顱內(nèi)壓增高嘔吐的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“突發(fā)頭痛伴頻繁嘔吐6小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制情況欠佳（家屬訴近期未規(guī)律監(jiān)測血壓）。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當(dāng)日8:00無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，以額顳部為主，呈持續(xù)性加重，伴惡心，隨后出現(xiàn)嘔吐，初為胃內(nèi)容物，共嘔吐4次，量約200-300ml/次，嘔吐呈噴射性，不含咖啡樣物質(zhì)及膽汁。家屬遂送至我院急診，急診查血壓200/120mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。急診行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml，伴周圍腦組織水腫，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-。急診予“甘露醇125ml快速靜滴”降顱壓治療后，以“腦出血伴顱內(nèi)壓增高”收入神經(jīng)外科病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP185/115mmHg，SpO?97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志嗜睡，呼喚能睜眼，回答問題尚切題，但言語稍含糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗可疑陽性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，約4次/分。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月15日急診）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見類圓形高密度影，大小約3.5-×2.8-×2.5-，CT值約65Hu，周圍可見環(huán)形低密度水腫帶，范圍約5.0-×4.5-，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，側(cè)腦室未見明顯擴張。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.心電圖：竇性心律，心率92次/分，ST-T段未見明顯異常。4.血氣分析（入院時）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23mmol/L。（五）病情評估與風(fēng)險分級根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，顱內(nèi)壓增高，高血壓3級（很高危組）”。采用GCS評分評估意識狀態(tài)：睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)4分，運動反應(yīng)6分，總分為13分，屬于輕度意識障礙。顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐，結(jié)合頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)移位，提示顱內(nèi)壓增高程度為中度，存在腦疝發(fā)生的潛在風(fēng)險。嘔吐頻繁可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及誤吸風(fēng)險，需重點關(guān)注。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙：與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織缺血缺氧有關(guān)。2.嘔吐：與顱內(nèi)壓增高刺激嘔吐中樞有關(guān)。3.頭痛：與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦膜及血管受牽拉有關(guān)。4.有受傷的危險：與嘔吐時體位不當(dāng)、意識障礙導(dǎo)致跌倒或墜床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、水電解質(zhì)紊亂、誤吸、壓瘡。（二）護理目標(biāo)1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分維持在13分及以上，無進行性下降。2.嘔吐次數(shù)減少至每日≤1次，或嘔吐癥狀消失，患者惡心感緩解。3.患者頭痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。4.患者住院期間無跌倒、墜床、誤吸等意外事件發(fā)生。5.患者未發(fā)生腦疝、水電解質(zhì)紊亂、壓瘡等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。（三）護理措施計劃1.病情觀察與監(jiān)測：密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘-1小時監(jiān)測1次，記錄GCS評分；觀察嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)及伴隨癥狀；監(jiān)測尿量、皮膚彈性、黏膜濕潤度，評估水、電解質(zhì)平衡情況；定期復(fù)查頭顱CT、血生化等指標(biāo)。2.嘔吐護理：保持患者舒適體位，嘔吐時協(xié)助取側(cè)臥位或坐位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；及時清理嘔吐物，保持口腔清潔；遵醫(yī)囑使用止吐藥物及降顱壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者深呼吸，緩解惡心感。3.頭痛護理：創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少聲光刺激；遵醫(yī)囑給予降顱壓、止痛藥物；指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢呼吸、聽輕音樂等緩解頭痛；避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素。4.安全護理：加床欄，防止墜床；意識模糊時專人陪護；將常用物品放置在患者易取處；保持病房地面干燥，防止跌倒；嘔吐時及時扶持患者，避免體位突然改變。5.