老年主動脈瓣狹窄TAVI術后抗栓治療調整方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI術后抗栓治療調整方案02引言：TAVI術后抗栓治療的臨床意義與挑戰(zhàn)03TAVI術后血栓形成的病理生理機制與風險因素04TAVI術后抗栓治療的循證醫(yī)學證據(jù)與指南推薦05老年TAVI術后抗栓治療的個體化調整策略06TAVI術后抗栓治療的監(jiān)測與管理07典型病例分析08總結與展望目錄01老年主動脈瓣狹窄TAVI術后抗栓治療調整方案02引言：TAVI術后抗栓治療的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：TAVI術后抗栓治療的臨床意義與挑戰(zhàn)經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVI）已成為老年重度主動脈瓣狹窄（SevereAorticStenosis,AS）患者的重要治療手段，尤其對于手術高危或無法耐受傳統(tǒng)開胸手術的患者，TAVI顯著改善了患者癥狀和生活質量，降低了死亡率。然而，TAVI術后抗栓治療方案的制定一直是臨床實踐中的難點與核心問題：一方面，人工瓣膜表面材料、瓣膜置入后血流動力學改變及患者自身高凝狀態(tài)可能導致瓣膜血栓（ProstheticValveThrombosis,PVT）、瓣膜血栓形成（ValveThrombosis,VT）或血栓栓塞事件（如腦卒中、外周動脈栓塞）；另一方面，抗栓治療本身伴隨的出血風險（尤其是顱內出血、消化道出血等嚴重出血事件）可能抵消TAVI的獲益。引言：TAVI術后抗栓治療的臨床意義與挑戰(zhàn)老年主動脈瓣狹窄患者常合并多種基礎疾病（如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等），且年齡相關的生理功能減退（如肝腎功能下降、藥物代謝減慢、血管脆性增加）進一步增加了抗栓治療的復雜性。因此，基于患者個體特征、瓣膜類型、合并癥及圍術期情況，制定科學、個體化的抗栓治療方案，平衡血栓與出血風險，是優(yōu)化TAVI術后長期預后的關鍵。本文將從TAVI術后血栓形成的病理生理機制、抗栓治療的循證證據(jù)、個體化調整策略及臨床管理要點等方面，系統(tǒng)闡述老年主動脈瓣狹窄TAVI術后抗栓治療的優(yōu)化方案。03TAVI術后血栓形成的病理生理機制與風險因素血栓形成的核心機制TAVI術后血栓形成是多重因素共同作用的結果，主要包括以下三個方面：1.人工瓣膜表面的血栓源性：目前TAVI瓣膜多為生物瓣（如豬心包、牛心包），其表面材料缺乏內皮細胞覆蓋，置入初期（術后1-3個月）血液接觸異物后可激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成血小板-纖維蛋白血栓；此外，瓣膜支架的金屬結構可能引起局部湍流，進一步促進血栓聚集。2.血流動力學異常：-瓣膜功能異常：瓣膜置入后可能出現(xiàn)瓣周漏（ParavalvularLeak,PVL）、瓣膜狹窄或反流，導致瓣周血流紊亂，形成“渦流”或“瘀滯”，為血栓提供沉積環(huán)境；-左心室重構：長期主動脈瓣狹窄導致左心室肥厚，TAVI術后跨瓣壓差驟降，左心室容積及形態(tài)快速改變，可能引起心內膜下微循環(huán)障礙，增加左心腔內血栓風險。血栓形成的核心機制3.患者自身高凝狀態(tài)：老年患者常合并“易栓狀態(tài)”，如慢性炎癥反應（高敏C反應蛋白、白細胞介素-6水平升高）、內皮功能損傷、血小板活性增高及凝血因子（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ）水平升高，這些因素共同構成血栓形成的基礎。血栓形成的高危風險因素結合臨床研究與實踐，TAVI術后血栓形成的高危因素可歸納為以下幾類：1.患者相關因素：-年齡>85歲（年齡每增加10歲，血栓風險增加1.5倍）；-合并心房顫動（房顫患者血栓風險增加2-3倍，CHA?DS?-VASc評分≥2分者風險更高）；-既往血栓栓塞史（如腦卒中、深靜脈血栓形成）；-慢性腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2，藥物清除率下降，抗栓藥物蓄積風險增加，同時尿毒癥毒素可損傷內皮功能）；-糖尿?。ǜ哐菭顟B(tài)促進血小板活化和凝血系統(tǒng)激活）。血栓形成的高危風險因素2.瓣膜與操作相關因素：-瓣膜類型：自膨脹瓣（如CoreValve、EvolutR）的支架結構較高，可能增加瓣周血流紊亂風險；球囊擴張瓣（如Sapien3、EdwardsLifesciences）的金屬環(huán)設計可能減少PVL，但術后瓣膜功能異常時血栓風險仍存在；-瓣膜置入后功能異常：中重度瓣周漏（PVL≥2級）、瓣膜平均跨瓣壓差>20mmHg或有效瓣口面積<1.2cm2；-瓣膜置入位置異常（如瓣環(huán)鈣化嚴重導致瓣膜置入過深或過淺）。