工傷轉(zhuǎn)院協(xié)議書范本甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，乙方亦為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，且甲方現(xiàn)有工傷患者[患者姓名]（身份證號：）需要轉(zhuǎn)至乙方進行進一步治療。為明確雙方在工傷患者轉(zhuǎn)院過程中的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及患者情況1.轉(zhuǎn)院原因：患者[患者姓名]在[工傷發(fā)生地]因工傷事故受傷，經(jīng)甲方初步治療后，根據(jù)患者病情及治療需要，需轉(zhuǎn)至乙方進行更專業(yè)的治療。2.患者基本情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：工傷事故發(fā)生時間：[具體時間]工傷事故發(fā)生地點：[具體地點]目前病情：[詳細描述患者目前的傷情及癥狀]二、轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時間：甲方應(yīng)在[具體轉(zhuǎn)院日期]前完成患者的轉(zhuǎn)院手續(xù)，并確?；颊甙踩D(zhuǎn)至乙方。2.轉(zhuǎn)院方式：甲方負責安排專業(yè)醫(yī)護人員護送患者轉(zhuǎn)院，確?；颊咴谵D(zhuǎn)院途中的安全。轉(zhuǎn)院過程中所需的交通工具及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備由甲方負責提供。3.交接事項甲方應(yīng)向乙方提供患者完整的病歷資料，包括但不限于診斷證明、檢查報告、治療記錄等。甲方醫(yī)護人員應(yīng)向乙方醫(yī)護人員詳細介紹患者的病情、治療過程及目前的治療方案。乙方應(yīng)在患者到達后，對患者進行全面的檢查和評估，如發(fā)現(xiàn)患者病情與甲方提供的信息不符或存在其他問題，應(yīng)及時與甲方溝通。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)患者病情及治療需要，有權(quán)決定將患者轉(zhuǎn)至乙方進行治療。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定對患者進行治療和護理。2.義務(wù)負責患者在甲方治療期間的醫(yī)療費用結(jié)算。按照本協(xié)議約定的時間和方式安排患者轉(zhuǎn)院，確保轉(zhuǎn)院過程安全、順利。向乙方提供患者完整、準確的病歷資料及相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報患者病情。協(xié)助乙方處理患者在治療過程中出現(xiàn)的與工傷相關(guān)的問題，如工傷認定、理賠等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付患者在乙方治療期間的相關(guān)費用。有權(quán)根據(jù)患者病情及醫(yī)療規(guī)范制定合理的治療方案。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定接收患者，并為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對患者進行全面的檢查和評估，制定個性化的治療方案，確保治療效果。定期向甲方反饋患者的治療情況，包括病情變化、治療進展、費用明細等。嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保障患者的醫(yī)療安全。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用患者在甲方治療期間的醫(yī)療費用由甲方按照其收費標準進行結(jié)算?；颊咴谝曳街委熎陂g的醫(yī)療費用由乙方按照其收費標準進行結(jié)算。因工傷引起的后續(xù)康復(fù)治療費用、輔助器具費用等，按照國家相關(guān)工傷保險政策及規(guī)定執(zhí)行。2.支付方式甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)院后[具體支付期限]內(nèi)，將患者在乙方治療期間預(yù)計產(chǎn)生的醫(yī)療費用[具體金額]支付至乙方指定賬戶。乙方應(yīng)在每月[具體結(jié)算日期]向甲方提供患者上月的醫(yī)療費用明細清單。甲方在收到明細清單后[具體審核期限]內(nèi)進行審核，如無異議，應(yīng)在審核通過后[具體支付期限]內(nèi)將上月醫(yī)療費用支付至乙方指定賬戶?；颊吖ｋU基金支付的費用，由乙方按照相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)，并在收到報銷款項后[具體支付期限]內(nèi)將報銷金額返還給甲方或直接沖減患者的醫(yī)療費用。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式安排患者轉(zhuǎn)院或未支付患者在乙方治療期間的相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權(quán)暫停對患者的治療，并要求甲方承擔因此給患者造成的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定接收患者或未為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于患者的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金等。3.雙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露患者隱私或相關(guān)醫(yī)療信息的，應(yīng)承擔因此給對方及患者造成的一切損失，并依法承擔相應(yīng)的法律責任。4.如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者治療結(jié)束并完成所有費用結(jié)算之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份