醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)破傷風(fēng)案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事外科護(hù)理工作十余年，見過太多因忽視小傷而釀成大患的案例，其中破傷風(fēng)的救治經(jīng)歷總讓我記憶猶新。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下繁殖并產(chǎn)生外毒素，導(dǎo)致全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的急性特異性感染。盡管隨著疫苗普及和醫(yī)療條件改善，其發(fā)病率已顯著下降，但在基層醫(yī)院或偏遠(yuǎn)地區(qū)，仍時(shí)有因傷口處理不當(dāng)、未規(guī)范接種疫苗而發(fā)病的患者。破傷風(fēng)的病死率高達(dá)20%-30%，重癥患者甚至可達(dá)70%，其核心威脅并非細(xì)菌本身，而是痙攣毒素引發(fā)的呼吸肌痙攣、喉痙攣及自主神經(jīng)功能紊亂。作為外科護(hù)理人員，我們深知：對破傷風(fēng)患者的護(hù)理絕不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是貫穿于病情觀察、痙攣控制、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持等全流程的“精準(zhǔn)干預(yù)”。今天，我將結(jié)合2022年收治的一例典型破傷風(fēng)患者的護(hù)理實(shí)踐，與大家分享臨床護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與思考。02病例介紹病例介紹那是2022年7月的一個(gè)午后，急診科推送來一位45歲男性患者。家屬焦急地說：“3天前他在工地被生銹的鋼筋扎破腳底，當(dāng)時(shí)只擠了點(diǎn)血，沒當(dāng)回事。昨天開始脖子發(fā)僵，今天吃飯時(shí)突然咬到舌頭，現(xiàn)在全身抽得厲害！”01我迅速查看患者：意識清楚，但表情痛苦，牙關(guān)緊閉，頸部強(qiáng)直，角弓反張（背部肌肉強(qiáng)烈收縮，軀干呈弓形）；詢問疼痛部位，他只能通過點(diǎn)頭示意“全身肌肉都疼”。測生命體征：T38.2℃，P115次/分，R28次/分（淺快），BP150/95mmHg（平素血壓正常）。02急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞85%）；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陽性（追問病史，患者從未接種過破傷風(fēng)類毒素疫苗）。結(jié)合受傷史、典型癥狀（潛伏期約7天，符合“傷后7天發(fā)病”的常見規(guī)律），主治醫(yī)師確診為“破傷風(fēng)（重型）”。03病例介紹治療方案立即啟動(dòng)：中和毒素：深部肌內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）2500U（因TAT過敏）；控制痙攣：地西泮10mg靜脈推注（q4h）聯(lián)合苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（q8h）；抗感染：青霉素G800萬U靜脈滴注（q8h）抑制破傷風(fēng)梭菌；營養(yǎng)支持：因吞咽困難，予鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食；傷口處理：擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，3%過氧化氫溶液沖洗（破壞厭氧環(huán)境），每日換藥2次?；颊呷朐簳r(shí)的狀態(tài)讓我揪心——每10-15分鐘就會(huì)出現(xiàn)一次陣發(fā)性痙攣：面肌收縮呈“苦笑面容”，雙拳緊握，腳趾屈曲，呼吸暫停伴發(fā)紺，持續(xù)約30秒后大汗淋漓，疲憊呻吟。這樣的狀態(tài)，對護(hù)理提出了極高要求。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評估是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。我們從三方面展開：健康史評估通過家屬補(bǔ)充詢問：患者為建筑工人，長期戶外作業(yè)，既往體健，無慢性疾病史；受傷時(shí)鋼筋穿透鞋底（約2cm深），當(dāng)時(shí)僅用紙巾按壓止血，未消毒、未就醫(yī)；否認(rèn)破傷風(fēng)疫苗接種史（農(nóng)村長大，幼時(shí)未規(guī)范接種）。這些信息提示：傷口深、污染重、未及時(shí)處理是發(fā)病主因，且體內(nèi)無保護(hù)性抗體。身體狀況評估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：全身骨骼肌強(qiáng)直（咀嚼肌最先受累→牙關(guān)緊閉；隨后頸肌→頸項(xiàng)強(qiáng)直；背肌→角弓反張；肋間肌/膈肌→呼吸急促）；陣發(fā)性痙攣頻率（入院時(shí)每10-15分鐘1次，持續(xù)30秒）。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快（28次/分），雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（暫未合并肺部感染）；因喉痙攣風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度（入院時(shí)SpO?92%，吸氧2L/min后95%）。