肩關節(jié)韌帶損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，于2025年8月15日因“高處墜落致右肩部疼痛、活動受限4小時”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒?；颊哂幸蛔右慌?，均健康，配偶身體健康，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況中等。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前在建筑工地3米高處作業(yè)時，不慎踩空墜落，右側肩部先著地，當即出現(xiàn)右肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后無緩解，伴右肩關節(jié)活動明顯受限，無法抬舉、外展右上肢。受傷后無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無肢體麻木、無力。由工友緊急送至我院急診，急診行右肩部X線檢查示：右肩關節(jié)未見明顯骨折征象。為進一步診治，以“右肩關節(jié)韌帶損傷”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲欠佳，睡眠受疼痛影響，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：右肩部明顯腫脹，肩峰下方及腋窩處可見皮下瘀斑，范圍約5-×6-。右肩關節(jié)周圍壓痛明顯，以肩袖間隙、喙突下及結節(jié)間溝處壓痛最顯著。右肩關節(jié)主動活動度：前屈30°，后伸10°，外展20°，內收15°，內外旋均受限（無法完成）。被動活動度：前屈60°，后伸20°，外展40°，內收25°，內外旋較健側明顯受限。Dugas征陽性（患側手掌搭于對側肩部時，肘部無法貼近胸壁）。右上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，指端血運良好，各手指活動正常。左肩關節(jié)活動度正常，無壓痛及腫脹。（四）輔助檢查1.右肩部X線片（2025-08-15，急診）：右肩關節(jié)組成骨骨質結構完整，未見明顯骨折線及骨質破壞征象，關節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。2.右肩關節(jié)磁共振成像（MRI）（2025-08-15，入院后）：右肩關節(jié)腔及肩峰下滑囊內可見少量積液，T2WI呈高信號。岡上肌肌腱止點處信號增高，連續(xù)性尚可，考慮部分損傷；肩胛下肌肌腱近止點處可見撕裂信號，長度約1.2-，深度約0.5-；盂肱韌帶中束部分纖維連續(xù)性中斷，周圍軟組織水腫明顯。余肌腱、韌帶未見明顯異常。診斷意見：右肩胛下肌肌腱部分撕裂，右盂肱韌帶中束損傷，右肩關節(jié)腔及肩峰下滑囊少量積液，右肩部軟組織水腫。3.血常規(guī)（2025-08-15，入院后）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.凝血功能（2025-08-15，入院后）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝腎功能、電解質（2025-08-15，入院后）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，各項指標均正常。（五）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者主訴疼痛評分為7分，疼痛主要集中在右肩部，活動時疼痛加劇，休息時稍有緩解，影響睡眠。2.功能障礙評估：患者右肩關節(jié)主動及被動活動均明顯受限，無法完成穿衣、梳頭、進食等日常生活活動，依賴他人協(xié)助。3.心理狀態(tài)評估：患者因突然受傷導致活動受限，擔心預后及影響工作，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分18分，屬于中度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者身高175-，體重70kg，體重x（BMI）22.86kg/m2，屬于正常范圍。近1日食欲欠佳，進食量較平時減少約1/3。5.生活自理能力評估：采用Barthelx評分，患者得分40分，屬于中度依賴，需要他人幫助完成大部分日常生活活動。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與肩關節(jié)韌帶及肌腱損傷、軟組織腫脹有關。2.軀體活動障礙與肩關節(jié)疼痛、韌帶肌腱損傷導致活動受限有關。3.焦慮與擔心疾病預后、影響工作及日常生活有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與肩部疼痛、焦慮情緒有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險與食欲欠佳、創(chuàng)傷后機體消耗增加有關。6.