xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定告知書親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的傷害我們致以誠(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下提示。如有困難或問(wèn)題，請(qǐng)撥打咨詢電話xx。本委員會(huì)未委托任何個(gè)人或法律工作者代理業(yè)務(wù)，請(qǐng)?zhí)岣呔?！一、申?qǐng)鑒定。1.申請(qǐng)鑒定在養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系所在地人社局進(jìn)行申報(bào)。2.申請(qǐng)人所提供的資料應(yīng)全面真實(shí)；所有提交資料不予退還，請(qǐng)自行備份保存。二、參加鑒定。1.被鑒定人須攜帶身份證及相關(guān)病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。2.鑒定費(fèi)用按規(guī)定收?。撼醮舞b定300元/次、復(fù)查鑒定400元/次。3.被鑒定人有下列情形之一的，當(dāng)次鑒定終止：（1）無(wú)正當(dāng)理由不參加現(xiàn)場(chǎng)鑒定的；（2）因正當(dāng)理由不能按時(shí)參加鑒定，經(jīng)調(diào)整鑒定時(shí)間后，仍不能按時(shí)參加鑒定的；（3）拒不參加勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)安排的檢查和診斷的；（4）在鑒定過(guò)程中弄虛作假或不配合醫(yī)學(xué)檢查導(dǎo)致不能真實(shí)反映傷病情況的；（5）其他原因?qū)е妈b定不能進(jìn)行的。三、領(lǐng)取結(jié)論。由縣（市、區(qū)）人社局認(rèn)定工傷的，在當(dāng)?shù)厝松缇诸I(lǐng)??；由市人社局認(rèn)定工傷的，在市人社局窗口領(lǐng)取。四、法律責(zé)任。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取鑒定結(jié)論、領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇的，按照相關(guān)法律規(guī)定，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上、5倍以下的罰款。申請(qǐng)人簽字：年 月 日xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)材料清單xx年版申請(qǐng)鑒定人姓名：資料報(bào)送縣（市、區(qū)）:一、因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)表1份二、被鑒定人身份證及復(fù)印件（被鑒定人如有精神、智能障礙，還需監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件并簽字認(rèn)可）1份三、因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力鑒定（結(jié)論）表1份四、醫(yī)學(xué)材料（須蓋醫(yī)院鮮章）（一）完整病歷材料原件或有效復(fù)印件1份（二）材料真實(shí)性書面承諾1份縣（市、區(qū)）人社局受理初審意見(jiàn)：初審人：（單位蓋章）年 月 日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)受理審核意見(jiàn)：審核人：年 月日因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)表職工信息職工姓名：證件類型：居民身份證□其他□身份證件號(hào)碼：疾病名稱（應(yīng)與《出院證明》及《病案記錄》記載名稱相一致，以最嚴(yán)重病情填寫）：本人或親屬聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（代理人）：郵寄地址：收件人：收件人聯(lián)系電話：用人單位信息用人單位名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：郵寄地址：收件人：收件人聯(lián)系電話：申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）一、初次鑒定二、復(fù)查鑒定□1.因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力程度□1.因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力程度□2.其他￡2.其他申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）□1.用人單位□2.職工或者其近親屬□3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人簽名或者蓋章：年月日申請(qǐng)單位蓋章：年月日承諾事項(xiàng)*本人（本單位）鄭重承諾：已準(zhǔn)確、完整地填寫職工和用人單位有關(guān)信息，所提供的診斷證明和相關(guān)病歷材料均真實(shí)、有效，若有造假，自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任及后果。承諾人（承諾單位）：年月日

因?。ǚ且蚬ぃ﹩适趧?dòng)能力鑒定（結(jié)論）表姓名：病情介紹:醫(yī)生簽名：（醫(yī)院蓋章）年月日鑒定依據(jù)：《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（勞社部發(fā)〔2002〕8號(hào)）之條。專家組意見(jiàn)（請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)的方框內(nèi)打√）：完全喪失勞動(dòng)能力￡大部分喪失勞動(dòng)能力￡c）未達(dá)大部分喪失勞動(dòng)能力￡喪失勞動(dòng)能力程度經(jīng)鑒定符合喪失勞動(dòng)能力的條件。鑒定專家簽名及意見(jiàn)：專家1：專家2：專家3：專家4：專家5：年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定，符合：?jiǎn)适趧?dòng)能力的條件。審核人簽名（