醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)甲狀腺功能亢進案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護理人員，我始終記得第一次接觸甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）患者時的震撼——那個28歲的姑娘坐在診室里，手指止不住地顫抖，說話像連珠炮，眼睛亮得“冒火”，可體重卻比半年前輕了15公斤。她攥著體檢報告問我：“護士，我是不是得了絕癥？”那一刻我突然意識到，甲亢不僅是一組實驗室指標的異常，更是一場身體與心理的雙重“風(fēng)暴”。甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率約為1.2%，以20-40歲女性多見?；颊咭蚣谞钕偌に胤置谶^多，會出現(xiàn)高代謝癥候群（如怕熱、多汗、心悸）、甲狀腺腫及眼征等表現(xiàn)，嚴重時可引發(fā)甲亢危象、心力衰竭等致命并發(fā)癥。在外科領(lǐng)域，甲亢患者多因藥物治療無效、甲狀腺顯著腫大或懷疑惡變需手術(shù)治療而入院，圍手術(shù)期護理是降低風(fēng)險、促進康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將以本科室近期收治的一例典型甲亢患者為例，從病例到護理全程展開分享。希望通過這個案例，讓大家更直觀地理解甲亢患者的護理邏輯——不僅要“治癥”，更要“治心”；不僅要關(guān)注手術(shù)成功，更要護航長期健康。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們收治了32歲的患者林女士。她是一名中學(xué)語文老師，平時性格溫和，但近3個月同事發(fā)現(xiàn)她“像變了個人”：上課說話語速加快，常因小事發(fā)脾氣，批改作業(yè)時手總抖得寫不清字；體重從58kg驟降至49kg，月經(jīng)也變得不規(guī)律。她自認為是“工作壓力大”，直到上周體檢時發(fā)現(xiàn)心率112次/分，甲狀腺II度腫大，才慌慌張張來院就診?，F(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗，每日需更換2-3次內(nèi)衣；食欲亢進（每日進食5-6餐）但體重持續(xù)下降；伴心悸、手抖（持筆、端碗困難）、失眠（每日僅睡3-4小時）；近1月出現(xiàn)雙眼異物感、畏光，晨起眼瞼水腫。否認發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀。既往史：體健，無甲狀腺疾病家族史，無藥物過敏史，否認吸煙飲酒史。病例介紹輔助檢查：甲狀腺功能：FT312.8pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T442.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）189IU/ml（正常<34），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）12.3IU/L（正常<1.75）。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大（左葉5.8cm×2.5cm×2.3cm，右葉6.0cm×2.6cm×2.4cm），實質(zhì)回聲增粗、不均，可見豐富血流信號（“火海征”）。心電圖：竇性心動過速（115次/分），ST-T段改變。眼科檢查：突眼度18mm（正?！?6mm），眼裂增寬（9mm），輻輳反射減弱。病例介紹診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，排除Graves病以外的甲亢病因（如甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），診斷為“Graves?。谞钕俟δ芸哼M癥）”。因患者甲狀腺腫大明顯（壓迫氣管試驗陽性，平臥位有憋氣感）、藥物治療（曾自行服用甲巰咪唑1月，因擔(dān)心副作用自行停藥）效果不佳，經(jīng)多學(xué)科討論后決定行“甲狀腺次全切除術(shù)”，目前處于術(shù)前準備階段。03護理評估護理評估面對林女士這樣的患者，護理評估需要從“生物-心理-社會”多維度展開。我至今記得第一次為她做護理評估時，她攥著我的手說：“護士，我現(xiàn)在連課都沒法好好上，學(xué)生說我像‘機關(guān)槍’，老公嫌我脾氣差……我是不是瘋了？”