氨溴索），稀釋痰液，每日2-3次，每次15-20分鐘。③定期為患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液松動和排出。④必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免引起缺氧。⑤觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠有效咳嗽、咳痰，氣道通暢，雙肺哮鳴音減少或消失，痰液量減少、顏色變淺。3.焦慮的護(hù)理措施及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰，向患者解釋病情及治療方案，緩解患者的緊張和恐懼情緒。②鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持。③保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。④在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者做好解釋，取得患者的配合。⑤密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮情緒減輕，能夠平靜地接受治療和護(hù)理，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。4.知識缺乏的護(hù)理措施及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理措施：①向患者及家屬講解哮喘的病因、誘發(fā)因素（如粉塵、煙霧、花粉、冷空氣等），指導(dǎo)患者避免接觸誘發(fā)因素。②教會患者正確使用吸入裝置（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑），包括吸入前的準(zhǔn)備、吸入方法、吸入后的漱口等，并進(jìn)行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。③告知患者哮喘發(fā)作時(shí)的自我急救方法，如立即休息、吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，若癥狀不緩解及時(shí)就醫(yī)。④指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙酒。⑤告知患者定期復(fù)查肺功能的重要性，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能夠說出哮喘的誘發(fā)因素、正確使用吸入裝置的方法及哮喘發(fā)作時(shí)的自我急救措施。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理措施：①密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、動脈血?dú)夥治?、心電圖等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、氣胸等并發(fā)癥的早期征象。②觀察患者有無胸痛、呼吸困難突然加重等氣胸表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并配合進(jìn)行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。③監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。④嚴(yán)格控制輸液速度，避免輸液過快過多引起心力衰竭。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院即刻護(hù)理干預(yù)（14:30-15:00）患者入院時(shí)呈急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，呼吸36次/分，脈搏132次/分，血壓145/90mmHg，SpO?82%（未吸氧）。立即將患者安置在搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路（18G留置針，右前臂）。遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量8L/min，5分鐘后復(fù)查SpO?升至88%。同時(shí)協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇2.5mg聯(lián)合異丙托溴銨0.5mg加生理鹽水2ml霧化吸入，霧化過程中密切觀察患者呼吸、心率變化，患者出現(xiàn)心率較前加快至140次/分，告知醫(yī)生，醫(yī)生考慮為藥物不良反應(yīng)，囑繼續(xù)觀察。霧化結(jié)束后15分鐘，患者喘息癥狀略有緩解，呼吸32次/分，SpO?升至90%。遵醫(yī)囑急查動脈血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。立即遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，滴注速度控制在30滴/分。（二）入院1小時(shí)內(nèi)護(hù)理干預(yù)（15:00-16:00）患者仍有喘息、氣促，呼吸30次/分，脈搏135次/分，血壓140/85mmHg，SpO?91%（面罩吸氧50%）。繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)，每15分鐘記錄一次。遵醫(yī)囑再次給予沙丁胺醇2.5mg聯(lián)合異丙托溴銨0.5mg霧化吸入，同時(shí)給予氨溴索30mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，以稀釋痰液。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，患者咳出少量白色泡沫痰，痰液黏稠。協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。期間患者出現(xiàn)煩躁不安，護(hù)士主動與患者溝通，告知患者目前病情正在積極治療中，讓患者不要緊張，家屬也在身邊陪伴，患者情緒逐漸穩(wěn)定。15:40復(fù)查動脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??25mmol/L，BE-0.5mmol/L，病情較前略有好轉(zhuǎn)。（三）入院4小時(shí)內(nèi)護(hù)理干預(yù)（16:00-18:30）患者喘息癥狀明顯緩解，呼吸24次/分，脈搏120次/分，血壓135/80mmHg，SpO?94%（面罩吸氧40%，氧流量6L/min）。遵醫(yī)囑減少氧濃度至40%，繼續(xù)監(jiān)測SpO?變化?；颊吣茏孕杏行Э人?，咳出較多白色稀痰，雙肺哮鳴音較前減少。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml加入維生素C2.0g靜脈滴注，補(bǔ)充水分和能量。