知識缺乏與對肩關節(jié)韌帶損傷的治療、康復訓練及自我護理知識不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床或制動導致*局部皮膚受壓有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者疼痛程度減輕，NRS評分降至4分以下。患者右肩關節(jié)腫脹有所緩解，皮下瘀斑范圍無擴大?；颊呓箲]情緒有所緩解，HAMA評分降至12分以下?；颊咚哔|量改善，每晚睡眠時間達到6小時以上?；颊呒凹覍倭私饧珀P節(jié)韌帶損傷的基本治療及護理知識。2.中期目標（入院4-14天）：患者疼痛基本緩解，NRS評分降至2分以下或無痛?；颊哂壹珀P節(jié)活動度逐漸改善，主動前屈達90°，外展達60°，能夠完成簡單的日常生活活動如進食、穿衣?；颊呓箲]情緒明顯緩解，HAMA評分降至7分以下。患者營養(yǎng)狀況良好，進食量恢復正常，體重無下降?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生。3.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者右肩關節(jié)活動度基本恢復正常，主動前屈達150°，外展達120°，后伸達40°，內外旋基本正常，能夠獨立完成日常生活活動。患者掌握正確的康復訓練方法及自我護理技巧，能夠堅持居家康復訓練?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮、抑郁等負面情緒?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生，順利康復。（三）護理措施框架針對上述護理診斷及目標，制定以下護理措施框架：疼痛管理：采取冷敷、制動、藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解疼痛。功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復情況，分階段指導患者進行肩關節(jié)康復訓練。心理護理：與患者建立良好的護患關系，進行心理疏導，緩解焦慮情緒。睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導患者放松技巧，必要時使用助眠藥物。營養(yǎng)支持：制定合理的飲食計劃，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案、康復訓練方法及注意事項。皮膚護理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理入院當天，評估患者疼痛情況后，立即采取以下措施：①制動休息：指導患者取舒適臥位，抬高右上肢，高于心臟水平，用三角巾將右上肢懸吊于胸前，避免肩關節(jié)活動加重損傷。②冷敷治療：使用冰袋（外包毛巾）敷于右肩部腫脹疼痛明顯處，每次15-20分鐘，每4-6小時一次，連續(xù)使用48小時。冷敷過程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，飯后服用。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應。入院第2天，患者主訴疼痛較前減輕，NRS評分降至5分。繼續(xù)給予三角巾懸吊制動，改為每6-8小時冷敷一次。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用塞來昔布膠囊，未出現(xiàn)藥物不良反應。護士每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況，并根據(jù)疼痛評分調整護理措施。入院第3天，患者NRS評分降至3分，右肩部腫脹有所緩解，皮下瘀斑范圍無擴大。停止冷敷治療，改為*局部熱敷，使用熱水袋（外包毛巾）敷于右肩部，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。繼續(xù)三角巾懸吊制動，遵醫(yī)囑減少塞來昔布膠囊劑量至100mg，每日2次。入院第5天，患者疼痛基本緩解，NRS評分降至2分。遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，繼續(xù)熱敷治療，指導患者進行肩部肌肉的等長收縮訓練，如握拳、松拳動作，每次10-15分鐘，每日3次，在不加重疼痛的前提下進行，以促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。（二）軀體活動障礙護理1.制動期護理（入院1-3天）：除上述三角巾懸吊制動外，指導患者保持右上肢于功能位，避免過度外展、外旋及后伸。協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、飲水、洗漱、穿衣等，避免患者自行活動右肩關節(jié)加重損傷。每日檢查三角巾固定情況，確保松緊適宜，防止過緊影響血液循環(huán)或過松導致制動效果不佳。2.