老年人平衡功能評估量表應用方案演講人01老年人平衡功能評估量表應用方案02引言：平衡功能評估在老年健康管理中的核心價值03平衡功能的生理基礎(chǔ)與老化影響：評估的理論基石04老年人平衡功能評估量表的分類與選擇邏輯05常用平衡功能評估量表的詳細解讀與實操要點06老年人平衡功能評估量表的實踐流程與注意事項07多學科協(xié)作下的平衡功能評估：構(gòu)建全鏈條管理體系08總結(jié)：以評估為錨，守護老年人的“穩(wěn)穩(wěn)的幸?！蹦夸?1老年人平衡功能評估量表應用方案02引言：平衡功能評估在老年健康管理中的核心價值引言：平衡功能評估在老年健康管理中的核心價值作為一名深耕老年康復醫(yī)學領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我曾在門診中接診過一位82歲的李大爺。他因在家中“不小心絆了一下”導致髖部骨折，術(shù)后臥床三月余，不僅生活質(zhì)量驟降，還引發(fā)了肺炎、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥。在與家屬溝通時，我了解到李大爺其實早已出現(xiàn)“走路不穩(wěn)、易疲勞”的癥狀，但因“年紀大了都這樣”而被忽視。這件事讓我深刻認識到：老年人的平衡功能絕非小事——它不僅是獨立生活的基礎(chǔ)，更是衡量健康老齡化的重要標尺。隨著我國人口老齡化進程加速（截至2023年，60歲及以上人口達2.97億，占比21.1%），跌倒已成為我國老年人因傷害致死致殘的“頭號殺手”。流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國每年4000萬老年人中，約30%-35%發(fā)生過跌倒，其中一半會反復跌倒，而平衡功能障礙是跌倒最核心的危險因素。因此，科學、系統(tǒng)、動態(tài)地評估老年人平衡功能，不僅是預防跌倒的第一道防線，更是制定個體化康復方案、維護老年人生命尊嚴與生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。引言：平衡功能評估在老年健康管理中的核心價值平衡功能評估量表作為量化評估工具，其應用絕非簡單的“打分填表”，而是一個融合醫(yī)學、康復、護理、心理等多學科知識的系統(tǒng)工程。本文將從平衡功能的生理基礎(chǔ)與老化影響出發(fā)，系統(tǒng)梳理常用評估量表的分類與選擇邏輯，詳解核心量表的實操要點，并結(jié)合臨床實踐提出全流程應用方案，旨在為同行提供一套兼具科學性與實操性的評估框架，真正實現(xiàn)“精準評估-風險預警-靶向干預”的閉環(huán)管理。03平衡功能的生理基礎(chǔ)與老化影響：評估的理論基石平衡功能的生理學機制平衡是指人體在重力作用下維持姿勢穩(wěn)定的能力，其實現(xiàn)依賴于“感覺輸入-中樞整合-運動輸出”三大系統(tǒng)的協(xié)同作用：1.感覺輸入系統(tǒng)：包括視覺（提供身體與環(huán)境的相對位置信息）、前庭系統(tǒng)（感知頭部空間位置與加速度）、本體感覺（肌肉、關(guān)節(jié)與韌帶的位置覺）。三者任一環(huán)節(jié)受損，均會導致平衡信息整合障礙。2.中樞整合系統(tǒng)：主要是腦干、小腦、大腦皮層（如頂葉、前額葉）對感覺信息的處理與整合。例如，小腦負責協(xié)調(diào)運動與姿勢調(diào)整，頂葉負責空間感知，前額葉參與注意力與策略選擇。3.運動輸出系統(tǒng)：通過骨骼?。ㄓ绕涫呛诵募∪骸⑾轮∪海┑氖湛s與舒張，調(diào)整身體重心，維持穩(wěn)定。例如，踝關(guān)節(jié)策略（小幅晃動）、髖關(guān)節(jié)策略（大幅移動）、跨步策略（重心超出支撐面時邁步）是三種主要的平衡反應模式。