醫(yī)學(xué)肝癌免疫治療副反應(yīng)案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腫瘤內(nèi)科工作近十年的責(zé)任護(hù)士，我見證了肝癌治療領(lǐng)域從“談癌色變”到“精準(zhǔn)抗癌”的跨越。肝癌是我國發(fā)病率第四、死亡率第二的惡性腫瘤，過去以手術(shù)、介入、靶向治療為主，但晚期患者預(yù)后仍不理想。近年來，免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的應(yīng)用，為肝癌患者打開了“生存之門”——2020年《CSCO肝癌診療指南》已將免疫治療列為晚期肝癌一線/二線推薦方案。然而，免疫治療并非“完美武器”。其通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，卻也可能引發(fā)“過猶不及”的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），涉及皮膚、胃腸道、肝臟、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)，嚴(yán)重時可危及生命。我曾參與護(hù)理過數(shù)十例接受免疫治療的肝癌患者，最深的體會是：免疫治療的療效與安全性同樣重要，而護(hù)理在副反應(yīng)的早期識別、干預(yù)及患者全程管理中起著關(guān)鍵作用。前言今天，我將以2023年3月收治的一例肝癌免疫治療后出現(xiàn)多系統(tǒng)副反應(yīng)的患者為例，結(jié)合臨床實踐，分享我們的護(hù)理經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹患者王女士，58歲，退休教師，2022年11月因“右上腹隱痛1月余”就診，腹部增強CT提示“肝右葉占位，大小約8cm×7cm，門脈右支癌栓形成”，肝穿刺病理確診為肝細(xì)胞癌（中分化）。因腫瘤位置靠近肝門，且合并門脈癌栓，失去手術(shù)機會，遂于2022年12月開始接受“阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）+貝伐珠單抗”一線免疫聯(lián)合靶向治療。前3周期治療（每3周1次）順利，未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)，2023年2月復(fù)查增強CT提示腫瘤縮小至5cm×4.5cm，甲胎蛋白（AFP）由1200ng/ml降至280ng/ml，療效評估為部分緩解（PR），患者及家屬信心大增。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在第4周期治療后第7天。2023年3月15日，王女士因“全身皮疹伴瘙癢3天，腹瀉2天”急診入院。主訴：皮疹最初出現(xiàn)在胸背部，2天內(nèi)蔓延至四肢，瘙癢劇烈，夜間難以入睡；腹瀉為黃色稀便，每日5-6次，無黏液膿血，伴輕度腹痛；自覺乏力明顯，食欲下降約30%。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制平穩(wěn)；無糖尿病、自身免疫性疾病史；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹入院查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，精神弱；全身可見散在紅色斑丘疹，以胸背、四肢伸側(cè)為著，部分融合成片，無滲液；腹軟，肝區(qū)輕壓痛，無反跳痛；腸鳴音活躍（8次/分）。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常），嗜酸性粒細(xì)胞0.5×10?/L（偏高）；C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）；肝功能：ALT85U/L（正常＜40），AST68U/L（正常＜35），總膽紅素21μmol/L（正常＜20）；甲狀腺功能：TSH5.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T411pmol/L（正常12-22）；糞便常規(guī)：未見白細(xì)胞、紅細(xì)胞，潛血陰性。結(jié)合用藥史及臨床表現(xiàn)，考慮為免疫治療相關(guān)皮膚反應(yīng)（2級，CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)）、免疫性腸炎（2級）、免疫性甲狀腺功能減退（1級）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士的情況，我們立即啟動多維度護(hù)理評估，旨在全面掌握其生理、心理及社會需求，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。生理評估皮膚黏膜：皮疹分布、形態(tài)、瘙癢程度（采用NRS數(shù)字評分法，患者自評瘙癢程度為7分，屬于中重度）；皮膚完整性（無抓痕、滲液）；皮溫（局部皮溫略高）。消化系統(tǒng)：腹瀉頻次、性狀（黃色稀便）、量（每次約100-150ml）；腹痛部位（臍周為主）、性質(zhì)（隱痛）；有無脫水征（皮膚彈性可，無眼窩凹陷、口干）；腸鳴音活躍程度（聽診記錄）。肝功能：ALT、AST升高（輕度異常），需警惕免疫性肝炎進(jìn)展；觀察有無黃疸（皮膚、鞏膜無明顯黃染）、乏力程度（患者主訴“爬2層樓就喘”）。