這句話讓我意識到，評估不僅要查體征，更要聽“心聲”。1.健康史評估：現(xiàn)病史：重點追問癥狀演變（如手抖是否影響日常功能、突眼是否影響視力）、治療依從性（自行停藥的具體原因）。林女士提到“吃藥后總覺得惡心，網(wǎng)上查說傷肝，就不敢吃了”，這為后續(xù)用藥指導(dǎo)提供了切入點。既往史與家族史：無特殊，但需注意Graves病與自身免疫相關(guān)，需關(guān)注患者近期是否有感染（如感冒）、精神應(yīng)激（如工作考核壓力大）等誘因。護理評估2.身體狀況評估：生命體征：T36.8℃，P112次/分（律齊），R20次/分，BP135/75mmHg（脈壓增大）。全身癥狀：皮膚潮濕、溫?zé)幔ǜ叽x表現(xiàn)）；雙手平舉可見細震顫（+）；伸舌震顫（+）。甲狀腺檢查：視診可見頸部增粗，隨吞咽上下移動；觸診甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，左右葉可觸及震顫；聽診可聞及血管雜音（提示血流加速）。眼征：非浸潤性突眼（無復(fù)視、視力下降），眼瞼攣縮（眼裂增寬），瞬目減少（“Stellwag征”），上視時額紋消失（“Joffroy征”）。其他：心率快、心音亢進（長期可導(dǎo)致心臟擴大）；肌肉無力（爬2層樓即感乏力）。護理評估3.心理社會評估：認知狀態(tài)：對疾病知識了解不足（認為“甲亢就是脖子大”），存在“手術(shù)會留疤”“術(shù)后要終身服藥”等擔(dān)憂。情緒狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“突眼能恢復(fù)嗎？”；因情緒波動與同事、家人發(fā)生矛盾，社會支持系統(tǒng)受影響。經(jīng)濟與社會角色：中學(xué)教師，擔(dān)心術(shù)后無法返崗（本學(xué)期帶初三畢業(yè)班），存在“病恥感”（認為“情緒失控”是“性格問題”）。4.輔助檢查評估：重點關(guān)注甲狀腺功能（提示甲亢未控制）、心電圖（提示心臟受累）、TRAb（提示疾病活動度高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險大）、突眼度（需警惕浸潤性突眼進展）。04護理診斷護理診斷021.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：體重3月下降9kg（BMI17.8，低于正常18.5）；食欲亢進但排便次數(shù)增多（每日2-3次軟便），提示胃腸蠕動增快導(dǎo)致吸收不良。032.活動無耐力與甲狀腺激素過多導(dǎo)致心肌耗氧增加、肌肉分解代謝增強有關(guān)依據(jù)：主訴“爬樓梯吃力”“備課半小時即感乏力”；心率持續(xù)＞100次/分，活動后氣促?；谙到y(tǒng)評估，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分；反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，睡眠質(zhì)量差（入睡困難、易醒）。潛在并發(fā)癥：甲亢危象與術(shù)前準備不充分、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)依據(jù)：患者TRAb水平高（疾病活動期），且曾自行停藥，甲狀腺激素水平未完全控制，手術(shù)刺激可能誘發(fā)危象（典型表現(xiàn)為高熱、心率＞140次/分、惡心嘔吐、譫妄）。5.有組織完整性受損的危險（眼部）與突眼導(dǎo)致眼瞼閉合不全、角膜暴露有關(guān)依據(jù)：突眼度18mm，眼裂增寬，晨起眼瞼水腫，自述“眼睛干癢、有異物感”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。我們與林女士共同制定了“1周內(nèi)焦慮緩解、2周內(nèi)體重穩(wěn)定、術(shù)前甲亢控制達標（心率≤90次/分，F(xiàn)T3/FT4接近正常）”的短期目標，以及“術(shù)后無并發(fā)癥、3月內(nèi)恢復(fù)正常生活工作”的長期目標。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：1周內(nèi)體重不再下降，2周內(nèi)體重增加1-2kg。措施：飲食指導(dǎo)：高熱量（每日3000-3500kcal）、高蛋白（1.5-2g/kgd，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主如魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）飲食；避免含碘食物（如海帶、紫菜）、刺激性食物（咖啡、濃茶）及高纖維食物（減少腸蠕動過快導(dǎo)致的腹瀉）。