被動活動期護理（入院4-7天）：患者疼痛明顯緩解后，在護士協(xié)助下進行右肩關節(jié)被動活動訓練，包括前屈、后伸、外展、內收等動作。訓練時動作輕柔緩慢，循序漸進，避免暴力操作。每次訓練時間15-20分鐘，每日2次。訓練前先進行*局部熱敷，放松肌肉，訓練后觀察患者有無疼痛加重等不適。入院第7天，患者右肩關節(jié)被動活動度：前屈90°，后伸30°，外展60°，內收30°。3.主動輔助活動期護理（入院8-14天）：指導患者在護士或家屬協(xié)助下進行右肩關節(jié)主動輔助活動訓練，如利用健側上肢帶動患側上肢進行前屈、外展訓練，使用滑輪裝置進行肩關節(jié)活動訓練等。每次訓練時間20-30分鐘，每日3次。逐漸增加訓練強度和活動范圍，鼓勵患者盡可能獨立完成動作。同時進行肩部周圍肌肉力量訓練，如使用彈力帶進行外旋、內旋訓練，每組10-15次，每日2-3組。入院第14天，患者右肩關節(jié)主動活動度：前屈120°，后伸35°，外展90°，內收35°，能夠獨立完成進食、穿衣、洗漱等日常生活活動。4.主動活動期護理（出院前及出院后）：出院前，指導患者進行右肩關節(jié)主動活動訓練，如爬墻訓練、鐘擺運動、外展上舉訓練等。爬墻訓練：患者面對墻壁站立，用患側手指沿墻壁緩慢向上爬行，直至達到最大高度，停留5-10秒后緩慢下降，重復10-15次，每日2-3次。鐘擺運動：患者身體前傾，健側手扶桌，患側上肢自然下垂，以肩關節(jié)為中心，做順時針和逆時針方向的圓周運動，每次10-15分鐘，每日2次。外展上舉訓練：患者站立位，緩慢外展患側上肢至水平位，再逐漸上舉至頭頂，停留3-5秒后緩慢放下，重復10-15次，每日2-3次。同時加強肩部肌肉力量訓練，如啞鈴前平舉、側平舉訓練，初始重量為1kg，逐漸增加至2-3kg，每組10-15次，每日2組。出院時，患者右肩關節(jié)主動活動度：前屈140°，后伸40°，外展110°，內外旋基本正常。（三）心理護理入院當天，護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，建立良好的護患關系。向患者詳細講解肩關節(jié)韌帶損傷的病因、治療方案、預后情況及康復過程，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對預后的擔憂。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒表示理解和共情，給予心理支持和安慰。入院第2天，邀請同病房康復良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享康復過程中的感受和技巧，增強患者的康復信心。護士每日抽出一定時間與患者聊天，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導。指導患者采用放松技巧，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等，緩解焦慮情緒。深呼吸訓練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復10-15次，每日2-3次。漸進式肌肉放松訓練：從腳部開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部，每次訓練20-30分鐘，每日1次。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，HAMA評分降至12分。繼續(xù)給予心理支持，鼓勵患者積極配合治療和康復訓練，告知患者每一個微小的進步都是康復的重要一步。及時向患者反饋病情恢復情況，如疼痛減輕、活動度改善等，讓患者感受到治療效果，增強信心。入院第7天，患者HAMA評分降至8分，焦慮情緒明顯緩解。護士與患者一起制定康復目標和計劃，讓患者參與到治療和護理過程中，提高其主動性和積極性。鼓勵患者與家屬多溝通，獲得家庭支持，緩解心理壓力。出院前，患者HAMA評分降至6分，心理狀態(tài)良好。護士再次給予心理疏導，告知患者出院后康復訓練的重要性，鼓勵患者堅持訓練，保持積極樂觀的心態(tài)，如有心理問題及時與醫(yī)護人員溝通。（四）睡眠形態(tài)紊亂護理入院當天，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。指導患者取舒適臥位，可在右肩部下方墊一軟枕，減輕疼痛。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈活動和情緒激動。護士在夜間巡視時，動作輕柔，避免打擾患者睡眠。入院第2天，患者主訴夜間睡眠約4小時，易醒。遵醫(yī)囑給予口服佐匹克隆片3mg，睡前30分鐘服用。用藥后觀察患者睡眠情況，患者夜間睡眠約6小時，未出現(xiàn)明顯不良反應。同時繼續(xù)加強疼痛護理，減輕疼痛對睡眠的影響。指導患者睡前進行深呼吸放松訓練，幫助入睡。入院第3天，患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用佐匹克隆片3mg，睡前服用。護士每日評估患者睡眠情況，記錄睡眠時長和質量。隨著患者疼痛的緩解，逐漸減少助眠藥物的使用劑量。