2025年外科休克護理題及標準答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者因腹部刀刺傷急診入院，血壓85/50mmHg，心率120次/分，意識模糊，皮膚濕冷，尿量15ml/h。其休克類型首先考慮為A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.過敏性休克答案：B解析：腹部刀刺傷易導致腹腔內出血，結合血壓下降、心率增快、尿量減少（<30ml/h）及皮膚濕冷等表現，符合低血容量性休克特征。感染性休克多有高熱或低體溫、白細胞升高等感染證據；心源性休克常伴心衰表現；過敏性休克有過敏史及速發(fā)反應，故排除A、C、D。2.休克患者早期最具診斷意義的臨床表現是A.血壓下降B.尿量減少C.脈率增快伴脈壓縮小D.皮膚濕冷答案：C解析：休克早期（代償期）由于機體代償，血壓可維持正?；蚵越?，但脈率增快（>100次/分）、脈壓（收縮壓-舒張壓）<30mmHg是重要標志。血壓下降多為休克中期表現；尿量減少（<30ml/h）為休克中晚期指標；皮膚濕冷為外周灌注不足表現，但非早期最敏感指標。3.感染性休克患者經補液后中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，平均動脈壓（MAP）60mmHg，此時應首選的治療措施是A.繼續(xù)快速補液B.應用血管收縮劑（如去甲腎上腺素）C.給予利尿劑D.補充碳酸氫鈉答案：B解析：感染性休克需維持MAP≥65mmHg以保證重要器官灌注。該患者CVP已達正常范圍（5-12cmH?O），但MAP仍低于目標值，提示需血管活性藥物提升血壓。繼續(xù)補液可能導致容量過負荷；利尿劑適用于CVP過高伴少尿；碳酸氫鈉用于嚴重酸中毒（pH<7.2），故選B。4.休克患者乳酸水平為4.5mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L），提示A.肝功能異常B.組織缺氧加重C.腎功能損傷D.代謝性堿中毒答案：B解析：乳酸是無氧代謝的產物，其水平升高直接反映組織灌注不足、缺氧程度。休克時乳酸≥2mmol/L提示存在組織缺氧，≥4mmol/L為嚴重缺氧，與肝腎功能無直接關聯(lián)；代謝性堿中毒時乳酸水平通常正常或降低，故B正確。5.過敏性休克患者急救時，腎上腺素的首選給藥途徑是A.肌內注射（大腿前外側）B.皮下注射C.靜脈注射D.氣管內滴入答案：A解析：2023年《過敏性休克診療指南》推薦，腎上腺素首選用1:1000濃度（1mg/ml）0.01mg/kg（最大0.5mg）肌內注射，部位為大腿前外側（吸收速度快于皮下注射）。靜脈注射需稀釋且風險高，僅用于心跳驟停；氣管內滴入效果不可靠，故A正確。6.低血容量性休克患者補液時，晶體液與膠體液的推薦比例為A.1:1B.2:1C.3:1D.4:1答案：B解析：最新休克補液指南建議，初始復蘇時晶體液（如生理鹽水、林格液）與膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）比例為2:1。晶體液可快速擴容但維持時間短，膠體液保留在血管內時間長，二者聯(lián)用可優(yōu)化容量復蘇效果，故B正確。7.休克患者使用血管活性藥物時，最關鍵的監(jiān)測指標是A.中心靜脈壓（CVP）B.平均動脈壓（MAP）C.心率（HR）D.尿量（UOP）答案：B解析：血管活性藥物的核心目標是維持重要器官灌注，MAP是反映灌注壓的關鍵指標（目標65-70mmHg）。CVP反映前負荷，HR和UOP是間接指標，故B為最關鍵監(jiān)測項。8.神經源性休克的典型表現不包括A.血壓下降B.心率增快C.皮膚溫暖干燥D.外周血管擴張答案：B解析：神經源性休克因交感神經抑制、副交感神經興奮，表現為血壓下降、心率減慢（而非增快）、外周血管擴張（皮膚溫暖干燥）。心率增快是低血容量性或感染性休克的代償表現，故B為錯誤選項。9.休克患者出現皮膚瘀斑、穿刺點滲血，首先考慮合并A.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）B.彌散性血管內凝血（DIC）C.急性腎損傷（AKI）D.應激性潰瘍答案：B解析：皮膚瘀斑、穿刺點滲血是凝血功能障礙的表現，休克晚期因組織缺血、酸中毒激活凝血系統(tǒng)，易并發(fā)DIC。ARDS以呼吸困難、低氧血癥為特征；AKI以少尿、血肌酐升高為表現；應激性潰瘍以消化道出血為主，故B正確。10.