尿毒癥神經(jīng)病變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“維持性血液透析5年，雙下肢麻木、疼痛3月，加重1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史18年，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%）；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦80mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg。5年前因“糖尿病腎病V期”開始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，透析器為費森尤斯F6HPS，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，近半年透析充分性指標(biāo)KT/V1.12（目標(biāo)值≥1.2）?；颊叻裾J(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木，以足底、足背為主，呈“襪套樣”分布，伴間斷性刺痛，夜間明顯，影響睡眠。自行服用甲鈷胺片0.5mgtid，癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，麻木范圍向上蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，刺痛頻率增加，夜間需服用布洛芬緩釋膠囊才能入睡，且出現(xiàn)行走時雙下肢無力感，為進(jìn)一步診治收入院。入院時患者精神狀態(tài)差，食欲下降，睡眠障礙（每晚睡眠約3-4小時），二便正常，近1月體重下降2kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：雙下肢皮膚溫度正常，無水腫、色素沉著及潰瘍。雙足背動脈搏動減弱（左側(cè)++，右側(cè)+）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、觸覺、溫度覺明顯減退，音叉振動覺消失；雙側(cè)膝反射、踝反射減弱；Romberg征陽性；雙側(cè)巴氏征陰性。肌力檢查：雙下肢肌力Ⅳ級（可抵抗部分阻力），上肢肌力Ⅴ級。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積25.6%，血小板180×10?/L。血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸480μmol/L，血鉀5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白32g/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L?？崭寡?.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。C反應(yīng)蛋白6.5mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。2.影像學(xué)檢查：雙下肢血管超聲：雙側(cè)gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，左側(cè)gu動脈狹窄約30%，右側(cè)腘動脈狹窄約25%，血流速度稍減慢。腰椎MRI：腰椎退行性改變，L3-L4、L4-L5椎間盤輕度突出，未壓迫脊髓及神經(jīng)根。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（腓總神經(jīng)左側(cè)32m/s，右側(cè)30m/s；脛神經(jīng)左側(cè)35m/s，右側(cè)33m/s，正常參考值≥40m/s）；雙側(cè)腓腸神經(jīng)、gu外側(cè)皮神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢（腓腸神經(jīng)左側(cè)28m/s，右側(cè)26m/s；gu外側(cè)皮神經(jīng)左側(cè)30m/s，右側(cè)29m/s，正常參考值≥35m/s）；雙側(cè)脛前肌、腓腸肌可見纖顫電位，提示周圍神經(jīng)源性損害（以軸索損害為主，伴脫髓鞘改變）。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、糖尿病腎病V期、高血壓3級（很高危組）、腎性貧血、腎性骨病、尿毒癥周圍神經(jīng)病變。主要癥狀為雙下肢麻木、刺痛、無力，睡眠障礙，食欲下降。2.心理社會評估：患者因長期患病及神經(jīng)病變癥狀困擾，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心病情x影響生活質(zhì)量，對治療信心不足。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能給予照顧和情感支持，但對尿毒癥神經(jīng)病變的相關(guān)知識了解較少。3.日常生活能力評估：患者目前行走需借助手杖，日常生活部分自理，如穿衣、進(jìn)食可獨立完成，但洗漱、如廁需家屬協(xié)助。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與尿毒癥毒素蓄積、周圍神經(jīng)損害有關(guān)。2.感覺紊亂：雙下肢痛覺、觸覺、溫度覺減退，與周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙有關(guān)。3.焦慮：與疾病長期困擾、癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏尿毒癥神經(jīng)病變的病因、治療、護理及自我管理知識。5.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛、焦慮情緒有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險：與感覺減退、肌力下降、平衡功能障礙有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降、透析丟失、慢性消耗有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、肢體壓瘡、跌倒。