少食多餐（每日6餐），記錄飲食日記（包括種類、量、進食后的反應(yīng)）；與營養(yǎng)師協(xié)作，根據(jù)排便情況調(diào)整飲食（如腹瀉明顯時減少乳糖攝入）。監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）、血清白蛋白（每周1次），評估營養(yǎng)改善情況?；顒訜o耐力目標：1周內(nèi)可耐受連續(xù)步行15分鐘，2周內(nèi)可完成備課1小時無明顯乏力。措施：休息與活動計劃：急性期以臥床休息為主（減少心肌耗氧），避免劇烈運動；病情緩解后逐步增加活動量（如從床邊站立→室內(nèi)行走→走廊步行），以不感疲勞為度。癥狀觀察：活動時監(jiān)測心率（若＞100次/分或出現(xiàn)心悸、氣促，立即停止）；指導(dǎo)患者使用“RPE主觀疲勞量表”（0-10分）自我評估，控制運動強度在“有點累”（3-4分）以下。藥物協(xié)同：遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（普萘洛爾10mgtid），降低心率、緩解心悸，為活動耐力提升創(chuàng)造條件。焦慮目標：3天內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），1周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）。措施：認知干預(yù)：用通俗語言講解甲亢病因（自身免疫異常）、癥狀（高代謝是激素過多的“生理反應(yīng)，不是性格問題”）、治療方案（藥物→手術(shù)→術(shù)后隨訪的全程規(guī)劃）；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如“去年有位老師術(shù)后3個月重返講臺”），糾正“手術(shù)留疤”（美容縫合，疤痕不明顯）、“終身服藥”（多數(shù)患者術(shù)后甲狀腺功能可維持正常）等誤區(qū)。情緒疏導(dǎo)：每日預(yù)留10分鐘“傾訴時間”，傾聽患者對工作、家庭的擔(dān)憂（如“擔(dān)心學(xué)生中考受影響”），引導(dǎo)其表達情緒（“你現(xiàn)在最害怕的是什么？”）；指導(dǎo)放松技巧（深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松），睡前聽輕音樂助眠。焦慮社會支持：聯(lián)系家屬（丈夫、父母）參與健康教育，解釋“患者情緒波動是疾病表現(xiàn)，非故意”，鼓勵家屬多陪伴、少指責(zé)；與學(xué)校溝通調(diào)整教學(xué)安排（如暫時帶非畢業(yè)班），減輕患者心理壓力。潛在并發(fā)癥：甲亢危象目標：術(shù)前甲亢控制達標（心率≤90次/分，F(xiàn)T3/FT4接近正常），無危象發(fā)生。措施：術(shù)前準備：嚴格遵醫(yī)囑予抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑10mgtid）抑制激素合成，待癥狀緩解、FT3/FT4接近正常后加用復(fù)方碘溶液（5滴tid）減少甲狀腺血流、縮小腺體（需準確記錄碘劑服用時間，避免漏服）。危象預(yù)警觀察：每4小時監(jiān)測生命體征（重點體溫、心率），若體溫＞38.5℃、心率＞120次/分、出現(xiàn)惡心嘔吐或煩躁，立即通知醫(yī)生；避免應(yīng)激誘因（如感染、情緒激動），指導(dǎo)患者預(yù)防感冒（戴口罩、避免去人群密集處）。急救準備：床旁備降溫毯、丙硫氧嘧啶（阻斷激素合成）、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等急救藥品，確保搶救流程熟練（我科每月進行甲亢危象模擬演練，林女士入院時我們剛完成一次，所以面對潛在風(fēng)險更有底氣）。有組織完整性受損的危險（眼部）目標：住院期間無角膜損傷，突眼癥狀不加重。措施：眼部保護：指導(dǎo)患者戴深色墨鏡防強光、灰塵；睡前涂抗生素眼膏（如紅霉素眼膏），用無菌紗布覆蓋雙眼（避免角膜暴露）；抬高床頭15-20，減少眼部水腫（林女士說“這樣睡確實眼睛沒那么脹了”）。用眼習(xí)慣：避免長時間看手機/電腦（每30分鐘休息5分鐘），勿用力揉眼；若出現(xiàn)視力下降、復(fù)視，立即報告。藥物輔助：遵醫(yī)囑予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）緩解眼干，必要時予利尿劑（如氫氯噻嗪）減輕球后水腫。