脊索瘤合并疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“腰骶部疼痛伴雙下肢麻木無(wú)力3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性鈍痛，休息后稍緩解，活動(dòng)后加重，NRS疼痛評(píng)分初始為4分。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日）后疼痛可暫時(shí)緩解，但近1周疼痛明顯加劇，NRS評(píng)分升至7分，口服布洛芬效果不佳，且出現(xiàn)雙下肢麻木感，行走時(shí)下肢無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mg/日”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院?？茩z查神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。脊柱生理曲度存在，腰骶部壓痛（+）、叩擊痛（+），無(wú)放射痛。雙下肢感覺(jué)減退，膝腱反射、跟腱反射減弱。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)巴氏征（-）。雙下肢肌力：左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。行走時(shí)呈跛行步態(tài)，需他人輕微攙扶。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：2025年3月8日外院骶尾椎MRI示：骶骨S2-S4水平可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約5.2-×4.8-×6.0-，邊界不清，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，骶骨骨質(zhì)可見明顯破壞，腫塊向后壓迫骶管內(nèi)神經(jīng)，向前侵犯直腸后壁。腰椎MRI示：腰椎退行性改變，L4-L5椎間盤輕度突出，未明顯壓迫神經(jīng)根。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.5ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）8.7U/mL，均在正常參考值范圍內(nèi)。3.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)NRS評(píng)分為7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)。疼痛影響評(píng)估：患者因疼痛出現(xiàn)食欲下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3；日?；顒?dòng)受限，無(wú)法獨(dú)立完成穿衣、洗漱等活動(dòng)；情緒焦慮，擔(dān)心病情預(yù)后。（四）診斷結(jié)果入院后結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，經(jīng)骨科、腫瘤科多學(xué)科會(huì)診，診斷為：1.骶骨脊索瘤（S2-S4）；2.高血壓病2級(jí)（很高危組）；3.慢性疼痛（癌性疼痛）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題梳理根據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果，梳理出以下主要護(hù)理問(wèn)題：1.慢性疼痛：與骶骨脊索瘤侵犯骨質(zhì)及神經(jīng)有關(guān)；2.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、雙下肢麻木無(wú)力有關(guān)；3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇有關(guān)；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)；5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛困擾有關(guān)；6.知識(shí)缺乏：與對(duì)脊索瘤疾病知識(shí)、疼痛管理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)設(shè)定1.疼痛管理目標(biāo)：患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，夜間疼痛得到有效控制，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí)/晚。2.軀體功能目標(biāo)：患者雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，能夠獨(dú)立完成日常活動(dòng)，步態(tài)平穩(wěn)，無(wú)跌倒發(fā)生。3.睡眠改善目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量提高，入睡時(shí)間縮短，夜間覺(jué)醒次數(shù)減少，睡眠滿意度提升。4.營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：患者食欲恢復(fù)，進(jìn)食量達(dá)到平時(shí)水平，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白維持在120g/L以上。5.心理調(diào)適目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。6.知識(shí)掌握目標(biāo)：患者及家屬能夠了解脊索瘤的疾病特點(diǎn)、治療方案及疼痛管理方法，掌握正確服用鎮(zhèn)痛藥物的方法及注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理計(jì)劃制定針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題及目標(biāo)，制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃如下：1.疼痛管理計(jì)劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法。藥物方面，遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合非甾體抗炎藥，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量；非藥物方面，給予冷敷、按摩、音樂(lè)療法等。定期評(píng)估疼痛程度，記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。2.軀體功能維護(hù)計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，如直腿抬高、gu四頭肌收縮訓(xùn)練；協(xié)助患者進(jìn)行體位變換，預(yù)防壓瘡；提供助行器等輔助器具，指導(dǎo)正確使用方法，預(yù)防跌倒。3.