協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。向患者及家屬簡單講解目前的治療方案和注意事項(xiàng)，告知患者避免情緒激動，放松心情。17:30復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，較入院時(shí)有所下降。18:00患者生命體征平穩(wěn)，呼吸22次/分，脈搏110次/分，血壓130/75mmHg，SpO?95%。（四）入院12小時(shí)內(nèi)護(hù)理干預(yù)（18:30-02:30）患者病情穩(wěn)定，喘息癥狀基本消失，呼吸18-20次/分，脈搏90-100次/分，血壓125-130/70-75mmHg，SpO?95%-96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。遵醫(yī)囑改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min?；颊呤秤芳眩o予清淡易消化的流質(zhì)飲食（米湯），少量多次喂食。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)呼吸肌功能。密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。22:00遵醫(yī)囑再次給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注。夜間加強(qiáng)巡視，每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，患者睡眠尚可，未出現(xiàn)病情反復(fù)。（五）入院24小時(shí)內(nèi)護(hù)理干預(yù)（02:30-次日14:30）患者病情持續(xù)穩(wěn)定，無喘息、氣促癥狀，呼吸16-18次/分，脈搏80-90次/分，血壓120-125/65-70mmHg，SpO?96%-97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。遵醫(yī)囑停止鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測SpO?維持在95%以上?；颊吣苷＿M(jìn)食半流質(zhì)飲食（粥、面條），排便一次，為黃色軟便。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢活動。向患者及家屬詳細(xì)講解哮喘的誘發(fā)因素、正確使用吸入裝置的方法，現(xiàn)場演示布地奈德福莫特羅粉吸入劑的使用方法：①旋松并拔出瓶蓋，垂直握住吸入器。②旋柄朝某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，聽到“咔噠”聲表示已準(zhǔn)備好一次劑量。③呼氣至不能再呼時(shí)，將吸嘴放入口中，用雙唇緊緊包住吸嘴，用力深吸氣的同時(shí)，按下吸入器的旋柄。④吸氣結(jié)束后，屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。⑤使用后用清水漱口，將漱口水吐出。讓患者反復(fù)練習(xí)，直至能夠正確操作。告知患者哮喘發(fā)作時(shí)的自我急救方法，如立即休息，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，若5-10分鐘后癥狀未緩解，可再次吸入，若連續(xù)吸入3次癥狀仍不緩解，應(yīng)立即就醫(yī)。復(fù)查動脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??25mmol/L，BE0.5mmol/L，結(jié)果正常。胸部聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及哮鳴音。（六）后續(xù)護(hù)理干預(yù)（次日14:30以后）患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日一次，逐漸減量。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在病房?nèi)散步，避免劇烈運(yùn)動。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液。加強(qiáng)健康宣教，告知患者戒煙的重要性，避免接觸粉塵、煙霧、花粉等誘發(fā)因素，注意保暖，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肺功能，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，不可自行停藥或增減藥量?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，能夠積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救措施及時(shí)到位：患者入院時(shí)病情危重，護(hù)士能夠迅速采取有效的急救措施，如立即給予吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入等，為患者的救治贏得了時(shí)間，有效緩解了患者的病情。2.病情觀察細(xì)致入微：在護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度及動脈血?dú)夥治龅茸兓?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施，防止了病情的進(jìn)一步惡化。3.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)體差異，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對患者焦慮情緒給予心理支持，針對患者知識缺乏給予詳細(xì)的健康宣教等，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。4.多學(xué)科協(xié)作配合：在患者的救治過程中，護(hù)士與醫(yī)生、呼吸治療師等密切配合，共同制定和實(shí)施治療護(hù)理方案，確保了患者的治療效果。（二）護(hù)理不足1.患者焦慮情緒安撫不夠及時(shí)：患者入院初期因呼吸困難出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，雖然護(hù)士進(jìn)行了溝通和安慰，但在情緒安撫的深度和廣度上還存在不足，未能完全緩解患者的緊張和恐懼。2.健康宣教的時(shí)機(jī)和方式有待優(yōu)化：在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行了詳細(xì)的健康宣教，但在患者入院初期，因病情危重，未能及時(shí)向患者及家屬簡要介紹病情和治療方案，導(dǎo)致患者及家屬在一定程度上存在擔(dān)憂和困惑。此外，健康