寄生蟲耐藥肺炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧小奥宰枞苑渭膊　辈∈?年，長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史?；颊唛L期居住于農(nóng)村，家中飼養(yǎng)雞鴨等家禽，2月前曾協(xié)助鄰居處理病死家禽，此后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛，無發(fā)熱、盜汗。自行服用“阿莫西林膠囊”“止咳糖漿”等藥物治療1周，癥狀無明顯緩解。后至當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院就診，胸部CT示“雙肺下葉炎癥”，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注治療10天，咳嗽、咳痰癥狀稍減輕，但仍反復(fù)發(fā)作。1月前患者出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，再次至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例12.3%；痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，痰涂片找到寄生蟲luan（疑似肺孢子蟲）；胸部CT示“雙肺彌漫性磨玻璃影，雙肺下葉實(shí)變影較前x”。給予“復(fù)方磺胺甲噁唑片”（SMZco）口服治療，每次2片，每日3次，同時予“氨溴索”化痰治療。服藥14天后，患者咳嗽、咳痰癥狀無明顯改善，胸悶氣促加重，日常活動受限。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.0-38.5℃，咳黃色膿性痰，量增至20-30ml/日，遂來我院急診就診，急診以“肺炎（寄生蟲耐藥可能）”收入呼吸內(nèi)科。（三）體格檢查入院時體溫38.3℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，以雙肺下葉為主，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.1%，淋巴細(xì)胞比例9.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例10.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1.2mmol/L。4.痰檢：痰涂片再次找到肺孢子蟲luan，痰培養(yǎng)無細(xì)菌、真菌生長；痰寄生蟲藥敏試驗(yàn)示對復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，對噴他脒敏感。5.胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，雙肺下葉可見大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。6.肺功能檢查：FEV?/FVC62%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值58%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（五）疾病診斷與評估根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.寄生蟲耐藥肺炎（肺孢子蟲感染，對復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：①氣體交換受損：與肺孢子蟲感染導(dǎo)致肺組織炎癥、實(shí)變，肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)；②清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關(guān)；③體溫過高：與肺孢子蟲感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)；④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、感染消耗增加有關(guān)；⑤焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；⑥知識缺乏：缺乏寄生蟲耐藥肺炎的疾病知識及用藥護(hù)理知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺孢子蟲感染導(dǎo)致肺組織炎癥、實(shí)變，肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關(guān)。3.體溫過高：與肺孢子蟲感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、感染消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏寄生蟲耐藥肺炎的疾病知識及用藥護(hù)理知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難、胸悶氣促癥狀緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。2.患者能夠有效咳嗽、咳痰，氣道通暢，雙肺濕性啰音減少或消失。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），炎癥指標(biāo)下降。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握寄生蟲耐藥肺炎的疾病知識、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度變化，每小時記錄1次。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，確保血氧飽和度維持在95%以上。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻腔黏膜損傷。觀察患者吸氧后的呼吸困難、胸悶氣促癥狀是否緩解，若癥狀無改善或加重，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴(kuò)張，改善通氣。每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免長時間臥床導(dǎo)致肺淤血加重。翻身時動作輕柔，防止?fàn)坷鞴埽ㄈ粲校?.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度。觀察患者的意識狀態(tài)、口唇發(fā)紺情況，有無呼吸困難加重、煩躁不安等表現(xiàn)。每日復(fù)查血?dú)夥治觯私饣颊叩难醴謮?、二氧化碳分壓變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的加重跡象。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予噴他脒靜脈滴注治療，噴他脒是治療耐藥肺孢子蟲肺炎的有效藥物，但具有一定的毒副作用，如腎毒性、低血糖、低血壓等。用藥前嚴(yán)格核對藥物劑量、有效期，配置時嚴(yán)格無菌操作。靜脈滴注時控制滴速，初始滴速為10滴/分，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，調(diào)整至20-30滴/分。用藥過程中密切監(jiān)測患者的血壓、血糖、腎功能變化，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），每周復(fù)查腎功能2次。若患者出現(xiàn)血壓下降、頭暈、心慌、出冷汗等低血糖或低血壓癥狀，立即停止用藥，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.保持呼吸道濕潤：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化吸入時指導(dǎo)患者深呼吸，使藥物充分到達(dá)肺部。霧化結(jié)束后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。2.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取有效咳嗽方法，即取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，于深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，協(xié)助其拍背，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背10-15分鐘，每日3-4次。