睡眠改善計(jì)劃：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整病房溫度、濕度及光線；指導(dǎo)患者睡前避免飲濃茶、咖啡，進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松；遵醫(yī)囑給予助眠藥物（必要時(shí)）。4.營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；少量多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。5.心理護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者溝通交流，傾聽患者主訴，給予情感支持；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者家庭支持。6.健康宣教計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；定期組織病友交流活動(dòng)，分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)一次，聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日兩次。服藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分降至5分，患者疼痛有所緩解。入院第2天，患者主訴服藥后3小時(shí)疼痛再次加劇，NRS評(píng)分升至6分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服，每12小時(shí)一次。調(diào)整劑量后1小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分降至4分，4小時(shí)后評(píng)估NRS評(píng)分維持在3-4分。入院第3天，患者夜間睡眠時(shí)仍有疼痛覺(jué)醒，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑在睡前加用鹽酸嗎啡片5mg口服。加藥后患者夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，未因疼痛覺(jué)醒。非藥物鎮(zhèn)痛措施同步實(shí)施：每日上午、下午各給予腰骶部冷敷30分鐘，溫度控制在4-6℃，防止凍傷；指導(dǎo)患者家屬為患者進(jìn)行雙下肢按摩，每次15-20分鐘，每日兩次，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解麻木感；為患者提供音樂(lè)播放器，選擇舒緩的音樂(lè)，每日兩次，每次30分鐘，分散患者對(duì)疼痛的注意力。入院第5天，患者疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，未再出現(xiàn)疼痛覺(jué)醒。在鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)程中，密切觀察患者不良反應(yīng)：患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，大便每2日一次，無(wú)便秘發(fā)生。指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。定期監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓變化，未出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理入院后根據(jù)患者雙下肢肌力情況，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，雙腿交替抬高，每次抬高至30°-40°，保持5-10秒，每組10次，每日3組。gu四頭肌收縮訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮gu四頭肌，保持5秒后放松，每組20次，每日3組。訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者面色、呼吸及疼痛情況，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行體位變換，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。在患者腰骶部、足跟部等骨隆突處放置軟枕，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡。入院第4天，患者可在助行器輔助下下床站立，站立時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15分鐘，每日3次。入院第7天，患者可借助助行器獨(dú)立行走，行走距離從10米逐漸增加至50米，雙下肢肌力恢復(fù)至4+級(jí)。為患者病房環(huán)境進(jìn)行安全評(píng)估與改造：將床欄拉起，防止患者墜床；清理病房地面障礙物，保持地面干燥；在衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊；將患者常用物品放置在伸手可及的位置?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、壓瘡等不良事件。（三）睡眠形態(tài)紊亂糾正為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，保持病房安靜。指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，每日固定起床及入睡時(shí)間，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床。睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練：取仰臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，從腳趾開始逐漸放松全身肌肉，每次訓(xùn)練15-20分鐘。入院第3天，患者夜間仍有一次疼痛覺(jué)醒，遵醫(yī)囑給予唑吡坦片5mg口服，睡前30分鐘服用。服藥后患者入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間未再覺(jué)醒，睡眠時(shí)間達(dá)到6.5小時(shí)。入院第7天，患者疼痛控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑逐漸減少唑吡坦片劑量，改為2.5mg口服，患者睡眠質(zhì)量仍保持良好。入院第10天，停用唑吡坦片，患者可自主入睡，睡眠時(shí)間維持在6-7小時(shí)，睡眠滿意度評(píng)分（PSQI）從入院時(shí)的15分降至7分。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2，屬于正常范圍，但患者食欲下降，進(jìn)食量減少。與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食方案：每日給予熱量2500kcal，蛋白質(zhì)80g，脂肪60g，碳水化合物350g。食物選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維；少量多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。