迷走神經(jīng)刺激的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，35歲，因“反復(fù)意識喪失伴肢體抽搐10年，加重1個月”于2025年3月10日入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、雙眼上翻、口吐白沫、四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約2-3分鐘后自行緩解。此后發(fā)作頻率逐漸增加，曾先后服用“丙戊酸鈉緩釋片”“左乙拉西坦片”等多種抗癲癇藥物治療，劑量調(diào)整至最大耐受量后，發(fā)作仍控制不佳。近1個月來，患者癲癇發(fā)作頻率增至每周3-4次，發(fā)作形式同前，嚴(yán)重影響日常生活及工作，為行迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史及藥物過敏史。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，丈夫及家屬對疾病認(rèn)知程度一般，對手術(shù)治療期望值較高。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)意識喪失伴肢體抽搐10年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)意識喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直抽搐，無大小便失禁，持續(xù)約2-3分鐘后自行緩解。發(fā)作后患者感頭痛、乏力，對發(fā)作過程無記憶。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腦電圖檢查提示“廣泛中度異常腦電圖，可見尖慢波發(fā)放”，頭顱CT檢查未見明顯異常，診斷為“癲癇（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）”，予“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”口服治療。初期發(fā)作頻率約每2-3個月1次，后因療效不佳，醫(yī)生調(diào)整藥物方案，先后加用“左乙拉西坦片1.0gbid”“奧ka西平片0.6gbid”等藥物，發(fā)作頻率控制在每月1-2次。近1個月來，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作頻率明顯增加，每周發(fā)作3-4次，每次發(fā)作持續(xù)時間較前延長至3-5分鐘，發(fā)作后頭痛、乏力癥狀加重，嚴(yán)重影響睡眠及日常工作。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“難治性癲癇”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查入院查體：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，體重55kg。意識清楚，精神萎靡，言語流利，定向力、記憶力、計算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動自如。鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。（四）輔助檢查1.腦電圖（2025年3月8日，門診）：清醒期可見雙側(cè)額、顳區(qū)大量尖慢波發(fā)放，睡眠期異常放電明顯增多，呈廣泛性發(fā)放，可見多棘慢波綜合。2.頭顱MRI（2025年3月9日，門診）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。3.血液檢查（2025年3月10日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；抗癲癇藥物血藥濃度：丙戊酸鈉濃度55μg/ml（有效濃度50-100μg/ml），左乙拉西坦?jié)舛?2μg/ml（有效濃度10-20μg/ml），奧ka西平濃度8μg/ml（有效濃度4-12μg/ml）。4.心電圖（2025年3月10日，入院后）：竇性心律，心率82次/分，各導(dǎo)聯(lián)未聞及病理性Q波，ST-T段無異常改變。5.肺功能檢查（2025年3月11日，入院后）：FEV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值88%，肺通氣功能基本正常。（五）心理社會評估患者因長期癲癇發(fā)作，尤其是近1個月發(fā)作頻率增加，擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)效果，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難、易醒，對治療過程中的各種檢查及操作存在恐懼心理?；颊哒煞蚣凹覍賹膊〉恼J(rèn)知程度有限，雖積極陪同就診，但對迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)的相關(guān)知識了解甚少，存在擔(dān)憂和疑慮?；颊咂綍r社交活動較少，因擔(dān)心發(fā)作時出現(xiàn)尷尬情況而回避公共場合，自我認(rèn)同感較低。（六）護(hù)理評估與診斷1.有受傷的風(fēng)險：與癲癇發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐有關(guān)?；颊呓?個月發(fā)作頻率增至每周3-4次，發(fā)作時易發(fā)生跌倒、碰撞等意外。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及治療過程有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)入睡困難、情緒緊張等表現(xiàn)。3.知識缺乏：與對難治性癲癇的治療方案、迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理及刺激參數(shù)調(diào)整等知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俣啻卧儐柺中g(shù)相關(guān)問題。