醫(yī)院成本管控的內(nèi)部審計機制演講人##一、引言：醫(yī)院成本管控的時代命題與內(nèi)部審計的使命擔當在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革縱深推進、醫(yī)保支付方式深刻變革的背景下，醫(yī)院作為兼具公益性與經(jīng)營性的特殊社會組織，面臨著“提質(zhì)、降本、增效”的三重壓力。一方面，人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益增長，醫(yī)院需持續(xù)投入改善硬件設施、引進先進技術、優(yōu)化服務流程；另一方面，醫(yī)?？刭M、藥品耗材零加成等政策持續(xù)收緊，醫(yī)院收入結(jié)構面臨重構，粗放式的成本管理模式已難以為繼。在此背景下，成本管控不再是財務部門的“單打獨斗”，而是關乎醫(yī)院生存與發(fā)展的“系統(tǒng)性工程”。而內(nèi)部審計，作為醫(yī)院治理體系中的“免疫系統(tǒng)”和“監(jiān)督利器”，其通過獨立、客觀的審查與評價，能夠穿透成本管理的全流程、各環(huán)節(jié)，揭示潛在風險、堵塞管理漏洞、優(yōu)化資源配置，為醫(yī)院成本管控提供堅實的制度保障與執(zhí)行支撐。##一、引言：醫(yī)院成本管控的時代命題與內(nèi)部審計的使命擔當筆者深耕醫(yī)院內(nèi)部審計領域十余年，曾見證過因缺乏有效審計監(jiān)督導致的資源浪費——某三甲醫(yī)院因未對科室設備使用效率進行動態(tài)審計，價值千萬元的CT機年均使用率不足50%，卻仍維持高額折舊與維護成本；也曾親歷過審計驅(qū)動下的成本優(yōu)化——通過對藥品耗材供應鏈的穿透式審計，某省級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)中間環(huán)節(jié)加價虛高問題，推動建立區(qū)域性集中采購平臺，年節(jié)約耗材成本超2000萬元。這些實踐深刻印證：內(nèi)部審計機制是醫(yī)院成本管控的“守門人”與“助推器”，唯有構建科學、系統(tǒng)、動態(tài)的審計機制，才能實現(xiàn)成本管控“不降低醫(yī)療質(zhì)量、不影響服務水平、不損害患者利益”的核心目標。本文將從醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵挑戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述內(nèi)部審計機制的核心要素、構建路徑、實踐應用及優(yōu)化方向，以期為行業(yè)同仁提供參考。##二、醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵、構成與核心挑戰(zhàn)###（一）醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵與目標醫(yī)院成本管控是指醫(yī)院在醫(yī)療服務提供過程中，通過對成本構成要素的預測、計劃、控制、核算、分析和考核，以合理控制成本規(guī)模、優(yōu)化成本結(jié)構、提升成本效益的管理活動。其核心目標可概括為“三個統(tǒng)一”：一是公益性與經(jīng)濟性的統(tǒng)一，即在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，降低無效成本、浪費性成本，確保醫(yī)療資源用于最需要的患者；二是短期控制與長期發(fā)展的統(tǒng)一，既要避免“為控而控”導致的設備投入不足、人才流失等問題，也要通過成本管控積累發(fā)展資金，推動學科建設與技術創(chuàng)新；三是局部優(yōu)化與全局協(xié)同的統(tǒng)一，打破科室“各自為戰(zhàn)”的成本管理模式，實現(xiàn)全院資源的高效配置與流程協(xié)同。###（二）醫(yī)院成本的主要構成醫(yī)院成本按經(jīng)濟用途可分為六大類，每類成本均具有獨特的管控難點：##二、醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵、構成與核心挑戰(zhàn)1.人力成本：包括醫(yī)務人員、管理人員、后勤人員的薪酬、福利、培訓等支出，占醫(yī)院總成本的30%-50%。其管控難點在于：既要保障醫(yī)務人員合理收入以調(diào)動積極性，又要避免因人員編制臃腫導致的成本冗余；同時，高級人才引進與基層人才培養(yǎng)的成本平衡也需精細考量。2.藥品與耗材成本：包括西藥、中成藥、耗材（如高值耗材、普通耗材）的采購、存儲、管理等支出，占比約25%-40%。