病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案1.病歷書寫的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整。2.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言和俗語。3.病歷書寫應(yīng)當使用統(tǒng)一的病歷模板，包括入院記錄、病程記錄、出院記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等。4.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水，字跡清晰，不得使用圓珠筆、鉛筆等。5.病歷書寫應(yīng)當遵循一定的順序，包括時間順序、病情發(fā)展順序、治療順序等。6.病歷書寫應(yīng)當使用阿拉伯數(shù)字記錄時間，如：2023年4月10日。7.病歷書寫應(yīng)當使用24小時制記錄時間，如：14:30。8.病歷書寫應(yīng)當使用公歷日期，避免使用農(nóng)歷日期。9.病歷書寫應(yīng)當使用全名簽名，不得使用昵稱、綽號等。10.病歷書寫應(yīng)當遵循保密原則，不得泄露患者隱私。二、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于病歷書寫的基本原則？（）A.客觀B.真實C.準確D.主觀2.病歷書寫應(yīng)當使用哪種墨水？（）A.藍黑墨水B.碳素墨水C.紅色墨水D.黑色墨水3.病歷書寫應(yīng)當使用哪種字體？（）A.宋體B.楷體C.黑體D.仿宋4.病歷書寫應(yīng)當使用哪種字號？（）A.5號B.6號C.7號D.8號5.病歷書寫應(yīng)當使用哪種時間記錄方式？（）A.12小時制B.24小時制C.農(nóng)歷日期D.星期6.病歷書寫應(yīng)當使用哪種日期記錄方式？（）A.公歷日期B.農(nóng)歷日期C.星期D.星期幾7.病歷書寫應(yīng)當使用哪種簽名方式？（）A.全名簽名B.昵稱簽名C.綽號簽名D.代號簽名8.病歷書寫應(yīng)當遵循哪種保密原則？（）A.公開原則B.保密原則C.自愿原則D.知情同意原則9.病歷書寫應(yīng)當使用哪種病歷模板？（）A.入院記錄B.病程記錄C.出院記錄D.以上都是10.病歷書寫應(yīng)當遵循哪種順序？（）A.時間順序B.病情發(fā)展順序C.治療順序D.以上都是三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫可以使用口語、方言和俗語。（）2.病歷書寫可以使用圓珠筆、鉛筆等。（）3.病歷書寫可以使用農(nóng)歷日期。（）4.病歷書寫可以使用代號簽名。（）5.病歷書寫可以泄露患者隱私。（）6.病歷書寫可以不使用統(tǒng)一的病歷模板。（）7.病歷書寫可以不使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）8.病歷書寫可以不使用全名簽名。（）9.病歷書寫可以不遵循保密原則。（）10.病歷書寫可以不遵循時間順序、病情發(fā)展順序、治療順序等。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷書寫的時間記錄要求。3.簡述病歷書寫的簽名要求。4.簡述病歷書寫的保密原則。五、論述題（10分）論述病歷書寫在醫(yī)療活動中的重要性。答案：一、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整2.醫(yī)學(xué)術(shù)語3.入院記錄、病程記錄、出院記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等4.藍黑墨水或碳素墨水5.時間順序、病情發(fā)展順序、治療順序等6.阿拉伯數(shù)字7.24小時制8.公歷日期9.全名簽名10.保密原則二、選擇題1.D2.A3.A4.B5.B6.A7.A8.B9.D10.D三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.×四、簡答題1.病歷書寫的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整。客觀是指病歷書寫應(yīng)當真實反映患者的病情、治療過程和結(jié)果；真實是指病歷書寫應(yīng)當如實記錄患者的病情、治療過程和結(jié)果；準確是指病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言和俗語；及時是指病歷書寫應(yīng)當及時記錄患者的病情、治療過程和結(jié)果；完整是指病歷書寫應(yīng)當記錄患者的全部病情、治療過程和結(jié)果。2.病歷書寫的時間記錄要求是：使用阿拉伯數(shù)字記錄時間，如：2023年4月10日；使用24小時制記錄時間，如：14:30；使用公歷日期，避免使用農(nóng)歷日期。3.病歷書寫的簽名要求是：使用全名簽名，不得使用昵稱、綽號等；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認的全名，若未進行簽名認證，電子病歷必須有手寫簽名。4.病歷書寫的保密原則是：遵循保密原則，不得泄露患者隱私。五、論述題病歷書寫在醫(yī)療活動中的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：1.病歷是患者病情、治療過程和結(jié)果的客觀記錄，對于患者病情的診斷、治療和預(yù)后具有重要意義。2.病歷是醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的重要依據(jù)，有助于醫(yī)務(wù)人員全面了解患者的病情，制定合理的治療方案。3.病歷是醫(yī)療