醫(yī)學(xué)肺栓塞新型口服抗凝藥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作近十年，見過太多因肺栓塞（PE）而生死一線的患者。記得有位術(shù)后臥床的老年患者，清晨突然胸悶、咯血，送到搶救室時血氧飽和度已跌到85%；也有年輕的長途貨車司機，連續(xù)駕駛12小時后下車時突發(fā)暈厥——這些真實的病例讓我深刻意識到：肺栓塞是隱藏在日常生活中的“沉默殺手”，其發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，根據(jù)《中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（2018）》數(shù)據(jù)，住院患者中肺栓塞檢出率已達0.1%，而未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率高達30%。傳統(tǒng)抗凝治療以低分子肝素聯(lián)合華法林為主，但華法林治療窗窄、需頻繁監(jiān)測INR（國際標(biāo)準化比值）、受飲食藥物影響大等缺點，常讓患者陷入“不敢多吃綠葉菜”“漏服一次就焦慮”的困境。近年來，新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）的普及，為肺栓塞患者帶來了新希望——無需常規(guī)監(jiān)測凝血、固定劑量給藥、藥物相互作用少的特點，顯著提升了患者的治療依從性。前言今天，我將以本科室近期收治的一例肺栓塞患者為例，結(jié)合新型口服抗凝藥的臨床應(yīng)用，從護理全流程展開分享。希望通過這個案例，讓大家更直觀地理解：在新型口服抗凝藥時代，護理工作如何從“被動應(yīng)對出血風(fēng)險”轉(zhuǎn)向“主動管理治療安全”，如何通過精細化評估與干預(yù)，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的全程照護。02病例介紹病例介紹記得那是個周二的上午，急診通過綠色通道送來了45歲的張女士。她捂著胸口，呼吸急促，第一句話就是：“護士，我胸痛得像壓了塊石頭，喘不上氣……”主訴：突發(fā)胸痛、呼吸困難6小時。現(xiàn)病史：張女士1周前剛結(jié)束12小時的長途飛機旅行（從北京飛悉尼），昨日晨起開始覺左小腿酸脹，未在意；今日清晨起床時突然出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴氣促、頭暈，無咳嗽、咯血，家屬立即送醫(yī)。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，否認抗凝藥物及避孕藥服用史。個人史：職業(yè)為外貿(mào)業(yè)務(wù)員，常因出差久坐；月經(jīng)規(guī)律，無異常出血史。入院查體：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP128/76mmHg；口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率齊，P2亢進；左下肢小腿圍較右側(cè)增粗2cm（左36cm，右34cm），皮膚溫度稍高，腓腸肌壓痛（+）。病例介紹輔助檢查：D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血氣分析：pH7.45，PaO?78mmHg（正常＞95mmHg），PaCO?32mmHg；心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）；下肢靜脈超聲：左腘靜脈至股淺靜脈段血栓形成；CT肺動脈造影（CTPA）：右肺下葉肺動脈分支及左肺上葉肺動脈可見充盈缺損（圖1）。診斷：急性肺血栓栓塞癥（中危組，PESI評分65分）；左下肢深靜脈血栓形成（DVT）。治療方案：急性期予低分子肝素（依諾肝素0.4mLq12h皮下注射）抗凝，5天后過渡至新型口服抗凝藥利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd長期維持），同時予氧療、鎮(zhèn)痛（對乙酰氨基酚）等對癥支持。03護理評估護理評估面對張女士，我們的護理評估并非簡單的“查生命體征”，而是從“生理-心理-社會”多維度展開，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史與致病因素評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：①長途飛行（靜坐＞4小時）導(dǎo)致下肢血流緩慢；②女性（雌激素可能增加高凝狀態(tài)）；③左下肢DVT為肺栓塞的“血栓來源”。這些信息提示我們：患者的血栓形成是“靜脈淤滯+高凝狀態(tài)”共同作用的結(jié)果，后續(xù)需重點關(guān)注下肢循環(huán)改善和抗凝治療的安全性。身體狀況動態(tài)評估呼吸功能：入院時R26次/分，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；聽診雙肺呼吸音清，但患者主訴“吸氣時胸痛加重”，提示可能存在胸膜受累。循環(huán)功能：心率112次/分，P2亢進（肺動脈高壓體征），血壓正常（中危組未出現(xiàn)低血壓/休克）。