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（115次/分），血壓升高（150/95mmHg），與痙攣時(shí)交感神經(jīng)興奮有關(guān)。營養(yǎng)代謝：3日未正常進(jìn)食（因咀嚼、吞咽困難），體重較平時(shí)下降1.5kg，血清白蛋白32g/L（輕度低蛋白血癥）。心理社會(huì)評估患者因劇烈疼痛和無法控制的痙攣產(chǎn)生恐懼，反復(fù)說“我是不是快死了？”；家屬因病情突然且費(fèi)用高（TIG費(fèi)用較高），表現(xiàn)出焦慮和自責(zé)（“早知道就帶他打針了”）。評估讓我們明確：患者當(dāng)前最緊迫的威脅是痙攣引發(fā)的窒息，其次是潛在的感染、營養(yǎng)不足及心理問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)——與喉頭痙攣、呼吸肌痙攣及呼吸道分泌物增多有關(guān)；急性疼痛——與骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性痙攣有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）——與咀嚼、吞咽困難致攝入不足有關(guān)；有受傷的危險(xiǎn)——與強(qiáng)烈痙攣導(dǎo)致墜床、舌咬傷、關(guān)節(jié)脫位有關(guān)；焦慮/恐懼——與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。其中，“有窒息的危險(xiǎn)”是首優(yōu)診斷，需優(yōu)先處理。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“控制痙攣-保障安全-支持營養(yǎng)-心理安撫”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)痙攣頻率降至每2小時(shí)≤1次，無窒息發(fā)生措施：環(huán)境管理：將患者安置于單人暗室（拉遮光窗簾，避免強(qiáng)光），保持室溫22-24℃、濕度50%-60%；減少不必要的刺激（說話輕、走路輕、操作輕），治療護(hù)理集中進(jìn)行（如吸痰、換藥、注射等操作在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成）。記得有次家屬突然大聲問“他什么時(shí)候能好”，患者立即出現(xiàn)痙攣，我們便及時(shí)與家屬溝通“輕聲說話就是幫他”。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸道管理：床頭抬高15-30，頭偏向一側(cè)；備齊吸痰器、氣管切開包（床旁）；每2小時(shí)檢查口腔及氣道分泌物（因痙攣時(shí)唾液分泌增多），及時(shí)吸痰（負(fù)壓≤150mmHg，每次吸痰≤15秒，避免刺激咽喉誘發(fā)痙攣）；監(jiān)測SpO?（目標(biāo)≥95%），必要時(shí)面罩吸氧（2-4L/min）。用藥觀察：嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)使用地西泮（需用輸液泵控制速度，避免推注過快致呼吸抑制），觀察用藥后痙攣緩解時(shí)間（理想狀態(tài)是用藥10分鐘內(nèi)痙攣減弱）；記錄苯巴比妥鈉的注射時(shí)間（避免蓄積中毒）；若痙攣仍頻繁（如每5分鐘1次），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥（如加用硫酸鎂靜脈滴注）。目標(biāo)2：住院期間無舌咬傷、墜床、骨折等意外發(fā)生措施：護(hù)理目標(biāo)與措施保護(hù)具使用：使用帶護(hù)欄的病床（雙側(cè)護(hù)欄升起并固定）；痙攣發(fā)作時(shí)，由2名護(hù)士協(xié)助按壓患者肩部、髖部（力度適中，避免強(qiáng)行按壓對抗痙攣導(dǎo)致骨折）；放置牙墊（用紗布包裹的壓舌板，從臼齒處放入），防止舌咬傷（曾有1例未及時(shí)放置牙墊的患者，咬傷舌頭致出血）。體位護(hù)理：痙攣間期協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），動(dòng)作輕柔；骨突處墊軟枕（如骶尾部、踝部），預(yù)防壓瘡；四肢關(guān)節(jié)放置軟枕支撐（如膝關(guān)節(jié)下墊枕，避免過伸），防止關(guān)節(jié)脫位。目標(biāo)3：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定措施：護(hù)理目標(biāo)與措施鼻飼管理：選擇細(xì)硅膠胃管（減少咽喉刺激），每日檢查胃管刻度（防止移位）；鼻飼液為高蛋白勻漿（牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+蛋白粉10g+葡萄糖15g，每日6次，每次200ml），溫度38-40℃（避免過冷刺激胃腸道）；鼻飼前回抽胃液（若殘留量＞100ml，暫停1次并報(bào)告醫(yī)生）；鼻飼后用20ml溫水沖管（防止堵管）。靜脈補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注復(fù)方氨基酸250ml（qd）、維生素C2g（qd），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，因痙攣時(shí)大量出汗易低鉀）。