隨著集中采購政策推行，藥品耗材價格顯著下降，但“唯價格論”導致的“劣幣驅(qū)逐良幣”、臨床使用不規(guī)范（如超適應癥用藥、耗材過度使用）等問題，成為新的成本風險點。##二、醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵、構成與核心挑戰(zhàn)3.固定資產(chǎn)折舊與維護成本：包括醫(yī)療設備（如MRI、CT、手術機器人）、房屋建筑等的折舊及維修費用，占比約15%-25%。其管控難點在于：大型設備投資決策需兼顧臨床需求與使用效率，避免“重購置、輕管理”；同時，設備維護成本的事前預算與事后審計也常被忽視。4.運營管理成本：包括行政辦公、水電能源、保潔安保、差旅會議等支出，占比約5%-10%。此類成本雖單項金額不大，但涉及面廣，易產(chǎn)生“跑冒滴漏”，如辦公用品浪費、能源使用效率低下等。5.科研教學成本：包括科研項目經(jīng)費、教學培訓、學術交流等支出，占比約2%-5%。其管控難點在于：如何區(qū)分科研成本與日常運營成本，避免科研經(jīng)費擠占臨床資源，同時確?？蒲型度氘a(chǎn)出效益。123##二、醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵、構成與核心挑戰(zhàn)6.其他成本：包括醫(yī)療糾紛賠償、壞賬損失、應急儲備等支出，雖占比不高，但突發(fā)性強、不確定性大，需通過審計機制建立風險預警體系。###（三）當前醫(yī)院成本管控的核心挑戰(zhàn)在政策環(huán)境、管理模式、技術手段的多重變革下，醫(yī)院成本管控面臨以下突出挑戰(zhàn)：1.政策驅(qū)動下的成本壓力傳導：DRG/DIP支付方式改革將“成本”直接與科室收益掛鉤，但部分科室仍停留在“按項目收費”的思維慣性，對病種成本、床日成本、診療項目成本的概念模糊，導致成本管控措施難以落地。2.多部門協(xié)同機制缺失：成本管控涉及財務、采購、臨床、后勤、信息等多個部門，但現(xiàn)實中常存在“財務管數(shù)字、臨床管業(yè)務、采購管價格”的割裂狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一的成本管控平臺與聯(lián)動機制。##二、醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵、構成與核心挑戰(zhàn)3.成本核算精細化不足：多數(shù)醫(yī)院仍采用“粗放式”成本核算方法，如按科室分攤間接成本，難以準確核算單病種、單項目、單設備的真實成本，導致“平均主義”下的成本責任不清。014.信息化建設滯后：部分醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS等）之間數(shù)據(jù)孤島嚴重，成本數(shù)據(jù)無法實時采集、動態(tài)分析，審計人員仍依賴手工統(tǒng)計，效率低、易出錯，難以支持實時監(jiān)控與預警。025.全員成本意識薄弱：部分醫(yī)務人員認為“成本管控是財務部門的事”，對耗材節(jié)約、設備維護、能源管理等環(huán)節(jié)缺乏主動參與意識，導致“人人有責”變成“人人無責”。03##三、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的核心要素內(nèi)部審計機制是醫(yī)院成本管控的“中樞系統(tǒng)”，其有效性取決于目標、原則、內(nèi)容、方法四大核心要素的協(xié)同作用。只有明確要素定位，才能確保審計工作不偏離方向、不流于形式。###（一）審計目標：從“合規(guī)性”到“價值創(chuàng)造”的雙重使命醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計的目標需實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”：1.從“事后檢查”轉(zhuǎn)向“全過程監(jiān)督”：不僅關注成本支出的合規(guī)性（如發(fā)票真?zhèn)?、審批流程），更要嵌入成本預算、采購決策、使用管理、效益評價等全流程，實現(xiàn)“事前預防、事中控制、事后改進”的閉環(huán)管理。2.從“財務導向”轉(zhuǎn)向“業(yè)務導向”：突破傳統(tǒng)“查賬式”審計局限，深入臨床一線，關注醫(yī)療服務流程中的成本動因（如手術路徑優(yōu)化、耗材使用規(guī)范），從業(yè)務環(huán)節(jié)挖掘成本節(jié)約空間。##三、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的核心要素3.