4.睡眠形態(tài)紊亂：與癲癇發(fā)作影響睡眠、焦慮情緒有關(guān)?；颊咧髟V近1個月夜間睡眠差，平均睡眠時間不足5小時。5.潛在并發(fā)癥：感染（手術(shù)切口感染、顱內(nèi)感染）、出血、迷走神經(jīng)刺激相關(guān)不良反應(yīng)（如聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難、心動過緩等）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無癲癇發(fā)作相關(guān)意外受傷事件發(fā)生。2.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動配合治療護(hù)理。3.患者及家屬掌握迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點及癲癇發(fā)作時的急救措施。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效的處理。5.患者術(shù)后迷走神經(jīng)刺激相關(guān)不良反應(yīng)得到及時識別和干預(yù)，癥狀減輕或消失。（二）護(hù)理措施計劃1.安全護(hù)理：①保持病房環(huán)境安全，床鋪加用床檔，清除病房內(nèi)障礙物，地面保持干燥防滑。②告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的急救方法，如發(fā)作時立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)、腰帶，防止窒息和舌咬傷，避免強(qiáng)行按壓肢體。③密切觀察患者癲癇發(fā)作先兆及發(fā)作情況，做好記錄，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.心理護(hù)理：①主動與患者及家屬溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。②向患者及家屬介紹迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。③鼓勵患者表達(dá)焦慮情緒，指導(dǎo)其采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。3.健康教育：①術(shù)前向患者及家屬講解難治性癲癇的病因、治療x及迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)的手術(shù)原理、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備等）。②術(shù)后向患者及家屬介紹術(shù)后護(hù)理要點，包括傷口護(hù)理、刺激器參數(shù)調(diào)整方法、日常生活注意事項（如避免靠近強(qiáng)磁場區(qū)域、洗澡時保護(hù)刺激器等）。③指導(dǎo)患者及家屬識別癲癇發(fā)作先兆及發(fā)作時的急救措施，告知定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目。4.睡眠護(hù)理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和，減少夜間打擾。②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免情緒激動。③遵醫(yī)囑給予改善睡眠的藥物，如唑吡坦片，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。5.并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理：完善各項術(shù)前檢查，評估患者手術(shù)耐受性；遵醫(yī)囑予術(shù)前禁食禁水、備皮、皮試、術(shù)前用藥等。②術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫、血壓、心率的變化；觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染；觀察患者有無聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難、心動過緩等迷走神經(jīng)刺激相關(guān)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理階段（2025年3月10日-3月12日）1.安全護(hù)理實施：患者入院后，立即對病房環(huán)境進(jìn)行安全評估，在病床兩側(cè)加裝床檔，將病房內(nèi)尖銳物品（如暖水瓶、玻璃杯等）放置于遠(yuǎn)離患者的位置，地面鋪設(shè)防滑墊。向患者及家屬詳細(xì)演示癲癇發(fā)作時的急救流程，包括平臥、頭偏一側(cè)、解開衣領(lǐng)腰帶、放置壓舌板等，并讓家屬進(jìn)行模擬操作，直至其掌握。責(zé)任護(hù)士每2小時巡視患者一次，密切觀察患者有無頭暈、頭痛、肢體麻木等發(fā)作先兆，做好護(hù)理記錄。3月11日上午10時，患者突然出現(xiàn)意識模糊、雙眼凝視，雙手輕微抽搐，責(zé)任護(hù)士立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，用壓舌板包裹紗布置于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷，并呼叫醫(yī)生。醫(yī)生到場后，遵醫(yī)囑予地西泮注射液10mg靜脈推注，約5分鐘后患者意識恢復(fù)，抽搐停止。此次發(fā)作過程中患者未發(fā)生受傷，家屬能配合進(jìn)行初步急救。2.心理護(hù)理實施：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，了解其焦慮情緒的程度及原因。