目標(biāo)4：3日內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下措施：信息支持：用簡單語言向患者解釋“痙攣是毒素引起的，藥物會(huì)慢慢控制”，示范“疼痛時(shí)用鼻深呼吸”（減少過度換氣）；向家屬講解破傷風(fēng)的可治性（“只要控制痙攣，多數(shù)能康復(fù)”），減輕自責(zé)（“現(xiàn)在積極治療就是彌補(bǔ)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情感陪伴：每次操作前告知“我要給您吸痰了，可能有點(diǎn)難受，但很快結(jié)束”；痙攣發(fā)作時(shí)握住患者的手（他能感受到支持），說“我在這兒，馬上就好”；利用間歇期播放輕音樂（音量＜30分貝），幫助放松。這些措施不是孤立的，比如環(huán)境管理既減少痙攣誘因，又間接緩解焦慮；鼻飼護(hù)理既改善營養(yǎng)，又避免經(jīng)口進(jìn)食誘發(fā)喉痙攣。護(hù)理的核心是“以患者為中心”的整體干預(yù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)患者因長期痙攣、制動(dòng)，易并發(fā)肺部感染、壓瘡、尿潴留、自主神經(jīng)功能紊亂（如高熱、心律失常）等，需重點(diǎn)監(jiān)測。肺部感染觀察：每日聽診雙肺呼吸音（若出現(xiàn)濕啰音），監(jiān)測體溫（＞38.5℃）、痰液性狀（由白色轉(zhuǎn)為黃色膿性）；查血常規(guī)（白細(xì)胞持續(xù)升高）、C反應(yīng)蛋白（＞10mg/L）。護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進(jìn)排痰；霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg，bid）稀釋痰液；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手），避免交叉感染。該患者住院第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、少量黃痰，我們及時(shí)留取痰培養(yǎng)（結(jié)果為肺炎克雷伯菌），調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，3日后體溫正常。壓瘡觀察：每日檢查骶尾部、足跟、枕部皮膚（有無發(fā)紅、破損）；Braden評分（入院時(shí)12分，屬高風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理：使用氣墊床（壓力均勻分布）；每次翻身時(shí)用50%乙醇按摩骨突處（促進(jìn)血液循環(huán)）；保持床單干燥（及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬Ｔ摶颊咦≡?周未發(fā)生壓瘡。尿潴留觀察：觸摸下腹部（有無膨?。儐枴笆欠裼心蛞狻?；若6小時(shí)未排尿，予膀胱叩診（濁音界擴(kuò)大）。護(hù)理：痙攣間期協(xié)助取坐位（利用重力作用）；聽流水聲誘導(dǎo)排尿；無效時(shí)予導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，留置尿管期間每日膀胱沖洗2次）。該患者因痙攣時(shí)腹肌收縮，曾出現(xiàn)短暫尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)后自行排尿。自主神經(jīng)功能紊亂觀察：監(jiān)測心率（＞130次/分或＜60次/分）、血壓（收縮壓＞160mmHg或＜90mmHg）、體溫（＞39℃）；觀察有無大汗、面色潮紅或蒼白。護(hù)理：心率過快時(shí)遵醫(yī)囑予普萘洛爾10mg口服（q8h）；高熱時(shí)物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激皮膚）；血壓過高時(shí)予硝苯地平10mg含服（監(jiān)測血壓變化）。并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，這需要護(hù)理人員具備敏銳的觀察力和快速反應(yīng)能力。07健康教育健康教育患者住院21天后，痙攣完全控制（3天未發(fā)作），能自主進(jìn)食半流質(zhì)，順利出院。出院前，我們針對患者及家屬開展了分層健康教育：對患者的教育傷口管理：告知“若再次受傷，無論多小，都要立即用清水沖洗至少15分鐘，再用碘伏消毒，24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院注射破傷風(fēng)疫苗或免疫球蛋白”?？祻?fù)指導(dǎo)：因長期肌肉痙攣后肌肉酸痛，指導(dǎo)“每日做溫和的伸展運(yùn)動(dòng)（如握拳-松手、轉(zhuǎn)頸），逐漸增加活動(dòng)量”；加強(qiáng)營養(yǎng)（多吃雞蛋、魚肉、豆類），促進(jìn)肌肉修復(fù)。復(fù)診提示：1個(gè)月后門診復(fù)查（評估肌肉功能恢復(fù)情況），若出現(xiàn)“頸部發(fā)僵、咀嚼無力”等癥狀，立即就診。對家屬的教育1疾病認(rèn)知：解釋“破傷風(fēng)是可預(yù)防的疾病，關(guān)鍵在傷口處理和疫苗接種”；強(qiáng)調(diào)“即使傷口已愈合，若出現(xiàn)‘張口困難’等早期癥狀，也要立即就醫(yī)”（潛伏期可長達(dá)數(shù)月）。2疫苗接種：建議患者“3個(gè)月后到社區(qū)接種破傷風(fēng)類毒素（基礎(chǔ)免疫2針，間隔4-8周，次年加強(qiáng)1針），以后每10年加強(qiáng)1次”，以獲得長期免疫力。3看著患者出院時(shí)能露出輕松的笑容，家屬不停道謝，我深刻體會(huì)到：健康教育不僅是“告知”，更是“改變行為”的契機(jī)。08總結(jié)總結(jié)這例破傷風(fēng)患者的救治，讓我對“外科護(hù)理”有了更深的理解：破傷風(fēng)的治療是“醫(yī)療-護(hù)理-患者-家屬”的協(xié)同戰(zhàn)，而護(hù)理是其中最貼近患者的“防線