內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能異常（亞臨床甲減），需監(jiān)測有無怕冷、水腫、便秘等癥狀（目前無）；血糖（隨機血糖5.8mmol/L，正常）。生命體征：低熱（37.8℃），需鑒別是感染性發(fā)熱還是免疫反應(yīng)性發(fā)熱（無咳嗽、咳痰等感染癥狀，CRP僅輕度升高，傾向后者）。32145心理評估王女士是教師，平素性格開朗，但此次副反應(yīng)明顯影響生活質(zhì)量，她反復(fù)詢問：“是不是治療要停了？腫瘤會不會反彈？”語氣焦慮，夜間因瘙癢失眠，家屬（女兒陪同）也表現(xiàn)出擔(dān)憂，反復(fù)確認(rèn)“副反應(yīng)能不能控制”。評估顯示，患者焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。社會支持患者家庭關(guān)系和睦，女兒從事金融工作，時間相對自由，可全程陪護(hù)；經(jīng)濟(jì)條件中等，已購買大病醫(yī)保，治療費用壓力可控；患者本人對疾病認(rèn)知較理性（曾閱讀科普資料），但對免疫治療副反應(yīng)了解不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（與免疫相關(guān)性皮疹有關(guān)）：依據(jù)為全身散在斑丘疹，瘙癢劇烈，存在抓撓風(fēng)險。腹瀉（與免疫性腸炎有關(guān)）：依據(jù)為每日5-6次稀便，腸鳴音活躍。體溫過高（與免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)）：依據(jù)為體溫37.8℃，無感染證據(jù)。焦慮（與副反應(yīng)影響生活質(zhì)量及治療信心有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分52分，反復(fù)詢問治療預(yù)后。潛在并發(fā)癥：免疫性肝炎/肺炎/垂體炎（與免疫治療相關(guān)）：依據(jù)為免疫治療可能引發(fā)多系統(tǒng)irAEs，患者已出現(xiàn)皮膚、腸道、甲狀腺受累，需警惕其他系統(tǒng)累及。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量，與食欲下降、腹瀉有關(guān)）：依據(jù)為食欲下降30%，每日腹瀉丟失水分及營養(yǎng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“控制癥狀、預(yù)防進(jìn)展、改善心理、保障營養(yǎng)”的核心目標(biāo)，并實施個性化護(hù)理措施。皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：72小時內(nèi)瘙癢程度降至3分以下，皮疹無破潰、感染。措施：環(huán)境干預(yù)：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（減少汗液刺激）；更換棉質(zhì)寬松病號服，避免化纖材質(zhì)摩擦。皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者用32-35℃溫水淋浴（禁用肥皂、沐浴露），淋浴后立即涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺成分，修復(fù)皮膚屏障）；瘙癢時輕拍或冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次10分鐘），禁止抓撓（修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）。用藥配合：遵醫(yī)囑予口服氯雷他定10mgqd（抗組胺），外用0.1%他克莫司軟膏（非激素免疫調(diào)節(jié)劑，避免激素對肝癌患者的潛在影響），觀察用藥后2小時瘙癢是否緩解（患者反饋“用藥后1小時瘙癢減輕”）。腹瀉的護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)腹瀉次數(shù)降至3次/日以下，大便性狀轉(zhuǎn)軟。措施：飲食管理：予低纖維、少渣飲食（如粥、面條、蒸蛋），避免乳制品、生冷、辛辣食物；口服補液鹽（ORS）3袋/日（預(yù)防脫水），記錄24小時出入量（入量2000ml，出量1800ml，平衡）。腸道保護(hù)：遵醫(yī)囑予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（調(diào)節(jié)腸道菌群），蒙脫石散（收斂止瀉），觀察用藥后大便次數(shù)（第2天降至4次，第3天3次）。肛周護(hù)理：每次便后用溫水清洗肛周，軟毛巾蘸干，涂抹氧化鋅軟膏（保護(hù)皮膚），避免紅臀（患者肛周皮膚完整）。體溫過高的護(hù)理215目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至37.3℃以下。措施：告知患者低熱可能與免疫反應(yīng)相關(guān)，無需過度緊張（緩解焦慮）。4物理降溫為主（溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ù碳てつw）；3每4小時監(jiān)測體溫，記錄熱型（患者為持續(xù)低熱）；焦慮的護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能表達(dá)對治療的信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示法解釋免疫治療副反應(yīng)的機制（“免疫系統(tǒng)被激活后，可能誤攻正常細(xì)胞”），強調(diào)“副反應(yīng)≠治療失敗，多數(shù)可控”；分享本科室類似病例的轉(zhuǎn)歸（如某患者2級皮疹經(jīng)護(hù)理后緩解，繼續(xù)治療腫瘤縮?。?。