老年期的平衡功能變化特征衰老過程中，三大系統(tǒng)均會發(fā)生退行性改變，導致平衡功能下降：-感覺系統(tǒng)：50歲后，視覺敏感度下降（如瞳孔對光反應遲鈍、晶狀體渾濁）；前庭系統(tǒng)功能減退（前庭感受器細胞減少，平衡反射減弱）；本體感覺退化（肌肉內(nèi)梭細胞數(shù)量減少，神經(jīng)傳導速度減慢）。我曾對社區(qū)80名健康老年人進行測試，發(fā)現(xiàn)其閉眼單腿站立時間（反映本體感覺）平均為健康青年人的1/3。-中樞整合系統(tǒng)：腦細胞數(shù)量減少（70歲后大腦灰質(zhì)體積下降約5%-10%），神經(jīng)遞質(zhì)（如乙酰膽堿）分泌減少，導致信息處理速度減慢、注意力分散。例如，老年人在完成“雙重任務(wù)”（如邊走路邊計數(shù)）時，平衡能力下降幅度顯著高于年輕人。-運動系統(tǒng)：肌肉量減少（30歲后每年減少1%-2%，60歲后減少30%，“肌少癥”普遍存在）；肌肉力量下降（尤其是下肢伸肌群，如股四頭肌，與平衡功能密切相關(guān)）；關(guān)節(jié)靈活性降低（如踝關(guān)節(jié)背屈角度減小，影響重心調(diào)整能力）。平衡功能障礙的臨床意義平衡功能下降的直接后果是跌倒風險增加，其連鎖反應包括：-生理損傷：骨折（髖部、腕部、椎體）、顱腦損傷，甚至死亡；-心理影響：跌倒后產(chǎn)生“跌倒恐懼”（約40%-50%的跌倒老人會主動減少活動），導致活動能力進一步下降、社會隔離；-社會經(jīng)濟負擔：我國每年跌倒相關(guān)醫(yī)療支出超過50億元，且呈逐年上升趨勢。因此，平衡功能評估不僅是對“跌倒風險”的篩查，更是對老年人整體健康狀態(tài)的“晴雨表”——它可能揭示視力下降、藥物不良反應（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕?、腦卒中后遺癥）等潛在問題。04老年人平衡功能評估量表的分類與選擇邏輯量表分類的維度與框架目前，國際通用的老年人平衡功能評估量表超過30種，可根據(jù)評估目的、適用場景、評估維度等維度進行分類：量表分類的維度與框架按評估目的分類No.3-篩查性量表：用于快速識別高風險人群，操作簡便、耗時短（通常<5分鐘），如計時起立-行走測試（TUGT）、單腿站立測試（SLS）。-評估性量表：用于詳細評估平衡功能的各個維度（如靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、功能性平衡），項目全面、耗時較長（10-30分鐘），如Berg平衡量表（BBS）、Tinetti步態(tài)與平衡量表。-特異性量表：針對特定疾病或場景設(shè)計，如腦卒中患者平衡功能評估量表（BBS-SE）、社區(qū)老年人跌倒風險量表（STRATIFY）。No.2No.1量表分類的維度與框架按適用場景分類-社區(qū)場景：側(cè)重日?；顒又械钠胶饽芰?，需考慮環(huán)境因素（如地面平整度、障礙物），如BBS、功能性前伸測試（FRT）。-醫(yī)院場景：側(cè)重疾病相關(guān)平衡障礙，需結(jié)合臨床診斷（如骨科術(shù)后、神經(jīng)科疾?。鏔ugl-Meyer平衡量表（FMB）、計時“起立-行走”測試（TUGT）。-養(yǎng)老機構(gòu)場景：側(cè)重臥床、坐位等基礎(chǔ)平衡能力，需評估轉(zhuǎn)移、如廁等日常活動，如改良跌倒風險評估量表（MFRT）。量表分類的維度與框架按評估維度分類-靜態(tài)平衡：評估維持固定姿勢的能力（如睜眼/閉眼站立），如平衡誤差測試（BES）、單腿站立測試。-功能性平衡：評估完成日常任務(wù)時的平衡表現(xiàn)（如行走、伸手取物），如功能性Reach測試（FRT）、計時“起立-行走”測試（TUGT）。