感染性休克患者早期目標導向治療（EGDT）中，6小時內需要達到的中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）目標是A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C解析：2024年更新的感染性休克管理指南仍推薦EGDT，6小時內目標包括CVP8-12cmH?O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度SvO?≥65%）。ScvO?≥70%提示組織氧供與氧耗平衡，故C正確。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.休克患者病情觀察的“五度”包括A.意識清晰度B.皮膚溫度與濕度C.尿量程度D.血壓波動幅度E.心率增快程度答案：ABCDE解析：休克病情觀察需全面評估，“五度”指意識清晰度（反映腦灌注）、皮膚溫度與濕度（外周循環(huán)）、尿量程度（腎灌注）、血壓波動幅度（循環(huán)穩(wěn)定）、心率增快程度（代償狀態(tài)），均為關鍵觀察指標。2.低血容量性休克患者快速補液的指征包括A.收縮壓<90mmHgB.心率>100次/分C.尿量<30ml/hD.CVP<5cmH?OE.乳酸>2mmol/L答案：ABCDE解析：低血容量性休克需快速補液糾正容量不足，指征包括血壓下降（SBP<90mmHg）、心率增快（>100次/分）、尿量減少（<30ml/h）、CVP降低（<5cmH?O）及乳酸升高（>2mmol/L，提示缺氧），以上均為補液依據。3.感染性休克患者的體溫管理要點包括A.高熱時物理降溫（目標38.5℃以下）B.低體溫（<36℃）時主動復溫C.避免使用阿司匹林等解熱藥D.維持核心體溫36-38℃E.寒戰(zhàn)患者給予哌替啶鎮(zhèn)靜答案：ABCDE解析：感染性休克體溫異常（高熱或低體溫）均影響預后。高熱時物理降溫（避免藥物降溫導致出汗加重容量丟失）；低體溫需復溫（避免血管收縮）；維持核心體溫36-38℃；寒戰(zhàn)增加氧耗，可用哌替啶（50-100mg肌注）控制，故全選。4.休克患者使用血管活性藥物時，護理要點包括A.單獨靜脈通路，避免與其他藥物混合B.從小劑量開始，根據血壓調整滴速C.監(jiān)測末梢循環(huán)（如指端溫度、毛細血管再充盈時間）D.突然停藥時需逐步減量E.記錄每小時血壓、心率及藥物劑量答案：ABCDE解析：血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）需單獨通路（避免配伍禁忌）；從小劑量滴定（如去甲腎上腺素0.03μg/(kg·min)起始）；監(jiān)測末梢循環(huán)（評估組織灌注）；突然停藥可能導致血壓驟降，需逐步減量；每小時記錄生命體征及藥物劑量（確保用藥安全），故全選。5.休克患者預防急性腎損傷（AKI）的措施包括A.維持MAP≥65mmHgB.避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）C.尿量<0.5ml/(kg·h)時及時補液D.監(jiān)測血肌酐、尿素氮E.早期使用利尿劑（如呋塞米）答案：ABCD解析：AKI是休克常見并發(fā)癥，預防關鍵為維持腎灌注（MAP≥65mmHg）、避免腎毒性藥物、及時糾正低容量（尿量<0.5ml/(kg·h)提示灌注不足，需補液而非盲目利尿）、監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮）。早期使用利尿劑可能加重容量不足，故E錯誤，其余正確。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（25分）患者，男性，32歲，因“車禍致腹部疼痛2小時”急診入院。查體：T36.8℃，P130次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，意識模糊，面色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛、反跳痛（+），移動性濁音（+）。實驗室檢查：Hb85g/L（正常120-160g/L），乳酸3.8mmol/L，CVP3cmH?O，尿量10ml/h（近1小時）。診斷：低血容量性休克（腹腔內出血，脾破裂待查）。問題1：該患者目前的休克分期及依據是什么？（5分）答案：休克抑制期（失代償期）。依據：血壓顯著下降（SBP<90mmHg）、意識模糊（腦灌注不足）、尿量<30ml/h（腎灌注嚴重不足）、乳酸升高（>2mmol/L，組織缺氧）、CVP降低（<5cmH?O，血容量嚴重不足），符合抑制期表現（代償期為血壓正常/略降、意識清楚、尿量正常/減少但≥30ml/h）。問題2：列出該患者首要的5項護理措施，并說明理由。