情感支持：每日晨晚間護(hù)理時留出10分鐘傾聽患者主訴（她常說“癢得睡不著，怕拖累女兒”），回應(yīng)：“您的感受我們完全理解，我們一起想辦法緩解癥狀”；鼓勵女兒參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕乳），強化家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》），進(jìn)行腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)10次），改善睡眠（3日后患者反饋“夜間能睡5小時”）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：住院期間未發(fā)生3級及以上irAEs。措施：系統(tǒng)監(jiān)測：每2日復(fù)查肝功能（ALT/AST）、甲狀腺功能（TSH/FT4），每周查胸部CT（排除肺炎）；觀察有無新癥狀（如咳嗽、胸痛、頭痛、惡心嘔吐）。提前預(yù)警：告知患者及家屬“若出現(xiàn)眼干、口渴、多尿（警惕糖尿?。?、頭痛伴視力下降（警惕垂體炎），立即呼叫護(hù)士”。營養(yǎng)支持目標(biāo)：住院期間體重?zé)o下降，血清前白蛋白＞150mg/L（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）。措施：與營養(yǎng)科會診，制定飲食方案：每日能量2000kcal，蛋白質(zhì)1.2g/kg（58kg×1.2=69.6g），以優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、蛋）為主；食欲差時予甲地孕酮分散片（改善食欲），餐后30分鐘服用；記錄飲食日記（患者反饋“能吃完1碗粥+1個雞蛋+少量魚肉”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療副反應(yīng)具有“遲發(fā)性”和“多系統(tǒng)累及”特點，王女士的案例中，我們重點關(guān)注了以下潛在并發(fā)癥的早期識別與干預(yù)：免疫性肝炎患者治療前肝功能正常，第4周期后ALT/AST輕度升高（85/68），需警惕進(jìn)展為3級（ALT＞5×ULN）。護(hù)理要點：每日觀察皮膚、鞏膜有無黃染（王女士始終無）；避免肝損傷藥物（如非甾體抗炎藥）；遵醫(yī)囑予甘草酸二銨腸溶膠囊（保肝），復(fù)查ALT3日后降至62U/L，AST58U/L，未進(jìn)展。免疫性肺炎肝癌患者常合并慢性肝病，咳嗽、胸悶易被忽視。我們每日聽診雙肺呼吸音（王女士未聞及濕啰音），詢問“有無活動后氣促”（答“爬樓時和以前差不多”），胸部CT未見滲出影，排除肺炎。內(nèi)分泌功能紊亂進(jìn)展王女士初診時TSH輕度升高（5.2），F(xiàn)T4偏低（11），屬亞臨床甲減。護(hù)理中監(jiān)測其有無怕冷、乏力加重（無），復(fù)查TSH1周后升至6.8mIU/L，F(xiàn)T49pmol/L，內(nèi)分泌科會診后予左甲狀腺素鈉片25μgqd，指導(dǎo)晨起空腹服用，4周后復(fù)查TSH3.5mIU/L（達(dá)標(biāo)）。07健康教育健康教育患者出院前，我們針對“院外自我管理”進(jìn)行了系統(tǒng)教育，重點強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。治療相關(guān)知識解釋免疫治療副反應(yīng)可能延遲出現(xiàn)（最長可達(dá)治療后3個月），即使停藥仍需監(jiān)測；告知下周期治療需待副反應(yīng)降至1級以下（經(jīng)評估，王女士皮疹、腹瀉均降至1級后，第5周期治療延遲2周進(jìn)行，未再出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)）。自我監(jiān)測要點1皮膚：每日觀察有無新發(fā)皮疹、脫屑，瘙癢程度（NRS評分≥4分需就診）；2腸道：記錄大便次數(shù)（＞3次稀便/日或出現(xiàn)黏液膿血便立即就醫(yī)）；3全身癥狀：發(fā)熱（T＞38.5℃）、持續(xù)乏力、食欲下降＞50%、黃疸、咳嗽、頭痛等需急診。生活方式指導(dǎo)01皮膚護(hù)理：繼續(xù)使用醫(yī)用保濕乳，避免日曬（外出打傘、穿長袖）；飲食：低脂、易消化，避免生冷食物（如刺身、冰飲），可少量多餐（每日5-6餐）；運動：以散步為主（每日30分鐘），避免劇烈運動（減少汗液刺激皮膚）。0203心理支持建議加入“肝癌患者互助群”（經(jīng)審核的正規(guī)群），分享經(jīng)驗；家屬教育：“多傾聽，少說教”，避免過度保護(hù)（如禁止患者做任何家務(wù)），維持其社會角色感（王女士出院后開始幫女兒接送外孫，反饋“有事做，心情好多了”）。08總結(jié)總結(jié)壹回顧王女士的護(hù)理過程，我深刻體會到：免疫治療為肝癌患者帶來希望，但副反應(yīng)管理是“希望的守護(hù)者”。從這例患者中，我們總結(jié)出三點關(guān)鍵經(jīng)驗：肆患者教育是核心：通過“講-示范-反饋”模式（如教患者如何正確涂抹藥膏），提升其自我管理能力，降低急診風(fēng)險。叁多學(xué)科協(xié)作是保障：