（二）護理目標(biāo)1.患者雙下肢疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時。2.患者及家屬能正確識別感覺紊亂的風(fēng)險，掌握自我防護方法，住院期間無感覺障礙相關(guān)損傷發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分由入院時的18分降至7分以下，能積極配合治療護理?；颊呒凹覍倌軓?fù)述尿毒癥神經(jīng)病變的相關(guān)知識，掌握飲食、用藥、透析等自我管理技能。5.患者住院期間無跌倒、壓瘡等意外傷害發(fā)生。6.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。7.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，無心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施1.慢性疼痛護理：（1）遵醫(yī)囑用藥：給予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，同時給予乳果糖口服液15mlqd預(yù)防便秘。（2）物理干預(yù)：每日給予雙下肢溫水擦?。ㄋ疁?7-38℃），避免燙傷；使用低頻脈沖電療儀（TENS）治療，每次30分鐘，每日2次，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，緩解疼痛。（3）體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免長時間站立或久坐，休息時抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)血液循環(huán)。（4）心理干預(yù)：采用放松療法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，減輕疼痛感知。2.感覺紊亂護理：（1）安全防護：保持病房環(huán)境整潔，地面干燥，無障礙物；病床加床檔，防止墜床；患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免過緊壓迫；禁用熱水袋、電熱毯等保暖用品，防止?fàn)C傷。（2）感覺訓(xùn)練：每日進(jìn)行雙下肢感覺刺激訓(xùn)練，如用軟毛刷輕刷皮膚、用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、海綿）接觸皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)；指導(dǎo)患者自我檢查雙下肢皮膚情況，每日觀察有無紅腫、破損。（3）病情觀察：密切觀察雙下肢感覺變化，每日評估痛覺、觸覺、溫度覺減退范圍及程度，做好記錄。3.焦慮護理：（1）心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，傾聽其主訴，了解其心理需求，給予情感支持和安慰；向患者介紹疾病治療成功案例，增強治療信心。（2）家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，參與患者的治療護理過程，給予心理支持；向家屬講解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何與患者有效溝通。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、聽舒緩音樂等放松活動，每日1-2次，每次20分鐘。（4）必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如艾司唑侖1mgqn口服。4.知識缺乏護理：（1）健康宣教：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解尿毒癥神經(jīng)病變的病因（尿毒癥毒素蓄積、糖尿病神經(jīng)病變、血管病變等）、臨床表現(xiàn)、治療方法（透析充分性改善、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、止痛治療等）及預(yù)后。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如羥考酮的鎮(zhèn)痛作用及便秘、惡心等不良反應(yīng)，甲鈷胺的營養(yǎng)神經(jīng)作用等，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量。（3）透析指導(dǎo)：強調(diào)規(guī)律透析的重要性，告知患者透析充分性對神經(jīng)病變的影響，指導(dǎo)患者透析前后的注意事項，如控制體重增長（每次透析間期體重增長不超過干體重的5%）、保護血管通路等。（4）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的腎功能、血糖、血脂情況，制定個性化飲食方案，指導(dǎo)患者低鹽（每日鹽攝入量＜3g）、低脂、低磷（每日磷攝入量＜800mg）、優(yōu)質(zhì)蛋白（每日蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）飲食，控制總熱量攝入，避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等）。5.睡眠形態(tài)紊亂護理：（1）創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。（2）睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每日固定睡眠時間和起床時間，避免白天長時間睡眠；睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。（3）疼痛控制：確保疼痛護理措施有效，減輕夜間疼痛對睡眠的影響。（4）必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如右佐匹克隆3mgqn口服。6.