從“問題揭露”轉(zhuǎn)向“價值創(chuàng)造”：不僅揭示成本管控中的違規(guī)問題，更要分析問題背后的管理漏洞，提出系統(tǒng)性優(yōu)化建議，推動醫(yī)院建立“成本可控、效益可衡量”的管理模式。###（二）審計原則：獨立性、客觀性、專業(yè)性與審慎性的統(tǒng)一1.獨立性原則：內(nèi)部審計部門需直接向醫(yī)院主要負責人（如院長、審計委員會）匯報，避免受財務、采購等被審計部門的干預；審計人員與被審計單位無直接利益關聯(lián)，確保審計結(jié)論的客觀公正。2.客觀性原則：以事實為依據(jù)、以制度為準繩，審計證據(jù)需充分、適當（如原始憑證、數(shù)據(jù)記錄、訪談記錄），審計結(jié)論需基于數(shù)據(jù)分析與邏輯推導，避免主觀臆斷。##三、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的核心要素3.專業(yè)性原則：審計團隊需具備“醫(yī)學+財務+審計”的復合知識結(jié)構，熟悉醫(yī)院業(yè)務流程、會計準則、醫(yī)保政策及審計方法，能準確識別醫(yī)療專業(yè)領域的成本風險（如高值耗材使用合理性）。4.審慎性原則：對審計中發(fā)現(xiàn)的疑點保持謹慎態(tài)度，如涉及醫(yī)療糾紛、科研經(jīng)費敏感問題，需通過多部門交叉驗證、專家論證等方式審慎判斷，避免誤判。###（三）審計內(nèi)容：覆蓋成本全生命周期的關鍵節(jié)點內(nèi)部審計需圍繞“成本發(fā)生—成本歸集—成本分配—成本控制—成本效益”的全流程，重點審查以下內(nèi)容：##三、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的核心要素1.成本預算與決策審計：審查成本預算的科學性（如是否基于歷史數(shù)據(jù)、臨床需求、政策導向），大型設備采購、基建項目的可行性研究報告是否充分，投資回報率測算是否合理，避免“拍腦袋”決策導致的資源浪費。012.采購與庫存管理審計：審查藥品耗材采購是否嚴格執(zhí)行“兩票制”“集中帶量采購”政策，供應商選擇是否通過公開招標、價格談判庫存管理是否合理（如是否存在積壓過期、缺貨影響臨床），庫存周轉(zhuǎn)率是否達標。023.醫(yī)療資源使用效率審計：審查大型醫(yī)療設備（如CT、MRI）的日均使用時間、陽性檢出率，是否存在“重購置、輕使用”問題；病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日是否符合行業(yè)標準，是否存在“壓床”導致的資源閑置。03##三、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的核心要素4.人力成本與績效審計：審查人員編制是否與業(yè)務量匹配，績效考核方案是否將成本管控指標（如耗材占比、設備使用效率）納入，是否存在“為追求收入而過度檢查、過度治療”導致的無效成本。015.成本核算與數(shù)據(jù)真實性審計：審查成本核算方法是否科學（如是否采用作業(yè)成本法核算病種成本），間接成本分攤標準是否合理，成本數(shù)據(jù)是否真實反映實際支出，是否存在人為調(diào)節(jié)成本、虛增或虛減利潤的情況。026.成本管控措施有效性審計：審查醫(yī)院是否建立成本管控制度（如《科室成本核算辦法》《耗材管理規(guī)定》），制度是否得到有效執(zhí)行，審計發(fā)現(xiàn)的問題是否整改到位，整改效果是否可衡量。03###（四）審計方法：傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代技術的融合應用為提升審計效率與深度，需構建“傳統(tǒng)方法+大數(shù)據(jù)分析”的復合型審計方法體系：1.傳統(tǒng)審計方法：-審閱法：查閱財務報表、預算文件、采購合同、病歷記錄等書面資料，核實成本支出的合規(guī)性與真實性。-核對法：將不同來源的數(shù)據(jù)進行比對（如HIS系統(tǒng)的耗材出庫量與庫存臺賬、財務系統(tǒng)的付款記錄），發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異。-盤點法：對庫存物資、固定資產(chǎn)進行實地盤點，核實賬實是否相符，防止資產(chǎn)流失。-訪談法：與財務人員、臨床科室主任、采購人員等進行訪談，了解成本管控的實際情況與潛在問題。###（四）審計方法：傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代技術的融合應用2.