下肢情況：左小腿腫脹、壓痛，Homans征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時腓腸肌疼痛），需警惕血栓進展或脫落風(fēng)險。出血風(fēng)險：入院時無牙齦出血、皮膚瘀斑，大便隱血（-），血紅蛋白125g/L（正常），肝腎功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）正常，為使用NOACs提供了基礎(chǔ)。心理社會評估張女士是家庭經(jīng)濟支柱，突然患病讓她焦慮不安：“我會不會殘廢？以后還能出差嗎？吃藥要吃多久？”丈夫陪同入院，但對疾病認知有限，反復(fù)詢問：“抗凝藥是不是會‘血流不止’？”可見，患者和家屬對疾病的不確定性、治療風(fēng)險的擔(dān)憂，是當(dāng)前主要的心理問題。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項核心護理診斷，各診斷間相互關(guān)聯(lián)，需動態(tài)調(diào)整：氣體交換受損：與肺血管阻塞導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：PaO?78mmHg，SpO?90%，呼吸急促）。急性疼痛：與肺栓塞引起的胸膜刺激、肺動脈高壓導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān)（依據(jù)：胸骨后壓榨樣疼痛，VAS評分6分）。潛在并發(fā)癥：出血/再栓塞：與抗凝治療的藥理作用、下肢血栓未完全溶解有關(guān)（依據(jù)：使用低分子肝素+利伐沙班，D-二聚體顯著升高）。焦慮：與疾病突發(fā)、治療風(fēng)險及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會死”“能不能上班”，睡眠差）。知識缺乏：缺乏肺栓塞病因、新型口服抗凝藥使用及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對NOACs的作用、出血征兆認知不足）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時內(nèi)SpO?維持≥95%，呼吸頻率≤20次/分氧療管理：入院時予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，動態(tài)監(jiān)測SpO?；若SpO?＜92%，調(diào)整為面罩吸氧（4-6L/min），必要時無創(chuàng)通氣。張女士入院2小時后SpO?升至94%，但仍感氣促，我們調(diào)整為面罩吸氧5L/min，4小時后SpO?穩(wěn)定在96%。體位護理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕肺血管負荷；避免壓迫下肢（尤其左下肢），防止血栓脫落。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮），每日3次，每次10分鐘，改善肺通氣效率。護理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛——目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分≤3分，疼痛不影響休息疼痛評估：每2小時用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，觀察疼痛部位（是否從胸骨后擴散至肩部）、性質(zhì)（是否變?yōu)殇J痛）、與呼吸的關(guān)系（是否吸氣時加重），排除心肌梗死（心電圖無ST段抬高，肌鈣蛋白正常）。鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾體抗炎藥，因其可能增加出血風(fēng)險），用藥后30分鐘評估效果；同時采用分散注意力法（播放輕音樂、指導(dǎo)冥想），張女士反饋“疼痛從6分降到3分，能閉眼休息了”。（三）潛在并發(fā)癥：出血/再栓塞——目標(biāo)：住院期間無顯性出血（如嘔血、黑便、牙齦大護理目標(biāo)與措施量出血），無再發(fā)胸痛/呼吸困難出血預(yù)防與監(jiān)測：用藥前核查：確認患者無抗凝禁忌（近期無消化道潰瘍、腦出血史，血小板150×10?/L）。出血征兆觀察：每日檢查皮膚黏膜（有無瘀點、瘀斑）、牙齦（有無滲血）；詢問患者“今天大便顏色正常嗎？有沒有解黑便？”“刷牙時牙齦出血多嗎？”；監(jiān)測血紅蛋白（入院第3天Hb120g/L，無明顯下降）。注射部位護理：低分子肝素注射選擇腹部（避開臍周5cm），左右交替，注射后按壓5分鐘（避免揉搓），張女士注射部位未出現(xiàn)皮下血腫。再栓塞預(yù)防與監(jiān)測：護理目標(biāo)與措施下肢護理：左下肢抬高20-30，促進靜脈回流；每日測量雙下肢同一平面周徑（早8點、晚8點），記錄腫脹變化（入院第2天左小腿圍35cm，較前縮小1cm）；指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時5分鐘），預(yù)防血栓進展?；顒庸芾恚杭毙云冢ㄇ?天）絕對臥床，避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）；3天后無胸痛、呼吸困難加重，逐步過渡到床邊坐立、室內(nèi)短距離行走（家屬攙扶），避免劇烈活動。