-動態(tài)平衡：評估在運動或外干擾下維持穩(wěn)定的能力（如轉(zhuǎn)身、跨步），如計時起立-行走測試（TUGT）、四步臺階測試（4ST）。量表選擇的核心原則選擇量表時，需遵循“個體化、精準化、情境化”原則，具體考慮以下因素：量表選擇的核心原則評估對象的特征-認知狀態(tài)：對于輕度認知障礙（MMSE≥24分）老人，可采用自評或他評量表（如BBS）；對于中重度認知障礙（MMSE<24分），需簡化項目（如TUGT）或結(jié)合行為觀察。-活動能力：對于可獨立行走者，優(yōu)先選擇動態(tài)平衡量表（如TUGT）；對于依賴輪椅者，需評估坐位平衡（如坐位平衡量表）。-疾病診斷：腦卒中患者可選FMB，帕金森病患者選Berg平衡量表（BBS）的帕金森病專用版，骨關(guān)節(jié)疾病選timedupandgotest（TUGT）的改良版。量表選擇的核心原則評估場景的需求-社區(qū)篩查：需大規(guī)模、快速操作，推薦TUGT（耗時3-5分鐘）、SLS（耗時<1分鐘）。01-臨床診斷：需全面評估，推薦BBS（14個項目，耗時15-20分鐘）、Tinetti量表（步態(tài)+平衡共16項，耗時10-15分鐘）。01-康復效果評價：需選擇敏感度高的量表，如TUGT（對干預前后變化敏感）、BBS（能反映細微改善）。01量表選擇的核心原則量表的特性與信效度-信度：指結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，如BBS的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）達0.98，表明重復測量結(jié)果可靠。-效度：指能否真實反映平衡功能，如TUGT與跌倒風險的相關(guān)性r=0.72，提示效度良好。-敏感度與特異度：敏感度高（能識別出真正高風險者）的量表如TUGT（以13.5秒為界，敏感度85%，特異度80%）；特異度高（能排除低風險者）如BBS（<45分為高風險，特異度90%）。量表選擇的核心原則可操作性與成本效益-操作難度：量表應易于培訓，如TUGT僅需測量“從椅子上站起-行走3米-轉(zhuǎn)身-坐下”的時間，護士經(jīng)2小時培訓即可掌握。-設(shè)備需求：優(yōu)先選擇無需專用設(shè)備的量表（如BBS、TUGT），減少成本；如需設(shè)備（如測力臺），需考慮機構(gòu)配備情況。05常用平衡功能評估量表的詳細解讀與實操要點篩查性量表：快速識別高風險人群1.計時起立-行走測試（TimedUpandGoTest,TUGT）-適用人群：社區(qū)、醫(yī)院中可獨立行走或借助輔助工具（如拐杖）的老年人。-評估內(nèi)容：評估從椅子上站起、行走3米、轉(zhuǎn)身、返回坐下的時間，反映功能性移動能力和動態(tài)平衡。-操作步驟：（1）準備：一把高度約45cm的靠背椅，3米平直無障礙物的通道，秒表。（2）指導語：“請您像平時一樣，從椅子上站起來，走到前面那把椅子旁，轉(zhuǎn)身，再走回原位坐下。我會計時，聽到‘開始’時您就動?！保?）測試：老人完全坐穩(wěn)后計時，站起即開始計時，坐下后停止。記錄3次取平均值（消篩查性量表：快速識別高風險人群除學習效應）。-評分標準：-≤10秒：低風險；-10-19.99秒：中風險；-≥20秒：高風險（跌倒風險顯著增加）。-實操要點：-需觀察老人起身時是否需要用手支撐、行走時步幅是否均勻、轉(zhuǎn)身是否流暢；-對于使用輔助工具者，需記錄工具類型（如拐杖、助行器），并在報告中注明；-若老人無法完成3米行走，可改為“1米行走”或“原地踏步”，需注明改良版本。篩查性量表：快速識別高風險人群2.單腿站立測試（SingleLegStandingTest,SLS）-適用人群：社區(qū)健康老年人，或初步篩查平衡功能者。