入院第5天，遵醫(yī)囑將佐匹克隆片劑量減至1.5mg，患者睡眠情況良好。入院第7天，患者疼痛基本緩解，停用佐匹克隆片，患者仍能保持每晚6-7小時的睡眠時間。（五）營養(yǎng)支持護理入院當天，評估患者營養(yǎng)狀況后，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以滿足創(chuàng)傷后機體修復的需要。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。每日飲水量保持在1500-2000ml，促進新陳代謝。入院第2天，患者主訴食欲欠佳，進食量較少。護士耐心向患者講解營養(yǎng)對疾病康復的重要性，根據(jù)患者口味調整飲食種類，提供清淡、可口的食物，如小米粥、雞蛋羹、清蒸魚等。鼓勵家屬帶來患者喜歡的食物，增加患者的進食興趣。入院第3天，患者進食量有所增加，能夠進食每日總熱量的70%左右。繼續(xù)給予飲食指導，鼓勵患者多進食富含維生素C的食物，如橙子、獼猴桃、西紅柿等，促進傷口愈合和組織修復。定期監(jiān)測患者體重變化，每周測量體重1-2次。入院第7天，患者進食量恢復正常，體重無下降。護士再次向患者強調營養(yǎng)均衡的重要性，指導患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習慣，避免吸煙、飲酒，促進身體康復。（六）健康宣教入院當天，向患者及家屬發(fā)放肩關節(jié)韌帶損傷的健康宣教資料，講解疾病的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。告知患者目前的治療方案，如制動、藥物治療、康復訓練等，以及各項治療措施的目的和注意事項。入院第2天，針對患者的康復訓練進行詳細指導，講解制動期、被動活動期、主動輔助活動期及主動活動期的訓練方法、訓練強度、訓練時間和注意事項。示范正確的訓練動作，讓患者及家屬模仿練習，直至掌握。告知患者康復訓練應循序漸進，不可急于求成，避免過度訓練導致?lián)p傷加重。入院第3天，向患者及家屬講解藥物的使用方法、劑量、不良反應及注意事項。告知患者服用塞來昔布膠囊可能出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐、胃痛等，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。服用佐匹克隆片期間避免駕駛車輛或操作精密儀器，防止發(fā)生意外。入院第7天，向患者及家屬講解日常生活中的注意事項，如避免提重物、避免劇烈運動、避免肩關節(jié)過度外展外旋等。指導患者正確使用三角巾和輔助器具，如需要時可使用肩關節(jié)支具保護。告知患者出院后定期復查的時間和重要性，一般出院后1周、1個月、3個月各復查一次，以便醫(yī)生根據(jù)病情恢復情況調整康復計劃。出院前，對患者及家屬進行健康宣教效果評價，通過提問的方式了解其對疾病知識、康復訓練方法及注意事項的掌握情況。針對掌握不牢固的內容進行再次講解和示范，確保患者及家屬能夠正確掌握。（七）皮膚護理入院后，每日為患者進行皮膚清潔護理，保持皮膚清潔干燥。指導患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置軟枕，減輕*局部皮膚壓力。每日檢查患者皮膚情況，重點觀察右肩部、肩胛部及骶尾部皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等跡象。保持床單平整、干燥、清潔，無碎屑，及時更換污染的床單和衣物。患者住院期間，皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。出院前，向患者及家屬講解出院后皮膚護理的重要性，指導患者繼續(xù)保持皮膚清潔，避免*局部皮膚長期受壓，預防皮膚損傷。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過對該患者實施上述全面、系統(tǒng)的護理措施，取得了較好的護理成效?；颊呷朐簳rNRS疼痛評分7分，出院時降至1分，疼痛基本緩解；右肩關節(jié)主動活動度從入院時前屈30°、外展20°，恢復至出院時前屈140°、外展110°，能夠獨立完成日常生活活動；HAMA焦慮評分從入院時18分降至出院時6分，心理狀態(tài)良好；睡眠質量明顯改善，每晚睡眠時間達到6-7小時；營養(yǎng)狀況良好，體重無下降；皮膚完整，無壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬對護理工作滿意度較高，掌握了正確的康復訓練方法和自我護理技巧，能夠堅持居家康復訓練。（二）護理過程中存在的問題1.康復訓練指導的細致度有待提高：在患者進行主動輔助活動訓練和主動活動訓練時，雖然示范了正確的動作，但對于訓練過程中的細節(jié)關注不夠，如患者動作的規(guī)范性、訓練強度的把握等，可能導致患者訓練效果不佳或出現(xiàn)不適。2.心理評估的深度不夠：在對患者進行心理護理時，主要采用了HAMAx進行焦慮評分，但對于患者焦慮情緒的深層原因，如對工作的擔憂、家庭經(jīng)濟壓力等，了解不夠深入，導致心理疏導的針