腦積水術(shù)后堵管的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，68歲，因“腦積水術(shù)后3年，頭痛伴惡心嘔吐2天，意識模糊6小時”于2025年3月15日急診入院?；颊?年前因“特發(fā)性正常壓力腦積水”在外院行“側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活可自理。本次入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)前額部持續(xù)性脹痛，呈進(jìn)行性加重，伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物3次，量約200ml/次，無咖啡樣物質(zhì)。家屬自行給予“布洛芬”口服后癥狀無緩解，6小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，煩躁不安，遂急送我院。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。意識呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（E3V3M6）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。額部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，分流管閥門位于右耳后，按壓時阻力明顯增大，無明顯回彈感。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。（二）輔助檢查結(jié)果1.頭顱CT（2025年3月15日急診）：側(cè)腦室系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)張，腦室周圍可見片狀低密度影，提示間質(zhì)性腦水腫；分流管腦室端位置尚可，腹腔端顯示不清。與3個月前門診復(fù)查CT對比，側(cè)腦室寬度由原來的12mm增至20mm，第三腦室高度由8mm增至15mm。2.血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。3.血生化：GLU5.6mmol/L，Na?1xmmol/L，K?3.9mmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。4.腦脊液檢查（入院后急診行腰椎穿刺）：壓力280mmH?O，外觀清亮透明，白細(xì)胞數(shù)3×10?/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到細(xì)菌、真菌及腫瘤細(xì)胞。5.頭顱MRI（2025年3月16日）：進(jìn)一步明確側(cè)腦室擴(kuò)張程度，分流管腦室端無明顯移位，腹腔端位于肝右葉下方，管腔內(nèi)可見低信號充盈缺損，考慮堵管可能性大。（三）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前主要診斷為：1.腦積水術(shù)后分流管堵塞；2.顱內(nèi)壓增高；3.間質(zhì)性腦水腫。護(hù)理評估重點：患者意識狀態(tài)處于嗜睡-模糊區(qū)間，GCS評分12分，存在顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝的風(fēng)險；分流管閥門按壓阻力大，提示堵管可能位于閥門或腹腔端；患者伴有惡心嘔吐，存在體液不足及誤吸風(fēng)險；老年患者基礎(chǔ)疾病不詳，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；家屬因患者病情突然加重表現(xiàn)出焦慮情緒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題梳理1.顱內(nèi)壓增高：與分流管堵塞導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)。2.意識障礙：與顱內(nèi)壓增高引起腦組織缺氧水腫有關(guān)。3.有腦疝的風(fēng)險：與顱內(nèi)壓持續(xù)增高未得到有效控制有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險：與惡心嘔吐導(dǎo)致液體丟失過多有關(guān)。5.有誤吸的風(fēng)險：與意識模糊、吞咽反射減弱有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染（顱內(nèi)感染、腹腔感染）、分流管再堵塞。7.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。8.知識缺乏：患者及家屬對分流管堵塞的誘因、癥狀及自我護(hù)理知識了解不足。（二）護(hù)理目標(biāo)設(shè)定1.短期目標(biāo)（入院24-48小時）：患者顱內(nèi)壓降至正常范圍（70-200mmH?O），頭痛、惡心嘔吐癥狀緩解。意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至14分以上。未發(fā)生腦疝、誤吸及嚴(yán)重體液不足等并發(fā)癥。家屬焦慮情緒得到初步緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理。2.中期目標(biāo)（住院期間至術(shù)后1周）：分流管功能恢復(fù)正常，腦脊液循環(huán)通暢，顱內(nèi)壓維持穩(wěn)定。患者意識清晰，能正常交流，四肢活動自如。營養(yǎng)狀況改善，體液平衡維持良好。無感染、分流管再堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標(biāo)（出院后1個月）：患者日常生活能力恢復(fù)至術(shù)前水平?