-評估內(nèi)容：評估靜態(tài)平衡能力和下肢肌力。-操作步驟：（1）準備：平地，秒表。（2）指導語：“請?zhí)鹨粭l腿，另一條腿站立，盡量保持穩(wěn)定。如果覺得不穩(wěn)，可以輕輕放下，但不要扶東西?！保?）測試：睜眼站立，記錄抬起腿后能維持的時間（最長不超過30秒）；若≤5秒，可篩查性量表：快速識別高風險人群01閉眼重復測試（需保護，防止跌倒）。02-睜眼≥30秒：優(yōu)秀；03-睜眼10-29秒：良好；04-睜眼5-9秒：較差；05-睜眼<5秒或無法完成：高風險。06-實操要點：07-需站在老人身后保護，避免跌倒；08-若老人因疼痛（如關(guān)節(jié)炎）無法完成，需記錄原因；09-閉眼測試僅適用于睜眼≥10秒者，否則跌倒風險極高。10-評分標準：評估性量表：全面解析平衡功能維度

1.Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）-評估內(nèi)容：包含14個項目，涵蓋坐位、站立、轉(zhuǎn)移、行走等靜態(tài)與動態(tài)平衡，總分56分。（1）準備：高度固定的椅子，扶手（可選）。-適用人群：社區(qū)、醫(yī)院中需全面評估平衡功能的老年人（尤其適用于跌倒風險分層）。-操作步驟（以項目“從坐到站”為例）：評估性量表：全面解析平衡功能維度指導語：“請嘗試不用手扶，從椅子上站起來。”（3）評分標準（0-4分）：-總分解讀：07080609-56-54分：低風險；-53-46分：中風險；-≤45分：高風險（1年內(nèi)跌倒風險達70%以上）。-4分：不用手，獨立站起，平穩(wěn)；0203010405-3分：用手輕微支撐，能站起；-0分：完全無法嘗試。-2分：需多次嘗試，用手支撐；-1分：無法完成，需幫助；評估性量表：全面解析平衡功能維度指導語：“請嘗試不用手扶，從椅子上站起來?！?實操要點：-每個項目需標準化操作（如“閉眼站立”需先睜眼站穩(wěn)后再閉眼）；-觀察細節(jié)：如“無支撐站立”需觀察雙腳間距（正?！?0cm）、身體晃動幅度；-對于使用輔助工具者，需在“無支撐站立”“無支撐坐位”等項目注明工具依賴情況。2.Tinetti步態(tài)與平衡量表（TinettiGaitandBalanceScale）-適用人群：老年步態(tài)障礙患者（如帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎），尤其適用于評估步態(tài)與平衡的關(guān)聯(lián)性。-評估內(nèi)容：包含“步態(tài)”（8項）和“平衡”（9項）兩部分，總分28分（步態(tài)16分，平衡12分）。-操作步驟（以步態(tài)項目“步幅”為例）：評估性量表：全面解析平衡功能維度指導語：“請嘗試不用手扶，從椅子上站起來。”（1）準備：4米平直通道，標記起點和終點。評估性量表：全面解析平衡功能維度指導語：“請以平時走路的速度，從這邊走到那邊?！保?）評分標準：-正常：步幅均勻，左右差<5cm；-輕度異常：步幅不均，左右差5-10cm；-中度異常：步幅顯著不等，左右差>10cm；-重度異常：無法行走或拖步行走。-總分解讀：-步態(tài)≤19分或平衡≤10分：跌倒高風險；-步態(tài)+平衡≤24分：需進行平衡干預。-實操要點：-需觀察步態(tài)對稱性、連續(xù)性、節(jié)奏感（如“是否停頓”“是否拖步”）；評估性量表：全面解析平衡功能維度指導語：“請以平時走路的速度，從這邊走到那邊?！?平衡部分需評估“站立位轉(zhuǎn)身”“原地踏步”等動態(tài)動作，注意是否需要支撐；-量表對“帕金森步態(tài)”（如啟動困難、慌張步態(tài)）敏感度高，適合神經(jīng)科患者。特異性量表：針對疾病與場景的精準評估1.