（四）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分心理支持：主動傾聽張女士的擔(dān)憂，用通俗語言解釋病情：“您的肺栓塞發(fā)現(xiàn)得早，屬于中危組，及時抗凝治療后血栓會逐漸溶解，肺功能能恢復(fù)大部分?！贬槍Α芭鲁鲅钡念檻]，對比傳統(tǒng)華法林：“利伐沙班不需要頻繁抽血查凝血，出血風(fēng)險比華法林低，但咱們還是要注意觀察身體變化。”護理目標(biāo)與措施家屬參與：單獨與張女士丈夫溝通，說明家屬情緒對患者的影響，指導(dǎo)他多陪伴、少追問病情；鼓勵丈夫參與護理（如協(xié)助測量下肢周徑），增強患者安全感。（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述抗凝藥服用方法、出血征兆及應(yīng)急處理個體化教育：用圖文手冊結(jié)合示范，講解利伐沙班的服用時間（與餐同服，提高生物利用度）、劑量（前3周15mgbid，之后20mgqd）、漏服處理（若漏服時間＜12小時，補服；＞12小時，跳過當(dāng)日劑量，次日正常服用）。重點強調(diào)：“如果出現(xiàn)牙齦出血不止、解黑便或血便、嘔吐物帶血、頭痛劇烈（可能腦出血），要立即停藥并就診！”張女士反復(fù)復(fù)述“黑便、嘔血要停藥”，丈夫補充“我會每天看她的大便顏色”，提示掌握良好。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張女士的治療過程中，我們最警惕的兩大并發(fā)癥是出血和再栓塞，兩者看似矛盾（抗凝過度致出血，抗凝不足致再栓塞），實則需要精準平衡。出血的觀察與處理入院第5天，張女士訴“刷牙時牙齦有血絲”，我們立即啟動出血評估：①出血量：僅唾液中帶血絲，無活動性出血；②血紅蛋白：118g/L（較前下降7g/L，屬輕度）；③近期用藥：利伐沙班已服用2天（15mgbid），無額外使用抗血小板藥。判斷為輕度出血，予以下措施：指導(dǎo)使用軟毛牙刷，避免用力刷牙；用冷鹽水漱口（收縮血管）；密切觀察24小時，未再出現(xiàn)牙齦出血，Hb穩(wěn)定，繼續(xù)原劑量抗凝。再栓塞的觀察與處理入院第7天，張女士晨起時訴“左小腿脹痛加重”，我們立即觸診：左小腿皮溫較前升高，周徑36cm（較前1天增加1cm），D-二聚體8.2μg/mL（較前下降但仍高）。考慮下肢血栓可能進展，立即報告醫(yī)生，加用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），并強化踝泵運動指導(dǎo)（每小時10分鐘）。3天后，患者左小腿脹痛緩解，周徑35cm，D-二聚體6.5μg/mL，提示血栓穩(wěn)定。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)閺埮恐贫嗽敿毜慕】到逃媱?，重點圍繞“藥物-生活-監(jiān)測-隨訪”四大板塊，確保她“帶知識回家”。藥物指導(dǎo)“利伐沙班必須每天固定時間服用，最好和晚餐一起吃（食物能幫助吸收）?！薄叭绻┓淮?，比如今天該晚上8點吃，你9點想起來，趕緊補服；但如果第二天早上才想起來，就跳過，當(dāng)天晚上8點正常吃，不要加量！”“不要自行停藥！除非出現(xiàn)嚴重出血（如嘔血、血便），這時候要馬上停藥并來醫(yī)院。”生活方式指導(dǎo)避免血栓誘因：長途旅行（＞4小時）時每1小時起身活動，穿醫(yī)用彈力襪（左下肢）；避免長時間蹺二郎腿；控制體重（張女士BMI25.3，建議減至24以下）。飲食管理：無需嚴格限制綠葉菜（與華法林不同），但需保持飲食均衡；避免大量飲酒（可能增加肝代謝負擔(dān)，影響藥物濃度）。自我監(jiān)測指導(dǎo)出血信號：每天觀察牙齦、皮膚（有無瘀斑）、大便（顏色是否變黑）、尿液（是否變紅）；若出現(xiàn)“黑便像柏油”“尿色像濃茶”，立即就診。血栓信號：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、左下肢再次腫脹疼痛，需警惕再栓塞，立即就醫(yī)。隨訪計劃出院后2周、1個月、3個月門診復(fù)查：D-二聚體、肝腎功能、下肢靜脈超聲；若出現(xiàn)任何不適（如頭痛、腹痛），隨時就診；告知主診醫(yī)生正在服用利伐沙班，避免開具影響其代謝的藥物（如酮康唑、苯妥英鈉）。張女士出院時說：“以前聽‘抗凝藥’就害怕，現(xiàn)在知道只要注意觀察、按時吃藥，風(fēng)險是可控的。謝謝你們把道理講得這么明白?！边@句話讓我們更堅信：健康教育不是“念條文”，而是用患者能理解的語言，幫他們建立“主動管理健康”的意識。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理全程，我深刻體會到：在新型口服抗凝藥普及的今天，肺栓塞的護理已從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“主動管理”——從入院時的多維度評估，到動態(tài)調(diào)整護理措施；從關(guān)注“出血風(fēng)險”到同時預(yù)防“再栓塞”；從“醫(yī)院內(nèi)護理”延伸至“院外健康指導(dǎo)”，每一個環(huán)節(jié)都需要護士具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察能力和強大的溝通技巧。新型口服抗凝藥的優(yōu)勢（如無需常規(guī)監(jiān)測INR），并不意味著護理可以“放松警惕”。相反，我們更需要關(guān)注