3.吸痰護(hù)理：若患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降等情況，及時給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧3-5分鐘，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道引起痙攣。吸痰后再次給予高濃度吸氧，觀察患者的呼吸、血氧飽和度變化。4.呼吸道通暢評估：每日聽診雙肺呼吸音，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。記錄痰液的排出情況，若痰液由黃色膿性痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，量逐漸減少，雙肺濕性啰音減少，提示呼吸道通暢改善。（三）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫1次，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量1次，并記錄體溫變化趨勢。觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。2.降溫護(hù)理：體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫方法，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘。避免使用酒精擦浴，以防酒精吸收引起不良反應(yīng)。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射。降溫過程中密切監(jiān)測患者體溫變化，防止體溫過低。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%?；颊叱龊购蠹皶r更換衣物、床單，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失。4.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療肺孢子蟲感染，遵醫(yī)囑按時按量使用抗感染藥物，控制炎癥反應(yīng)，從根本上降低體溫。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、BMI、白蛋白水平等。每日監(jiān)測患者的進(jìn)食量，記錄24小時出入量。每周測量體重1次，觀察體重變化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、牛奶、瘦肉粥、蔬菜粥、水果汁等。少食多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥（如莫沙必利）或助消化藥物（如多酶片），促進(jìn)食欲。3.營養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食量明顯不足，無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）鼻飼喂養(yǎng)，或靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)支持藥物。鼻飼喂養(yǎng)時嚴(yán)格遵守鼻飼護(hù)理操作規(guī)程，控制鼻飼液的溫度、濃度和速度，防止發(fā)生誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。4.飲食護(hù)理觀察：觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或報(bào)告醫(yī)生處理。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因。通過焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的訴說，給予患者情感支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)心。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界干擾。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者家庭支持，讓患者感受到親人的關(guān)愛。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。5.病情反饋：及時向患者反饋病情變化和治療效果，當(dāng)患者癥狀改善時，及時給予肯定和鼓勵，增強(qiáng)患者的治療信心。（六）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解寄生蟲耐藥肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。發(fā)放疾病知識宣傳手冊，讓患者及家屬隨時查閱。每周組織1次健康宣教講座，邀請患者及家屬參加，解答他們的疑問。2.用藥知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)噴他脒的用藥注意事項(xiàng)，如用藥過程中可能出現(xiàn)的低血壓、低血糖等不良反應(yīng)，告知患者及家屬出現(xiàn)不適時及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.自我護(hù)理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后的自我護(hù)理方法，包括注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸病死家禽、家畜；保持室內(nèi)空氣流通，避免去人群密集的場所；加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；戒煙限酒，避免勞累和受涼；定期復(fù)查胸部CT、血常規(guī)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.知識掌握評估：通過提問、觀察等方式評估患者及家屬對疾病知識、用藥知識及自我護(hù)理知識的掌握情況。對于掌握不牢固的內(nèi)容，再次進(jìn)行講解和指導(dǎo)，直至患者及家屬能夠熟練掌握。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.用藥護(hù)理精細(xì)化：針對噴他脒的毒副作用，制定了詳細(xì)的用藥護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格控制滴速，密切監(jiān)測血壓、血糖、腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理了1次患者用藥過程中出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)（患者用藥后2小時出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，血糖3.2mmol/L，立即停止用藥，給予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注后癥狀緩解），確保了用藥安全。2.呼吸道護(hù)理個性化：根據(jù)患者痰液黏稠、咳嗽無力的特點(diǎn)，采用了霧化吸入、有效咳嗽咳痰指導(dǎo)、拍背、吸痰等綜合呼吸道護(hù)理措施，患者痰液排出通暢，雙肺濕性啰音逐漸減少，呼吸道感染得到有效控制。3.心理護(hù)理人性化：通過心理評估、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等措施，患者的焦慮情緒明顯緩解，入院2周后SAS評分為45分，屬于輕度焦慮，能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：入院時僅評估了患者的體重、身高、BMI、白蛋白水平等基本營養(yǎng)指標(biāo)，未對患者的飲食喜好、消化吸收功能等進(jìn)行詳細(xì)評估，導(dǎo)致初始制定的飲食計(jì)劃與患者的實(shí)際需求存在一定差距，患者進(jìn)食量較少。2.健康宣教形式單一：健康宣教主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊的方式，患者及家屬的參與度不高，部分內(nèi)容掌握不牢固。例如，在出院前的知識掌握評估中，患者及家屬對噴他脒的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施仍存在模糊認(rèn)識。3.病情觀察存在疏漏：在患者入院第3天，