現(xiàn)代審計技術：-大數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺（如BI系統(tǒng)）采集HIS、LIS、PACS、ERP等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，建立成本分析模型（如耗材使用趨勢分析、設備效率分析），識別異常波動（如某科室某類耗材使用量突增）。-穿行測試：選取典型醫(yī)療服務項目（如闌尾炎手術），跟蹤從患者入院、檢查、手術到出院的全流程，歸集各環(huán)節(jié)成本，分析成本構成是否合理。-標桿管理：與同級別醫(yī)院、同區(qū)域醫(yī)院的成本指標（如次均費用、耗材占比）進行對比，找出差距與改進方向。##四、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的構建路徑科學的內(nèi)部審計機制不是一蹴而就的，需從頂層設計、流程優(yōu)化、技術支撐、人才建設四個維度系統(tǒng)推進，形成“制度健全、流程清晰、技術先進、人員專業(yè)”的運行體系。###（一）頂層設計：構建權責清晰的審計組織架構1.明確審計領導體制：成立醫(yī)院審計委員會，由院長任主任，分管財務、醫(yī)療的副院長任副主任，財務、醫(yī)務、護理、采購等部門負責人為成員，負責審定審計計劃、審議審計報告、監(jiān)督整改落實。審計部門對審計委員會直接負責，確保獨立性。012.合理配置審計資源：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與業(yè)務量，設立內(nèi)部審計部門，配備足夠數(shù)量的審計人員（一般按職工總數(shù)的1%-2%配置），其中財務、審計專業(yè)背景人員占比不低于60%，同時吸納具有臨床、醫(yī)學工程背景的人員，提升業(yè)務審計能力。023.完善審計制度體系：制定《醫(yī)院內(nèi)部審計工作章程》《成本管控審計辦法》《審計整改管理辦法》等制度，明確審計范圍、權限、程序及責任，確保審計工作有章可循、有據(jù)可依。03###（二）流程優(yōu)化：建立全流程閉環(huán)審計管理模式1.審計計劃階段：基于醫(yī)院年度戰(zhàn)略目標與成本管控重點，制定年度審計計劃，明確審計項目（如藥品耗材采購審計、設備使用效率審計）、時間安排、人員分工；對高風險領域（如高值耗材、科研經(jīng)費）增加審計頻次，實現(xiàn)“風險導向型”審計。2.審計實施階段：-準備階段：收集被審計單位的基本資料（如科室成本報表、業(yè)務量數(shù)據(jù)），制定審計方案，明確審計重點與方法；-現(xiàn)場審計：通過查閱資料、現(xiàn)場盤點、數(shù)據(jù)訪談等方式收集證據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的疑點及時與被審計單位溝通核實，形成《審計工作底稿》；-報告階段：編制《審計報告》，客觀反映審計發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改建議，經(jīng)審計委員會審議后，送達被審計單位及相關部門。###（二）流程優(yōu)化：建立全流程閉環(huán)審計管理模式3.審計整改階段：-建立整改臺賬：對審計發(fā)現(xiàn)的問題分類登記，明確整改責任部門、責任人和完成時限；-跟蹤整改落實：定期回訪被審計單位，檢查整改措施是否到位（如是否修訂采購流程、是否清理積壓庫存）；-評估整改效果：對整改后的成本數(shù)據(jù)進行復核，評估整改是否達到預期目標（如耗材占比是否下降、設備使用率是否提升），對未整改到位的問題啟動問責程序。###（三）技術支撐：打造智能化審計信息平臺1.整合數(shù)據(jù)資源：推動醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、ERP、HRP等）的互聯(lián)互通，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中臺，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)、業(yè)務數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)的實時采集與共享，為審計分析提供數(shù)據(jù)基礎。2.開發(fā)審計工具：基于大數(shù)據(jù)技術，開發(fā)成本審計預警系統(tǒng)，設置關鍵指標閾值（如藥品占比超40%、設備使用率低于60%），對異常數(shù)據(jù)自動預警；利用AI算法建立耗材使用合理性模型，識別超適應癥用藥、重復檢查等行為。