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）腦疝預(yù)防：嚴格控制顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇，確保輸液通暢；避免顱內(nèi)壓驟升因素，如劇烈嘔吐、躁動等；一旦出現(xiàn)瞳孔不等大、意識障礙加重、血壓升高、心率減慢等腦疝先兆，立即報告醫(yī)生并配合搶救。（2）水電解質(zhì)紊亂預(yù)防：記錄24小時出入量，根據(jù)嘔吐量及尿量調(diào)整補液量及補液種類；定期復(fù)查血生化，及時糾正電解質(zhì)紊亂。（3）誤吸預(yù)防：嘔吐時及時清除口腔分泌物及嘔吐物，必要時吸痰；進食時采取坐位或半坐位，緩慢進食，避免進食過快或過飽。（4）壓瘡預(yù)防：每2小時翻身1次，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床，避免*局部皮膚長期受壓。6.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物劑量、用法及輸注速度；觀察藥物不良反應(yīng)，如甘露醇可能引起的電解質(zhì)紊亂、腎功能損害，止吐藥可能引起的嗜睡、便秘等；告知患者及家屬藥物的作用及注意事項。7.心理護理與健康指導(dǎo)：關(guān)心患者及家屬，緩解其緊張、焦慮情緒；向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療及護理措施；指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動；告知患者及家屬嘔吐、頭痛加重時及時告知醫(yī)護人員。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院后0-24小時）患者入院后立即安置于神經(jīng)外科監(jiān)護病房，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。入院時BP185/115mmHg，P92次/分，R21次/分，SpO?97%，神志嗜睡，GCS評分13分。立即遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）降顱壓，硝苯地平控釋片30mg口服降壓，甲氧氯普胺10mg肌注止吐。1.病情觀察：每30分鐘監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征1次。入院后1小時，患者出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約250ml，呈噴射性，嘔吐時立即協(xié)助患者取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時用吸引器清除口腔內(nèi)嘔吐物，防止誤吸。嘔吐后測量BP175/110mmHg，P95次/分，R22次/分，意識仍嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。記錄嘔吐次數(shù)、量及性質(zhì)，報告醫(yī)生后，醫(yī)生指示繼續(xù)觀察，暫不調(diào)整止吐藥物劑量。入院后3小時，患者再次嘔吐1次，量約200ml，仍為胃內(nèi)容物，BP170/105mmHg，P90次/分，R20次/分。遵醫(yī)囑追加甲氧氯普胺10mg肌注，30分鐘后患者未再出現(xiàn)嘔吐。入院后6小時，復(fù)查血壓160/100mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中緩慢靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，將血壓控制在150-160/90-100mmHg之間。入院后12小時，患者意識狀態(tài)較前改善，呼之能應(yīng)，回答問題清晰，GCS評分14分（睜眼3分，語言5分，運動6分），未再出現(xiàn)嘔吐，頭痛程度較前減輕，VAS評分由入院時的7分降至5分。入院后24小時，生命體征平穩(wěn)，BP155/95mmHg，P85次/分，R19次/分，SpO?98%，意識清楚，GCS評分15分，無嘔吐，頭痛VAS評分4分。2.水電解質(zhì)監(jiān)測：入院后立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜滴，補充液體。記錄24小時出入量，入院后24小時內(nèi)患者總?cè)肓?500ml（包括靜脈補液及少量飲水），總出量1200ml（尿量1000ml，嘔吐量450ml，無糞便排出）。入院后12小時復(fù)查血生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉136mmol/L，氯96mmol/L，其余指標(biāo)基本正常。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，糾正低鉀血癥。3.安全護理：加床欄，告知家屬24小時陪護，將呼叫器放置在患者右手邊?；颊咭庾R嗜睡時，避免自行下床活動，協(xié)助其在床上進行輕微活動，如翻身、四肢屈伸等。4.口腔護理：嘔吐后及時用溫開水為患者漱口，每日早晚進行口腔護理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（二）住院中期護理（入院后2-7天）患者入院后第2天，意識清楚，無嘔吐，頭痛VAS評分3分，BP150/90mmHg，遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，改為20%甘露醇125ml靜滴，q8h。第3天，患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分2分，可少量進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，進食時取半坐位，緩慢進食，無惡心、嘔吐。第4天，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血灶周圍水腫帶較前縮小，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯。遵醫(yī)囑將甘露醇改為q12h靜滴，停用硝酸甘油注射液，繼續(xù)口服硝苯地平控釋片降壓。1.病情觀察：改為每1小時監(jiān)測生命體征1次，每2小時評估意識、瞳孔1次。住院期間患者未再出現(xiàn)嘔吐，意識持續(xù)清楚，GCS評分15分，生命體征平穩(wěn)，BP維持在140-150/85-95mmHg之間，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分。2.飲食護理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸過渡飲食，由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，再到軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止胃腸道不適。