；颊呒凹覍僬莆辗至鞴茏晕易o(hù)理知識及堵塞的早期識別方法。定期復(fù)查，分流管功能持續(xù)穩(wěn)定，無再次堵管發(fā)生。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對上述護(hù)理問題及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘-1小時監(jiān)測一次；遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓，記錄用藥效果及不良反應(yīng)；保持頭部抬高15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。2.意識狀態(tài)觀察：使用GCS評分x每小時評估意識狀態(tài)，記錄評分變化趨勢；觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)、語言表達(dá)及肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)意識惡化跡象。3.腦疝預(yù)防：備好急救藥品及器械（如甘露醇、呋塞米、氣管插管包、吸引器等）；若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失、GCS評分下降≥2分、血壓升高、脈搏減慢等腦疝先兆，立即報告醫(yī)生并配合搶救。4.體液平衡維護(hù)：記錄24小時出入量，觀察嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，糾正體液不足；評估患者脫水體征（如皮膚彈性、眼窩凹陷程度），及時調(diào)整補(bǔ)液方案。5.誤吸預(yù)防：意識模糊期間禁食禁水，給予胃腸減壓；抬高床頭30-45°，頭偏向一側(cè)；及時清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢；必要時遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑。6.并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是腰椎穿刺、分流管按壓等操作；觀察體溫變化及傷口情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫滲液，及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后觀察分流管閥門彈性、腹部癥狀（如腹痛、腹脹），及時發(fā)現(xiàn)再堵管跡象。7.心理護(hù)理：與家屬建立良好溝通，及時告知病情變化及治療方案；耐心解答家屬疑問，給予心理支持；鼓勵家屬參與患者護(hù)理過程，增強(qiáng)其信心。8.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解分流管堵塞的常見誘因（如劇烈運(yùn)動、頭部外傷、感染等）、早期癥狀（頭痛、嘔吐、意識改變、行走不穩(wěn)等）；指導(dǎo)家屬正確按壓分流管閥門的方法及注意事項；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時間及項目。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急診入院初期護(hù)理（3月15日14:00-3月16日14:00）患者于3月15日14:00急診入院，入院時意識嗜睡，GCS評分12分，BP150/90mmHg，頭痛劇烈，伴惡心嘔吐。立即將患者安置于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）。遵醫(yī)囑急查頭顱CT、血常規(guī)、血生化，并行腰椎穿刺測顱壓。14:30腰椎穿刺過程順利，測顱壓280mmH?O，留取腦脊液送檢。穿刺后協(xié)助患者去枕平臥4小時，觀察有無頭痛、頭暈、腦脊液漏等并發(fā)癥。15:00遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），滴注過程中密切觀察患者心率、血壓變化，無不良反應(yīng)發(fā)生。16:00患者頭痛癥狀略有緩解，惡心嘔吐停止，意識狀態(tài)無明顯變化，GCS評分仍為12分。18:00患者出現(xiàn)煩躁不安，BP升至160/95mmHg，GCS評分降至11分（E3V2M6）。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑再次給予甘露醇250ml快速靜滴，并加用呋塞米20mg靜脈推注。同時加強(qiáng)約束保護(hù)，防止墜床。20:00患者煩躁緩解，BP140/85mmHg，GCS評分12分，意識較前清晰，能簡單回答問題。期間嚴(yán)格記錄24小時出入量，患者嘔吐量約600ml，尿量約800ml，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，維持體液平衡。意識模糊期間禁食禁水，給予胃腸減壓，引流出胃液約150ml，呈淡黃色。每30分鐘監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征一次，記錄GCS評分變化，15日22:00至16日14:00，患者意識狀態(tài)穩(wěn)定，GCS評分維持在13分（E3V4M6），頭痛癥狀明顯緩解，未再出現(xiàn)惡心嘔吐，BP波動在130-145/80-90mmHg之間。家屬因患者病情突然加重，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問預(yù)后。