有受傷的風(fēng)險護理：（1）跌倒預(yù)防：評估患者跌倒風(fēng)險，采用Morse跌倒風(fēng)險評估x評分35分（中風(fēng)險），在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識；指導(dǎo)患者起床時遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免體位性低血壓；行走時必須有人陪伴或借助手杖，穿防滑鞋。（2）壓瘡預(yù)防：評估患者壓瘡風(fēng)險，采用Braden壓瘡風(fēng)險評估x評分18分（低風(fēng)險），指導(dǎo)患者定時翻身（每2小時翻身1次），保持皮膚清潔干燥，避免*局部長期受壓；使用氣墊床，減輕*局部壓力。7.營養(yǎng)失調(diào)護理：（1）飲食干預(yù)：根據(jù)患者食欲情況，制定多樣化、易消化的飲食計劃，少食多餐，每日5-6餐；增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等；補充維生素和礦物質(zhì)，多吃新鮮蔬菜（選擇低鉀蔬菜，如冬瓜、黃瓜、生菜等）。（2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代）500mlqd口服，補充營養(yǎng)；必要時給予白蛋白靜脈輸注。（3）監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察血紅蛋白、白蛋白水平變化，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。8.潛在并發(fā)癥護理：（1）高鉀血癥預(yù)防：密切監(jiān)測血鉀水平，每日復(fù)查電解質(zhì)；指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物和藥物（如螺內(nèi)酯、依那普利等）；遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15gtid口服，促進(jìn)鉀離子排泄；透析時調(diào)整透析液鉀濃度（2.0mmol/L）。（2）心力衰竭預(yù)防：監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓變化；觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀；嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量=前一日尿量+500ml；透析時準(zhǔn)確設(shè)定脫水量，避免超濾過快過多。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理患者入院后，責(zé)任護士立即進(jìn)行入院評估，測量生命體征（T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg），詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查及護理評估。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及住院須知，發(fā)放防跌倒、防壓瘡宣傳手冊。因患者疼痛VAS評分7分，夜間睡眠差，遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片10mg口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，觀察用藥后疼痛緩解情況。協(xié)助患者更換寬松衣物，整理床單位，加床檔，確保環(huán)境安全。與患者溝通，了解其焦慮情緒，給予初步心理安慰，告知患者病情可通過治療得到改善，增強其信心。（二）入院第2-3天護理患者入院第2天，雙下肢疼痛VAS評分降至5分，夜間睡眠約5小時。遵醫(yī)囑開始給予低頻脈沖電療儀治療雙下肢，每次30分鐘，每日2次。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。輔助檢查結(jié)果回報：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，血鉀5.2mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白32g/L，血紅蛋白85g/L。遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15gtid口服，碳酸鈣D3片0.5gtid口服，骨化三醇膠丸0.25μgqd口服，重組人促紅細(xì)胞生成素注射液3000U皮下注射（每周3次），蔗糖鐵注射液100mg靜脈滴注（每周1次）。向患者及家屬講解各項檢查結(jié)果的意義及所用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢感覺訓(xùn)練，用軟毛刷輕刷膝關(guān)節(jié)以下皮膚，每日2次。監(jiān)測患者血鉀水平，次日復(fù)查血鉀5.0mmol/L。入院第3天，患者疼痛VAS評分降至4分，夜間睡眠約5.5小時?；颊咴V服藥后出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mgtid口服，惡心癥狀緩解。責(zé)任護士對患者及家屬進(jìn)行尿毒癥神經(jīng)病變知識宣教，講解疾病病因、臨床表現(xiàn)及治療方案，發(fā)放宣傳手冊，患者及家屬表示理解。指導(dǎo)患者進(jìn)行體位改變時的“三部曲”，避免體位性低血壓。協(xié)助患者下床活動，在護士陪伴下借助手杖行走10分鐘，無不適。監(jiān)測血壓140/85mmHg，血糖8.8mmol/L。（三）入院第4-7天護理入院第4天，患者行血液透析治療，透析器為費森尤斯F6HPS，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，透析液鉀濃度2.0mmol/L，脫水量2.0kg，透析過程順利，無不良反應(yīng)。透析后患者訴雙下肢麻木感略有減輕，疼痛VAS評分3分，夜間睡眠約6小時。遵醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，調(diào)整飲食計劃，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，給予雞蛋1個/天，牛奶200ml/天，瘦肉50g/天。