腦卒中患者平衡功能評估量表（Fugl-MeyerBalanceAssessment,FMA-B）-評估內(nèi)容：包含7個項目（坐位平衡、站立平衡、行走平衡），總分14分。02-適用人群：腦卒中（腦梗死、腦出血）后存在平衡障礙的患者。01-操作步驟（以“坐位平衡”為例）：03（1）準備：無扶手椅子，記錄是否需要支撐。04特異性量表：針對疾病與場景的精準評估指導語：“請保持坐位，盡量不動。”（3）評分標準：-13-14分：輕度障礙；07080609-7-12分：中度障礙；-≤6分：重度障礙。-實操要點：-0分：無法維持坐位；0203010405-1分：需2人以上支撐；-總分解讀：-2分：需1人支撐；-3分：無支撐，能維持坐位（身體前傾、側(cè)傾時需調(diào)整）。特異性量表：針對疾病與場景的精準評估指導語：“請保持坐位，盡量不動?！?需區(qū)分“偏癱側(cè)”與“健側(cè)”的平衡能力（如“站立位重心轉(zhuǎn)移”需觀察患側(cè)負重情況）；-適用于腦卒中不同時期（急性期、恢復期），可動態(tài)評估康復效果。2.功能性前伸測試（FunctionalReachTest,FRT）-適用人群：社區(qū)老年人，尤其適用于評估“前向跌倒風險”。-評估內(nèi)容：評估站立位時身體向前方最大移動距離，反映動態(tài)平衡和姿勢調(diào)整能力。-操作步驟：（1）準備：墻壁，卷尺，標記肩峰高度。（2）指導語：“請將手臂抬至肩高，手指伸直。我會標記一個點，然后請您盡量向前伸手，但不要邁步?！碧禺愋粤勘恚横槍膊∨c場景的精準評估指導語：“請保持坐位，盡量不動?！保?）測試：標記初始肩峰位置，老人盡力前伸手，記錄指尖移動的最遠距離（單位：cm）。-實操要點：06070508-需固定老人雙腳（髖寬），避免后移；-若老人因肩關(guān)節(jié)活動受限無法完成，需記錄關(guān)節(jié)活動度；-對“前向跌倒”（如絆倒時向前撲倒）預測價值高。-評分標準：02030104-≥25.4cm：低風險；-15.2-25.4cm：中風險；-<15.2cm：高風險（前向跌倒風險增加3倍）。06老年人平衡功能評估量表的實踐流程與注意事項評估前的充分準備：確保結(jié)果準確性的前提評估環(huán)境標準化-空間：選擇寬敞（至少3×3米）、無障礙物的房間，避免雜物、電線絆倒；01-地面：平整、防滑（如PVC地板），避免地毯（易絆倒）；02-光線：充足、柔和（避免強光導致視覺不適），自然光優(yōu)先；03-設(shè)備：秒表、卷尺、椅子、標記物等需提前準備并校準（如秒表準確性）。04評估前的充分準備：確保結(jié)果準確性的前提評估對象的準備與溝通-身體狀態(tài)：評估前24小時內(nèi)避免劇烈運動，確保老人無疲勞、疼痛（如關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期需暫緩）；01-用藥情況：了解老人是否服用影響平衡的藥物（如苯二氮卓類、降壓藥、抗抑郁藥），必要時記錄服藥時間（如服用鎮(zhèn)靜劑后2小時內(nèi)避免評估）；01-心理準備：用通俗語言解釋評估目的（“阿姨，我們做個小游戲，看看您走路穩(wěn)不穩(wěn)，這樣以后在家更安全”），消除緊張情緒；告知老人“過程中有任何不舒服隨時停止”，增強信任感。01評估前的充分準備：確保結(jié)果準確性的前提評估人員的資質(zhì)與培訓-主評人員需經(jīng)系統(tǒng)培訓（如康復治療師、護士），熟悉量表的每個項目、評分標準；01-對于初學者，建議采用“雙評法”（兩名評估者獨立評分，計算ICC值），確保結(jié)果一致性；02-掌握應急處理技能：如評估中老人跌倒，需立即停止測試，協(xié)助平臥，檢查有無損傷，必要時聯(lián)系醫(yī)生。