（10分）答案：（1）快速補液：建立2條大靜脈通路（16-18G留置針），先快速輸注晶體液（如林格液）1000-2000ml，后按晶膠2:1比例補充（如羥乙基淀粉500ml）。理由：CVP3cmH?O提示血容量嚴重不足，需快速擴容糾正低灌注。（2）配血及準備輸血：查血型、交叉配血，準備輸注濃縮紅細胞（目標Hb≥70g/L）。理由：Hb85g/L已降低（休克時需維持Hb70-90g/L保證攜氧），腹腔內出血需補充紅細胞。（3）監(jiān)測生命體征及尿量：每15分鐘測BP、P、R，留置導尿并每小時記錄尿量。理由：BP、心率反映循環(huán)狀態(tài)，尿量是腎灌注的敏感指標（目標≥0.5ml/(kg·h)，該患者32kg×0.5=16ml/h，當前10ml/h未達標）。（4）保暖：加蓋棉被，避免使用熱水袋（防燙傷）。理由：四肢濕冷為外周血管收縮表現，保暖可減少散熱，避免低溫加重凝血障礙。（5）術前準備：備皮、胃腸減壓（防術中嘔吐誤吸）、通知手術室。理由：脾破裂需急診手術止血，是糾正休克的根本措施。問題3：如何判斷該患者補液效果？（10分）答案：（1）生命體征：血壓回升（目標SBP≥90mmHg，MAP≥65mmHg）、心率減慢（<100次/分）、呼吸頻率下降（<24次/分）。（2）意識狀態(tài)：從模糊轉為清醒或煩躁減輕（腦灌注改善）。（3）皮膚灌注：四肢轉暖、皮膚黏膜由蒼白轉為紅潤，毛細血管再充盈時間<2秒。（4）尿量：每小時尿量≥0.5ml/kg（該患者≥16ml/h），提示腎灌注恢復。（5）CVP：升至5-12cmH?O（當前3cmH?O，補液后應逐步達標）。（6）乳酸水平：復查乳酸下降（目標<2mmol/L），提示組織缺氧改善。（二）案例2（40分）患者，女性，58歲，因“膽囊切除術后5天，高熱、意識淡漠1天”入院。既往糖尿病史10年。查體：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，皮膚潮紅、溫暖，雙肺呼吸音粗，右上腹切口滲液（膿性）。實驗室檢查：WBC22×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞89%，CRP180mg/L（正常<10mg/L），乳酸4.2mmol/L，血培養(yǎng)（待回報），CVP10cmH?O，尿量25ml/h（近1小時）。診斷：感染性休克（腹腔感染）。問題1：該患者感染性休克的“暖休克”表現有哪些？與“冷休克”的主要區(qū)別是什么？（8分）答案：暖休克（高動力型）表現：皮膚潮紅、溫暖（外周血管擴張）、血壓下降但心率增快、早期尿量正?；驕p少。冷休克（低動力型）表現：皮膚濕冷、蒼白（外周血管收縮）、心率增快更顯著、尿量明顯減少。該患者皮膚潮紅溫暖，符合暖休克特征；冷休克以低排高阻為特點，暖休克以高排低阻為特點（心輸出量正常/增加，外周阻力降低）。問題2：結合最新指南，該患者的抗感染治療原則包括哪些？（12分）答案：（1）早期經驗性抗生素：入院1小時內（黃金1小時）使用廣譜抗生素，覆蓋腹腔感染常見菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌、厭氧菌）。方案可選碳青霉烯類（如亞胺培南）+抗厭氧菌藥物（如甲硝唑），或三代頭孢（如頭孢哌酮/舒巴坦）+喹諾酮類（如左氧氟沙星）。（2）目標性抗感染：根據血培養(yǎng)及切口滲液培養(yǎng)結果調整抗生素（48-72小時后），降階梯治療（窄譜替代廣譜）。（3）感染源控制：緊急處理感染灶，如切口清創(chuàng)引流、超聲引導下腹腔膿腫穿刺引流，必要時再次手術清除壞死組織。（4）抗生素療程：通常7-10天，嚴重感染（如膿腫）需延長至14天，需結合臨床反應（體溫、WBC、CRP下降）調整。問題3：該患者的容量復蘇需注意哪些要點？（10分）答案：（1）液體選擇：首先晶體液（如乳酸林格液），避免大量生理鹽水（防高氯性酸中毒）；若CVP達標但灌注仍不足，可加用膠體液（如白蛋白）。（2）補液速度：初始30分鐘內輸注30ml/kg（該患者58kg×30=1740ml），之后根據CVP（目標8-12cmH?O）、MAP（目標≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/(kg·h)）調整。（3）監(jiān)測指標：每15-30分鐘記錄CVP、MAP、心率、尿量；動態(tài)監(jiān)測乳酸（每2小時），目標6小時內乳酸清除率≥10%。（4）容量過負荷處理：若CVP>12cmH?O且尿量仍少，需評估心功能（如超聲心動圖），必要時使用利尿劑（如呋塞米）或限制補液。問題4：該患者出現煩躁、呼吸急促（R35次/分）、SpO?88%（吸氧3L/min），應警惕哪種