護(hù)士耐心向家屬解釋目前診斷及治療方案，告知分流管堵塞經(jīng)及時處理后預(yù)后較好，同時介紹監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境及護(hù)理措施，緩解家屬緊張情緒。家屬表示理解并愿意配合治療。（二）術(shù)前護(hù)理（3月16日14:00-3月17日08:00）3月16日16:00頭顱MRI回報提示分流管腹腔端堵塞，醫(yī)生決定于3月17日09:00行“分流管探查+腹腔端重新置管術(shù)”。立即完善術(shù)前準(zhǔn)備：1.術(shù)前評估：再次詳細(xì)評估患者意識狀態(tài)（GCS13分）、生命體征、四肢活動情況，無手術(shù)禁忌證。2.皮膚準(zhǔn)備：剃去頭部及腹部手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，范圍包括頭頂至耳后、上腹部至恥骨聯(lián)合，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。3.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染風(fēng)險。4.藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。5.心理護(hù)理：術(shù)前再次與患者及家屬溝通，告知手術(shù)過程、目的及注意事項，緩解患者及家屬的緊張情緒?；颊咭庾R清晰，能表達(dá)對手術(shù)的擔(dān)憂，護(hù)士給予鼓勵和安慰，增強(qiáng)其信心。術(shù)前晚患者睡眠尚可，未出現(xiàn)明顯不適。3月17日06:00測量生命體征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，GCS評分13分，病情穩(wěn)定，等待手術(shù)。（三）術(shù)后護(hù)理（3月17日09:00-3月24日）患者于3月17日09:00入手術(shù)室，12:30手術(shù)結(jié)束，安返監(jiān)護(hù)病房。手術(shù)過程順利，探查見分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹堵塞，給予松解后重新將腹腔端置于肝膈間隙。術(shù)后帶回頭部及腹部傷口各1根引流管，均接負(fù)壓引流袋。1.術(shù)后即刻護(hù)理：患者返回病房時意識清醒，GCS評分15分（E4V5M6），BP130/80mmHg，P78次/分，R18次/分。立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），妥善固定引流管，標(biāo)記引流管刻度，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。頭部引流液呈淡紅色，量約20ml；腹部引流液呈淡黃色，量約15ml。保持頭部抬高15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2.病情觀察：術(shù)后每1小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征一次，記錄GCS評分。3月17日14:00患者出現(xiàn)輕微頭痛，BP140/85mmHg，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后頭痛緩解。17:00復(fù)查頭顱CT，提示側(cè)腦室較術(shù)前明顯縮小，腦室周圍腦水腫減輕。術(shù)后24小時內(nèi)，患者生命體征穩(wěn)定，意識清晰，GCS評分維持15分，無惡心嘔吐、煩躁等不適。3.引流管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，觀察傷口有無紅腫滲液。頭部引流管于術(shù)后48小時（3月19日12:30）拔除，拔除后按壓傷口5分鐘，無菌敷料覆蓋，觀察無腦脊液漏。腹部引流管于術(shù)后72小時（3月20日12:30）拔除，拔除前引流液量已減少至5ml/24小時，顏色清亮。拔除后觀察腹部有無壓痛、腹脹等癥狀。4.分流管護(hù)理：術(shù)后第1天（3月18日）開始，指導(dǎo)家屬正確按壓分流管閥門，方法為：用食指或拇指按壓閥門，感到阻力后松開，每次按壓3-5下，每日3次。按壓過程中觀察患者有無不適反應(yīng)，同時感受閥門彈性，術(shù)后閥門按壓阻力明顯減小，回彈良好，提示分流管通暢。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時患者意識清晰，無惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）、軟食。術(shù)后第3天（3月20日）恢復(fù)普通飲食，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重及血清白蛋白水平，術(shù)后第5天（3月22日）血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。6.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，共使用5天。期間監(jiān)測體溫變化，患者體溫維持在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。觀察頭部及腹部傷口愈合情況，傷口無紅腫、滲液，于術(shù)后第7天（3月24日）拆線，傷口愈合良好，甲級愈合。7.康復(fù)護(hù)理：術(shù)后第2天（3月19日）鼓勵患者床上活動，如翻身、四肢屈伸等；術(shù)后第4天（3月21日）協(xié)助患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡至行走?