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，患者能熟練掌握。入院第5-6天，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在3分，夜間睡眠6-6.5小時，無惡心、便秘等藥物不良反應(yīng)。雙下肢感覺減退范圍無擴大，痛覺、觸覺較前略有改善?；颊呓箲]情緒減輕，能主動與護士溝通病情。責(zé)任護士對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，詳細(xì)講解低鉀、低磷食物的選擇，避免食用香蕉、橙子、土豆等高鉀食物，避免食用動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物。監(jiān)測血糖波動于8.0-9.0mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量（門冬胰島素注射液早8U、中6U、晚6U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液12U睡前皮下注射）。入院第7天，復(fù)查血生化：血肌酐820μmol/L，尿素氮22.1mmol/L，血鉀4.8mmol/L，血磷2.0mmol/L，白蛋白33g/L。血紅蛋白88g/L?；颊唠p下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ+級，能獨立借助手杖行走20分鐘。責(zé)任護士評估患者及家屬對疾病知識的掌握情況，患者能復(fù)述尿毒癥神經(jīng)病變的病因及自我管理要點，家屬能正確識別感覺紊亂的風(fēng)險及防護措施。（四）入院第8-14天護理入院第8-10天，患者每周規(guī)律進(jìn)行3次血液透析治療，透析充分性指標(biāo)KT/V升至1.25。雙下肢疼痛VAS評分降至2分，夜間睡眠7小時左右。感覺訓(xùn)練效果明顯，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、觸覺較前明顯改善，音叉振動覺部分恢復(fù)?；颊呓箲]情緒明顯緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分降至6分。營養(yǎng)狀況改善，食欲增加，體重較入院時增加0.5kg。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護理，每日用溫水洗腳，擦干時注意趾間，選擇合適的鞋襪，避免足部受傷。入院第11-13天，患者雙下肢麻木、刺痛癥狀持續(xù)減輕，能獨立行走30分鐘，無需借助手杖。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞壓積27.8%。血生化：白蛋白35g/L，血磷1.8mmol/L，血鉀4.6mmol/L?；颊呒凹覍賹χ委熥o理效果滿意，能積極配合各項治療護理措施。責(zé)任護士對患者進(jìn)行出院前的健康宣教，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、透析指導(dǎo)、自我監(jiān)測（血壓、血糖、體重、下肢感覺運動情況）及復(fù)診時間（出院后1周復(fù)診，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、神經(jīng)電生理檢查）。入院第14天，患者病情穩(wěn)定，雙下肢麻木、疼痛癥狀明顯緩解，VAS評分2分，睡眠良好，食欲正常，肌力恢復(fù)至Ⅴ級，感覺功能基本恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)生同意出院，責(zé)任護士為患者辦理出院手續(xù)，再次強調(diào)出院后注意事項，告知患者如有不適及時就診。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者的疼痛特點，采用藥物治療與物理治療相結(jié)合的方式，同時配合心理干預(yù)，有效減輕了患者的疼痛程度，改善了睡眠質(zhì)量。在用藥過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，確保了用藥安全。2.多維度感覺訓(xùn)練：通過溫水擦浴、低頻脈沖電療、感覺刺激訓(xùn)練等多種措施，促進(jìn)了患者雙下肢感覺功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。同時，加強安全防護，住院期間無感覺障礙相關(guān)損傷發(fā)生。3.全程心理護理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并緩解患者的焦慮情緒，通過心理溝通、家屬支持、放松訓(xùn)練等方式，增強了患者的治療信心，提高了患者的治療依從性。4.系統(tǒng)健康宣教：采用多種宣教方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解尿毒癥神經(jīng)病變的相關(guān)知識，包括病因、治療、護理及自我管理要點，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力，為患者出院后的延續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，對患者的營養(yǎng)狀況評估主要依賴于實驗室指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白等，對患者的飲食攝入情況、消化吸收功能評估不夠詳細(xì)，導(dǎo)致飲食計劃的制定不夠精準(zhǔn)，后期雖進(jìn)行了調(diào)整，但仍有改進(jìn)空間。2.康復(fù)訓(xùn)練的針對性有待加強：雖然為患者制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，但在訓(xùn)練過程中，對患者的個體差異考慮不夠充分，訓(xùn)練強度和頻率的調(diào)整不夠及時。例如，在患者肌力恢復(fù)過程中，未能根據(jù)患者的實際情況及時增加訓(xùn)練強度，影響了康復(fù)效果。3.延續(xù)護理計劃不夠完善：患者出院時，雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但缺乏詳細(xì)的延續(xù)護理計劃，如定