3.實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控：通過審計信息平臺，對科室成本、病種成本、項目成本進行實時監(jiān)控，生成動態(tài)分析報表（如周報、月報），為管理層提供決策支持；對審計整改情況進行線上跟蹤，確保整改過程可追溯、可考核。###（四）人才建設：培養(yǎng)復合型審計專業(yè)隊伍###（三）技術支撐：打造智能化審計信息平臺1.優(yōu)化人員結(jié)構：通過內(nèi)部選拔、外部招聘相結(jié)合的方式，組建“財務+臨床+信息技術”的復合型審計團隊；鼓勵審計人員考取注冊內(nèi)部審計師（CIA）、高級會計師等資質(zhì)，提升專業(yè)能力。012.加強培訓培養(yǎng)：定期組織審計人員參加政策培訓（如醫(yī)保新政、審計準則）、業(yè)務培訓（如醫(yī)療流程、數(shù)據(jù)分析工具）、臨床實踐（如跟隨科室查房，了解醫(yī)療服務實際需求），提升其對醫(yī)院業(yè)務的熟悉度。023.建立激勵機制：將審計工作成效（如審計問題整改率、成本節(jié)約金額）納入審計人員績效考核，對提出重大審計建議、避免重大損失的審計人員給予獎勵，激發(fā)工作積極性。03##五、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的實踐應用與優(yōu)化方向###（一）實踐應用：聚焦重點領域的審計案例####案例1：某三甲醫(yī)院高值耗材采購審計與成效背景：該院心血管介入科使用的高值冠脈支架年采購額超3000萬元，但存在不同品牌支架價格差異大、臨床使用偏好不明確等問題。審計過程：-審計組調(diào)取近3年高值采購數(shù)據(jù)，對比不同品牌支架的采購價格、臨床使用量、患者報銷比例；-訪談心血管介入科主任、采購人員、患者，了解支架選擇的依據(jù)與反饋；-分析支架使用合理性，是否存在“貴的就是好的”盲目使用情況。##五、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的實踐應用與優(yōu)化方向?qū)徲嫲l(fā)現(xiàn)：部分品牌支架因回扣問題被臨床過度使用，價格較同類產(chǎn)品高20%，且患者自費負擔加重；采購流程中缺乏臨床科室與耗材科的聯(lián)合論證。整改措施：-建立高值耗材陽光采購平臺，公開支架價格、性能參數(shù)、臨床數(shù)據(jù)，由臨床科室、采購部門、醫(yī)保辦聯(lián)合議價；-將支架使用合理性納入科室績效考核，對超適應癥使用支架的醫(yī)生進行約談；-推廣國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)支架，降低患者自費比例。成效：高值耗材年采購額降至2200萬元，患者自費負擔下降15%，臨床使用合理性顯著提升。####案例2：某省級醫(yī)院設備使用效率審計與優(yōu)化##五、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的實踐應用與優(yōu)化方向背景：該院投資500萬元購置的腹腔鏡設備，年均使用率不足40%，遠低于行業(yè)平均水平（70%）。審計過程：-統(tǒng)計腹腔鏡設備的預約使用時間、手術類型、術者資質(zhì)等數(shù)據(jù)；-調(diào)查設備維護記錄，是否存在故障率高導致閑置問題；-訪詢外科醫(yī)生，了解設備使用不便的原因（如預約流程繁瑣、培訓不足）。審計發(fā)現(xiàn)：設備預約需通過人工提交申請，審批流程長達3天，導致急診手術無法及時使用；部分醫(yī)生缺乏高級腹腔鏡操作培訓，不敢使用設備。整改措施：##五、醫(yī)院成本管控內(nèi)部審計機制的實踐應用與優(yōu)化方向-開發(fā)設備在線預約系統(tǒng)，實現(xiàn)手術申請、審批、使用的全程數(shù)字化，縮短預約時間至1天；01-組織腹腔鏡操作培訓，邀請專家授課，考核合格后方可獨立操作設備；02-與周邊醫(yī)院共享設備資源，提高設備使用率。03成效：設備年均使用率提升至65%，年增加手術臺次200臺，攤薄單位成本，實現(xiàn)資源高效利用。04###（二）優(yōu)化方向：面向未來的內(nèi)部審計機制升級1.推動審計從事后監(jiān)督向事前預警轉(zhuǎn)型：利用大數(shù)據(jù)分析與AI預測技術，建立成本風險預警模型，對超預算成本、異常成本波動進行提前預警，實現(xiàn)“防患于未然”。2.深化業(yè)審融合，嵌入業(yè)務流程：審計人員提前介入重大決策（如新科室開設、大型設備采購），從成