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，防止跌倒?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第6天（3月23日）已能獨立行走，日常生活基本自理。8.健康指導(dǎo)強(qiáng)化：術(shù)后期間，多次向患者及家屬強(qiáng)化健康指導(dǎo)內(nèi)容。通過實物演示，讓家屬掌握分流管閥門按壓方法；發(fā)放健康宣教手冊，詳細(xì)介紹分流管堵塞的誘因、癥狀及自我護(hù)理要點；告知患者出院后避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，防止頭部外傷，保持情緒穩(wěn)定；強(qiáng)調(diào)若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變、行走不穩(wěn)等癥狀，需立即就醫(yī)。家屬能準(zhǔn)確復(fù)述健康指導(dǎo)內(nèi)容，并演示正確的閥門按壓方法。（四）出院前護(hù)理（3月24日-3月25日）3月24日患者傷口拆線，愈合良好。復(fù)查頭顱CT提示側(cè)腦室恢復(fù)至正常大?。▽挾燃s11mm，第三腦室高度約7mm），腦積水癥狀完全緩解?；颊咭庾R清晰，精神狀態(tài)良好，無頭痛、嘔吐等不適，四肢活動自如，日常生活能力恢復(fù)至術(shù)前水平。出院前再次評估患者及家屬對健康知識的掌握情況，患者及家屬能正確識別分流管堵塞的早期癥狀，家屬能熟練操作分流管閥門按壓。護(hù)士為患者制定出院后的復(fù)查計劃：出院后1個月、3個月、6個月分別復(fù)查頭顱CT及分流管功能評估，之后每半年復(fù)查一次。同時告知患者及家屬我院神經(jīng)外科隨訪電hua，方便隨時咨詢。3月25日患者辦理出院手續(xù)，護(hù)士協(xié)助家屬整理物品，再次叮囑出院后注意事項，給予出院祝福?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫≡浩陂g的護(hù)理服務(wù)表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院初期密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及GCS評分變化，及時發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、GCS評分下降等病情惡化跡象，報告醫(yī)生后給予及時處理，有效防止了顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高引發(fā)腦疝。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是腰椎穿刺、引流管護(hù)理等操作，術(shù)后密切觀察體溫及傷口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥；意識模糊期間采取禁食禁水、抬高床頭、胃腸減壓等措施，有效預(yù)防了誤吸的發(fā)生。3.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)結(jié)合：在患者病情危重期間，及時與家屬溝通，緩解其焦慮情緒；術(shù)后通過多種形式（演示、宣教手冊、口頭講解）對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，強(qiáng)化其對分流管護(hù)理知識的掌握，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。4.多學(xué)科協(xié)作配合良好：與醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士等密切配合，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)過程順利，術(shù)后護(hù)理銜接到位，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。（二）護(hù)理不足與原因分析1.對分流管堵塞的早期識別經(jīng)驗不足：患者本次入院前2天已出現(xiàn)頭痛癥狀，但家屬未及時識別為分流管堵塞的早期表現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情加重后才就診。反思原因：出院時健康指導(dǎo)雖涵蓋了堵塞癥狀，但未結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個性化指導(dǎo)，家屬對癥狀的重視程度不夠。2.術(shù)后引流管護(hù)理記錄不夠詳細(xì)：在術(shù)后引流管護(hù)理過程中，雖然觀察了引流液的顏色、性質(zhì)及量，但對引流管的固定情況、患者活動時引流管的保護(hù)等記錄不夠詳細(xì)，不利于后續(xù)護(hù)理的延續(xù)性。原因：護(hù)理記錄模板不夠完善，護(hù)士對引流管護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足。3.康復(fù)護(hù)理介入時間稍晚：術(shù)后第2天才開始鼓勵患者床上活動，相較于快速康復(fù)理念，康復(fù)護(hù)理介入時間略顯滯后。原因：擔(dān)心患者術(shù)后早期活動會影響傷口愈合及分流管位置，對老年患者術(shù)后康復(fù)的緊迫性認(rèn)識不足。（三）改進(jìn)措施與展望1.優(yōu)化健康指導(dǎo)方式，加強(qiáng)個性化宣教：制定腦積水術(shù)后患者健康指導(dǎo)個性化方案，根據(jù)患者年齡、文化程度、認(rèn)知水平等因素，采用不同的宣教方式（如視頻、圖片、案例講解等）。建立患者隨訪