針對患者擔(dān)心手術(shù)效果的問題，向其展示了3例類似患者迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)后癲癇發(fā)作得到有效控制的案例，并邀請其中1例恢復(fù)良好的患者通過視頻與該患者交流經(jīng)驗。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行2次深呼吸放松訓(xùn)練，每次15分鐘，同時播放舒緩的輕音樂。3月11日晚，患者主訴入睡困難，遵醫(yī)囑予唑吡坦片10mg口服，服藥后1小時患者入睡，夜間未醒，睡眠時長約6小時。3.健康教育實施：術(shù)前組織患者及家屬參加迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)健康教育講座，由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同講解。發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊，內(nèi)容包括手術(shù)原理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等。針對患者及家屬提出的“手術(shù)切口有多大”“手術(shù)時間多長”“術(shù)后多久可以正常活動”等問題，逐一進(jìn)行詳細(xì)解答。術(shù)前一天，指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為左側(cè)頸部及左胸部，告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁水。4.術(shù)前準(zhǔn)備實施：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能、血液檢查等，將檢查結(jié)果及時整理匯報給醫(yī)生。遵醫(yī)囑予術(shù)前晚肥皂水灌腸，術(shù)前30分鐘予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射、阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)中護(hù)理配合（2025年3月13日）患者于3月13日上午8時入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的交接，包括患者基本信息、手術(shù)名稱、過敏史、術(shù)前用藥情況等。術(shù)中，巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，維持靜脈通路通暢，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品。手術(shù)醫(yī)生在左側(cè)頸部行約3-切口，分離迷走神經(jīng)，將刺激電極纏繞于迷走神經(jīng)上，然后在左胸部鎖骨下方行約5-切口，建立皮下囊袋，將刺激器植入囊袋內(nèi)，連接電極導(dǎo)線。手術(shù)過程順利，歷時約2小時，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（三）術(shù)后護(hù)理階段（2025年3月13日-3月20日）1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后患者返回病房，予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時記錄一次。術(shù)后6小時內(nèi)患者體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg。術(shù)后第一天患者體溫升至37.8℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后復(fù)測體溫降至37.3℃。術(shù)后第二天體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.0℃。2.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。左側(cè)頸部及左胸部切口敷料均干燥，無滲血滲液。術(shù)后第一天更換切口敷料，觀察切口邊緣無紅腫、硬結(jié)。遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉注射液2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染，共使用5天。3.迷走神經(jīng)刺激相關(guān)不良反應(yīng)觀察與護(hù)理：術(shù)后第一天，患者主訴聲音嘶啞、輕微咳嗽，無吞咽困難及胸悶、心悸等不適。查體：雙側(cè)呼吸音清，心率78次/分，律齊。告知患者此為迷走神經(jīng)刺激常見的早期不良反應(yīng)，一般會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸減輕或消失，囑患者少說話，避免大聲喊叫，多飲水。密切觀察患者聲音嘶啞及咳嗽癥狀的變化，術(shù)后第三天患者聲音嘶啞癥狀明顯減輕，咳嗽消失。4.癲癇發(fā)作觀察與護(hù)理：術(shù)后患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用原有抗癲癇藥物，告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，需根據(jù)醫(yī)生建議逐漸調(diào)整。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第一天鼓勵患者下床輕微活動，如在病房內(nèi)散步，避免劇烈運(yùn)動及頸部過度活動，防止電極導(dǎo)線移位。術(shù)后第三天患者可自主進(jìn)行日?；顒樱邕M(jìn)食、洗漱等，但仍需避免左側(cè)胸部受壓。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第三天過渡至普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物。