每日評估患者進食量，確保營養(yǎng)攝入充足。3.并發(fā)癥預(yù)防：（1）壓瘡預(yù)防：每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者多進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動?；颊呷朐汉蟮?天排便1次，為成形軟便，無便秘發(fā)生。（3）肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行左側(cè)肢體功能鍛煉，如主動屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，進行握力訓(xùn)練等，每次鍛煉15-20分鐘，每日2次，防止肢體肌肉萎縮。4.用藥護理：觀察甘露醇的不良反應(yīng)，每周復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，患者腎功能指標(biāo)正常，血鉀、血鈉水平逐漸恢復(fù)正常。甲氧氯普胺使用3天后，患者無嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑停用。（三）住院后期護理（入院后8-14天）患者入院后第8天，頭痛癥狀基本消失，VAS評分1分，可正常進食，活動能力逐漸恢復(fù)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級。遵醫(yī)囑停用甘露醇，繼續(xù)口服硝苯地平控釋片控制血壓，BP維持在135-145/80-90mmHg之間。1.病情觀察：改為每2小時監(jiān)測生命體征1次，每日評估意識、瞳孔1次，患者病情穩(wěn)定，無頭痛、嘔吐等不適癥狀。2.康復(fù)護理：指導(dǎo)患者進行下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡到行走，每次活動時間根據(jù)患者耐受情況而定，避免過度勞累。協(xié)助患者進行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進食等，提高患者生活自理能力。3.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解高血壓腦出血的預(yù)防知識，強調(diào)規(guī)律服用降壓藥物的重要性，告知患者定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在理想范圍（140/90mmHg以下）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運動、保持情緒穩(wěn)定等。告知患者避免劇烈運動、用力排便、情緒激動等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（四）出院護理患者入院后第14天，病情穩(wěn)定，意識清楚，無頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體肌力5級，生命體征平穩(wěn)，BP140/85mmHg，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血灶較前吸收，周圍水腫帶基本消失，中線結(jié)構(gòu)無移位?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。出院時給予患者及家屬詳細的出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgqd，不得擅自增減藥量或停藥；定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)。（2）飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（3）活動指導(dǎo)：適當(dāng)進行散步、太極拳等輕度運動，避免劇烈運動及重體力勞動。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱CT，如有不適及時就診。（5）心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒激動。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時到位：入院初期嚴格按照每30分鐘監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征的頻率進行觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者嘔吐情況，并采取有效的防誤吸措施，避免了誤吸并發(fā)癥的發(fā)生。通過密切監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整降壓藥物，將血壓控制在合理范圍，防止了顱內(nèi)壓進一步增高。2.嘔吐護理措施有效：嘔吐時及時協(xié)助患者調(diào)整體位，清理嘔吐物，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑合理使用止吐藥物，患者嘔吐癥狀在入院后24小時內(nèi)得到有效控制，未發(fā)生因嘔吐導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂加重及誤吸等問題。3.并發(fā)癥預(yù)防措施得力：通過加強壓瘡預(yù)防護理，每2小時翻身，使用氣墊床，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，促進了肢體功能的恢復(fù)；飲食指導(dǎo)和便秘預(yù)防措施有效，患者未發(fā)生便秘，避免了因用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。4.健康指導(dǎo)全面細致：在住院期間及出院時，對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)及復(fù)查指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的自我護理能力和疾病預(yù)防意識。（二）護理不足1.早期補液量控制不夠精準(zhǔn)：入院后24小時內(nèi)患者嘔吐量較多，雖然及時補充了液體，但在補液量的計算上不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥。雖然及時糾正，但仍需進一步提高補液量計算的準(zhǔn)確性，根據(jù)患者的嘔吐量、尿量、出汗量等情況精確計算補液量，避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。2.心理護理深度不足：在患者住院期間，雖然對患者及家屬進行了心理護理，但主要集中在緩解緊張焦慮情緒方面，對患者及家屬的心理需求了解不夠深入，如患者擔(dān)心疾病預(yù)后、康復(fù)