入院第3天，患者食欲有所改善，進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃的70%。入院第5天，進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃的90%，體重?zé)o明顯變化。入院第10天，患者食欲恢復(fù)正常，進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃的100%，體重增至63kg。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L，較入院時(shí)有所升高。期間患者未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)不適癥狀。（五）心理護(hù)理干預(yù)入院初期，患者情緒焦慮，沉默寡言，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者主訴，了解患者焦慮的原因主要是擔(dān)心腫瘤無(wú)法治愈、疼痛難以控制及治療費(fèi)用問(wèn)題。針對(duì)患者的顧慮，向患者詳細(xì)介紹脊索瘤的疾病特點(diǎn)、治療x及本院治療成功的案例，讓患者了解到雖然脊索瘤惡性程度較低，但易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療和隨訪，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知。邀請(qǐng)心理醫(yī)生為患者進(jìn)行心理評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為輕度焦慮。心理醫(yī)生給予患者認(rèn)知行為療法，每周兩次，每次45分鐘。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)保障，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。入院第7天，患者情緒明顯改善，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。入院第10天，患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)的65分降至45分，焦慮情緒得到有效緩解。（六）健康宣教實(shí)施采用多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教：入院第2天，發(fā)放脊索瘤疾病知識(shí)手冊(cè)和疼痛管理宣傳資料，向患者及家屬口頭講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。入院第4天，利用視頻向患者及家屬展示鎮(zhèn)痛藥物的正確服用方法、不良反應(yīng)觀察及處理措施。入院第6天，組織患者及家屬參加病友交流會(huì)，邀請(qǐng)病情穩(wěn)定的脊索瘤患者分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)患者服用的藥物，詳細(xì)告知患者鹽酸羥考酮緩釋片需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，以免發(fā)生藥物過(guò)量；塞來(lái)昔布膠囊需在飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)使用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛日記，包括疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況考核，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)問(wèn)題及藥物使用注意事項(xiàng)，考核合格。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的綜合護(hù)理措施，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，實(shí)現(xiàn)了疼痛的精準(zhǔn)控制。同時(shí)密切觀察藥物不良反應(yīng)，提前采取預(yù)防措施，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，保證了鎮(zhèn)痛治療的安全性和有效性。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：根據(jù)患者雙下肢肌力恢復(fù)情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)措施，患者未發(fā)生跌倒、壓瘡等不良事件，雙下肢肌力得到有效恢復(fù)，提高了患者的生活自理能力。3.多學(xué)科協(xié)作方面：積極聯(lián)合骨科、腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供綜合治療護(hù)理服務(wù)，針對(duì)患者的病情特點(diǎn)制定個(gè)性化的治療護(hù)理方案，提高了護(hù)理質(zhì)量和效果。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在患者入院初期，由于對(duì)患者疼痛變化規(guī)律掌握不夠，未能做到每小時(shí)評(píng)估疼痛程度，導(dǎo)致在患者疼痛加劇時(shí)未能及時(shí)調(diào)整藥物劑量，影響了疼痛控制的效果。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理干預(yù)，但由于護(hù)理人員心理護(hù)理知識(shí)和技能有限，未能深入了解患者內(nèi)心的真實(shí)感受和需求，心理護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性有待進(jìn)一步提高。3.健康宣教的形式不夠豐富：目前健康宣教主要以口頭講解、發(fā)放資料和視頻教學(xué)為主，形式較為單一，患者及家屬的參與度和積極性不夠高，健康宣教的效果有待進(jìn)一步提升。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛評(píng)估培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)疼痛評(píng)估的方法和技巧，要求護(hù)理人員對(duì)癌痛患者每小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，及時(shí)記錄疼痛變化情況，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，確保疼痛得到及時(shí)有效的控制。2.提升心理護(hù)理能力：定期組織護(hù)理人員參加心理護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和workshops，邀請(qǐng)心理專家進(jìn)行授課和指導(dǎo)，提高護(hù)理人員的心理護(hù)理知識(shí)和技能水平。同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通交流，采用共情、傾聽等技巧，深入了解患者的內(nèi)心感受和需求，制定更加個(gè)性化的心理護(hù)理方案。3.豐富健康宣教形式：除了現(xiàn)有的宣教形式外，增加情景模擬、角色扮演、線