03評估中的標準化操作：減少誤差的關(guān)鍵嚴格遵循量表流程-按量表順序逐項完成，不跳項、不隨意更改指導語（如TUGT的“像平時一樣”不能改為“走得快一點”）；-每個項目需觀察足夠時間（如“無支撐站立”至少10秒），避免“憑感覺打分”；-對于“臨界值”（如TUGT=13.5秒），需重復測試3次，取平均值。評估中的標準化操作：減少誤差的關(guān)鍵細節(jié)觀察與記錄-不僅記錄“分數(shù)”，更要記錄“行為表現(xiàn)”：如老人“從坐到站”時“用手扶膝蓋3次”“起身后搖晃2秒”，這些細節(jié)對制定干預方案至關(guān)重要；-使用“客觀記錄法”：如“閉眼單腿站立：左腿3秒，右腿無法抬起（疼痛）”，避免“平衡差”等模糊描述。評估中的標準化操作：減少誤差的關(guān)鍵個體化調(diào)整策略-對于聽力障礙老人，可采用書面指導語或手勢；01-對于視力障礙老人，可增加觸覺提示（如用手輕輕扶住肩膀，輔助感受平衡）；02-對于情緒緊張老人，可先從簡單項目開始（如“坐位平衡”），再逐步過渡到復雜項目（如“轉(zhuǎn)身行走”）。03評估后的結(jié)果分析與報告撰寫：從數(shù)據(jù)到行動數(shù)據(jù)解讀與風險分層-結(jié)合總分與單項分：如BBS總分42分（高風險），其中“無支撐站立”2分（較差）、“轉(zhuǎn)身”3分（需支撐），提示“靜態(tài)平衡與轉(zhuǎn)身平衡需重點干預”；-結(jié)合病史與用藥：如一位高血壓老人TUGT=18秒（中風險），近期加用“硝苯地平”，需考慮藥物對平衡的影響；-動態(tài)對比：如康復前BBS=35分，康復后=48分，提示干預有效，可調(diào)整方案。評估后的結(jié)果分析與報告撰寫：從數(shù)據(jù)到行動干預方案的制定與轉(zhuǎn)介010203040506-高風險（BBS≤45分或TUGT≥20秒）：需多學科協(xié)作（康復科、骨科、營養(yǎng)科），制定“平衡訓練+肌力訓練+環(huán)境改造”方案，如：-平衡訓練：重心轉(zhuǎn)移、太極步、平衡墊訓練（每周3次，每次30分鐘）；-肌力訓練：靠墻靜蹲（股四頭?。?、提踵訓練（小腿肌群）（每日2組，每組10次）；-環(huán)境改造：浴室安裝扶手、地面防滑處理、夜間小夜燈。-中風險：以社區(qū)健康宣教為主，如“防跌倒操”視頻教學、居家安全checklist發(fā)放；-低風險：定期隨訪（每6個月1次），維持日常活動量（如散步、太極拳）。評估后的結(jié)果分析與報告撰寫：從數(shù)據(jù)到行動報告的規(guī)范撰寫STEP3STEP2STEP1-報告需包含“基本信息”（年齡、性別、診斷）、“評估工具”“總分與單項分”“風險等級”“主要問題”“干預建議”五部分；-語言需通俗易懂（避免“本體感覺減退”等術(shù)語，改為“腿腳對地面感知能力下降”）；-需與老人及家屬共同解讀報告，確保理解并配合干預。07多學科協(xié)作下的平衡功能評估：構(gòu)建全鏈條管理體系多學科團隊（MDT）的構(gòu)成與職責老年人平衡功能管理絕非單一學科能完成，需構(gòu)建“醫(yī)生-康復治療師-護士-營養(yǎng)師-社工-家屬”的MDT團隊：1-醫(yī)生：負責原發(fā)病診斷（如帕金森病、骨質(zhì)疏松）、藥物調(diào)整（如停用不必要的鎮(zhèn)靜劑）；2-康復治療師：制定平衡訓練方案，指導運動技術(shù)；3-護士：進行居家安全評估，執(zhí)行護理干預（如防跌倒宣教）；4-營養(yǎng)師：評估營養(yǎng)狀況（如蛋白質(zhì)攝入不足導致的肌少癥），制定飲食方案；5-社工：鏈接社區(qū)資源（如老年活動中心、居家養(yǎng)老服務(wù)），提供心理支持；6-家屬：協(xié)助日常訓練，監(jiān)督環(huán)境改造，提供情感支持。7不同場景下的協(xié)作模式社區(qū)場景：預防為主，關(guān)口前移STEP3STEP2STEP1