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲亢患者圍手術(shù)期最兇險的并發(fā)癥是甲亢危象，其發(fā)生率雖僅1-2%，但死亡率高達20-30%，需重點防范。此外，術(shù)后還需警惕喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。⒓谞钆韵俟δ軠p退（手足抽搐）、切口出血（壓迫氣管導(dǎo)致窒息）等并發(fā)癥。甲亢危象的觀察與護理誘因：術(shù)前準備不充分（甲狀腺激素未控制）、手術(shù)應(yīng)激、感染、精神創(chuàng)傷。表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、心率＞140次/分（可伴房顫）、惡心嘔吐/腹瀉、煩躁不安/譫妄、大汗淋漓（嚴重時休克）。護理要點：一旦懷疑危象，立即通知醫(yī)生，配合搶救：-降溫：物理降溫（冰袋、降溫毯），避免用阿司匹林（增加游離甲狀腺激素水平）；-抑制激素合成：首劑丙硫氧嘧啶600mg口服（鼻飼）；-抑制激素釋放：1小時后予復(fù)方碘溶液5滴q6h；-阻斷外周作用：普萘洛爾20-40mgq6h（哮喘患者禁用）；-拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mgq8h靜滴；甲亢危象的觀察與護理-補液：糾正脫水（每日3000-5000ml），維持電解質(zhì)平衡。密切監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧），每小時記錄神志、體溫、出入量；觀察有無心衰（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）、昏迷等表現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理切口出血：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時，表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難、切口滲血增多。護理需：術(shù)后取半臥位（減少切口張力）；每30分鐘觀察頸部敷料（若滲血范圍＞5cm×5cm，立即報告）；床邊備氣管切開包（我們科的氣管切開包就掛在林女士床頭，她開玩笑說“像個‘安全符’”）。01喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可致失聲、呼吸困難。護理需：術(shù)后鼓勵患者發(fā)聲（“說句話我聽聽”），觀察音質(zhì)變化；指導(dǎo)患者少說話、低聲說話，必要時予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（維生素B1、B12）。02甲狀旁腺功能減退：多因術(shù)中誤切甲狀旁腺，術(shù)后1-3天出現(xiàn)手足麻木、抽搐（典型“助產(chǎn)士手”）。護理需：監(jiān)測血鈣（術(shù)后每日查電解質(zhì)）；抽搐時立即靜推10%葡萄糖酸鈣10-20ml；指導(dǎo)高鈣低磷飲食（如牛奶、豆制品，避免蛋黃、動物內(nèi)臟）。0307健康教育健康教育林女士手術(shù)很成功（術(shù)后病理回報“彌漫性毒性甲狀腺腫”），出院前她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕復(fù)發(fā)，您一定要告訴我怎么保養(yǎng)！”健康教育是延續(xù)護理效果的關(guān)鍵，需覆蓋“疾病認知-用藥-生活-復(fù)診”全鏈條。疾病知識教育解釋甲亢病因（自身免疫異常）、誘因（感染、應(yīng)激、碘攝入過多），強調(diào)“規(guī)范治療≠終身用藥”（多數(shù)患者術(shù)后2-3月甲狀腺功能可穩(wěn)定）。用藥指導(dǎo)術(shù)后需繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物（根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量），強調(diào)“不可自行停藥或減藥”（林女士之前自行停藥是病情反復(fù)的重要原因）；若出現(xiàn)皮疹、咽痛（甲巰咪唑的粒細胞減少反應(yīng)）、尿色加深（肝損傷），立即就診；碘劑僅用于術(shù)前準備，術(shù)后無需長期服用。生活方式指導(dǎo)231飲食：術(shù)后1月內(nèi)以軟食為主（避免牽拉切口），3月內(nèi)低碘飲食（＜50μg/日，禁用含