7.健康教育強(qiáng)化：術(shù)后向患者及家屬詳細(xì)介紹刺激器的使用方法，包括如何開啟、關(guān)閉刺激器，如何調(diào)整刺激參數(shù)（由醫(yī)生使用專用程控儀進(jìn)行調(diào)整）。告知患者日常生活中應(yīng)避免靠近強(qiáng)磁場區(qū)域（如磁共振檢查室、大型發(fā)電機(jī)旁等），洗澡時應(yīng)使用防水敷料保護(hù)胸部刺激器部位，避免用力揉搓。指導(dǎo)患者觀察刺激器工作狀態(tài)，如出現(xiàn)刺激器異常報警或身體不適，應(yīng)及時就醫(yī)。8.心理護(hù)理延續(xù)：術(shù)后患者看到手術(shù)順利完成，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，焦慮情緒明顯緩解。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通交流，鼓勵其積極面對疾病，告知術(shù)后定期復(fù)查的重要性，增強(qiáng)其康復(fù)信心。（四）出院前護(hù)理（2025年3月20日）1.病情評估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，已拆線。聲音嘶啞癥狀完全消失，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作及其他不良反應(yīng)?；颊呒凹覍僖颜莆彰宰呱窠?jīng)刺激器的日常護(hù)理要點及癲癇發(fā)作時的急救措施。2.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)按原劑量服用抗癲癇藥物，不可自行增減劑量或停藥，1個月后門診復(fù)查，醫(yī)生將根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。②傷口護(hù)理：出院后保持手術(shù)切口部位清潔干燥，避免摩擦、碰撞，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)。③刺激器護(hù)理：避免靠近強(qiáng)磁場區(qū)域，隨身攜帶刺激器識別ka，如需要進(jìn)行其他醫(yī)療檢查，應(yīng)提前告知醫(yī)生體內(nèi)植入迷走神經(jīng)刺激器。④活動指導(dǎo)：逐漸恢復(fù)正?；顒?，避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，3個月內(nèi)避免左側(cè)胸部受壓。⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月分別到門診復(fù)查，復(fù)查項目包括腦電圖、頭顱MRI、刺激器參數(shù)調(diào)整等，如有不適隨時就診。⑥急救指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)癲癇發(fā)作時的急救措施，告知家屬如發(fā)作持續(xù)超過5分鐘或連續(xù)發(fā)作，應(yīng)立即撥打急救電hua。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.安全護(hù)理到位：術(shù)前通過環(huán)境安全改造、急救知識培訓(xùn)及密切觀察，成功避免了患者癲癇發(fā)作時的受傷風(fēng)險。尤其是在3月11日患者突發(fā)癲癇發(fā)作時，責(zé)任護(hù)士反應(yīng)迅速，急救措施得當(dāng)，家屬配合良好，患者未發(fā)生任何意外。2.心理護(hù)理有效：針對患者的焦慮情緒，采用了案例分享、放松訓(xùn)練、藥物干預(yù)等多種方法，有效緩解了患者的焦慮狀態(tài)，改善了睡眠質(zhì)量，為手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.健康教育全面：通過講座、手冊、一對一講解等多種形式，向患者及家屬系統(tǒng)地傳授了疾病及手術(shù)相關(guān)知識，術(shù)后又進(jìn)行了強(qiáng)化指導(dǎo)，使患者及家屬能夠熟練掌握術(shù)后護(hù)理要點及急救措施，提高了患者的自我管理能力。4.并發(fā)癥觀察及時：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口情況及迷走神經(jīng)刺激相關(guān)不良反應(yīng)，對出現(xiàn)的聲音嘶啞、咳嗽等癥狀及時給予解釋和護(hù)理干預(yù)，癥狀很快得到緩解，未發(fā)生感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育的深度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬介紹了手術(shù)相關(guān)知識，但在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)，部分家屬對迷走神經(jīng)刺激器的工作原理及術(shù)后參數(shù)調(diào)整的理解仍不夠透徹，在后續(xù)的溝通中需要進(jìn)一步詳細(xì)講解。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個性化不足：術(shù)后為患者制定的活動指導(dǎo)方案較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況（如體力、精神狀態(tài)等）制定個性化的康復(fù)計劃，可能會影響患者的康復(fù)進(jìn)程。3.心理護(hù)理的持續(xù)性有待提高：術(shù)后患者焦慮情緒緩解后，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注相對減少，未建立長期的心理隨訪機(jī)制，不利于及時發(fā)現(xiàn)患者出院后的心理問題。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前健康教育方案：采用“理論講解+實物演示+互動問答”的模式