血栓形成的高危風險因素-術中抗栓中斷（如術前停用抗血小板/抗凝藥物導致“反跳”高凝）；01-術后抗栓不足（如未規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板治療DAPT或抗凝藥物劑量不足）；02-感染或炎癥反應（如瓣膜內膜炎，可激活局部凝血系統(tǒng)）。033.圍術期與術后管理因素：04TAVI術后抗栓治療的循證醫(yī)學證據(jù)與指南推薦抗栓治療的類型與選擇目前TAVI術后抗栓治療主要包括以下三類：1.抗血小板治療（AntiplateletTherapy,APT）：-阿司匹林（Aspirin）：通過不可逆抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）減少血栓烷A?（TXA?）合成，發(fā)揮抗血小板聚集作用；-P2Y12受體抑制劑：如氯吡格雷（不可逆抑制ADP受體）、替格瑞洛（可逆抑制ADP受體）、普拉格雷（不可逆抑制ADP受體，老年患者因出血風險較高較少使用）。2.抗凝治療（AnticoagulationTherapy,AC）：-維生素K拮抗劑（VitaminKAntagonists,VKAs）：如華法林，通過抑制維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成發(fā)揮抗凝作用，需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR）；抗栓治療的類型與選擇-直接口服抗凝藥（DirectOralAnticoagulants,DOACs）：如利伐沙班（直接抑制Ⅹa因子）、達比加群（直接抑制Ⅱa因子）、阿哌沙班（直接抑制Ⅹa因子）、依度沙班（直接抑制Ⅹa因子），無需常規(guī)凝血監(jiān)測，但需注意藥物相互作用及腎功能調整。3.聯(lián)合抗栓治療（CombinedAntiplateletandAnticoagulantTherapy）：即“三聯(lián)抗栓”（TripleTherapy,TT，如阿司匹林+氯吡格雷+華法林）或“雙聯(lián)抗栓”（DualTherapy,DT，如阿司匹林+DOACs、P2Y12抑制劑+DOACs），主要用于合并高血栓風險的患者（如房顫、近期PCI術后）。不同抗栓策略的循證證據(jù)近年來，多項隨機對照試驗（RCT）和注冊研究為TAVI術后抗栓策略提供了證據(jù)：1.單純抗血小板治療（DAPTvs.單藥APT）：-POPularTAVI研究：納入2500例TAVI術后患者，比較DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）與單藥APT（阿司匹林或氯吡格雷）的療效，結果顯示DAPT組主要出血事件（BARC3-5型）發(fā)生率顯著高于單藥APT組（8.6%vs.6.6%），而血栓栓塞事件（卒中、心肌梗死、瓣膜血栓）發(fā)生率無顯著差異，提示DAPT不優(yōu)于單藥APT，且增加出血風險。-GALILEO研究：比較TAVI術后利伐沙班（10mgqd）與阿司匹林（75-100mgqd）的療效，結果顯示利伐沙班組主要血栓栓塞事件（卒中、系統(tǒng)性栓塞、瓣膜血栓）發(fā)生率較低，但嚴重出血（包括致死性出血）風險顯著增加，該研究因安全性問題提前終止，提示DOACs單藥抗凝在TAVI術后可能不優(yōu)于抗血小板治療。不同抗栓策略的循證證據(jù)2.抗凝治療（VKAsvs.DOACsvs.APT）：-ATLANTIS研究：納入1500例無房顫的TAVI術后患者，比較阿司匹林（100mgqd）+華法林（INR2.0-3.0）與阿司匹林單藥治療的療效，結果顯示華法林+阿司匹林組瓣膜血栓發(fā)生率降低（1.2%vs.3.5%），但主要出血事件增加（5.8%vs.3.2%），提示對于無房顫的高血栓風險患者，短期（3-6個月）抗凝治療可能降低瓣膜血栓風險，但需權衡出血風險。-ENVISAGE-TAVIAF研究：納入1200例合并房顫的TAVI術后患者，比較依度沙班（60mgqd，根據(jù)腎功能調整）與華法林（INR2.0-3.0）的療效，結果顯示依度沙班組主要血栓栓塞事件（卒中、系統(tǒng)性栓塞、死亡）發(fā)生率與華法林組無顯著差異，但主要出血事件（BARC3-5型）發(fā)生率略高（15.3%vs.12.5%），提示DOACs可作為房顫患者TAVI術后抗凝的替代選擇。不同抗栓策略的循證證據(jù)3.聯(lián)合抗栓治療（TTvs.DTvs.單藥）：-TWILIGHT-TAVI研究：納入3000例TAVI術后高出血風險患者，比較替格瑞洛+阿司匹林（DAPT）12個月與替格瑞洛單藥治療的療效，結果顯示DAPT組主要出血事件（BARC2-5型）發(fā)生率顯著高于單藥組（12.5%vs.7.4%），而缺血事件無顯著差異，提示高出血風險患者可考慮縮短DAPT療程（如3-6個月）后過渡至P2Y12抑制劑單藥治療。-ENTRUST-AFTAVI研究：納入600例合并房顫的TAVI術后患者，比較阿哌沙班（5mgbid）+P2Y12抑制劑（DT）與華法林+P2Y12抑制劑（TT）的療效，結果顯示DT組主要出血事件（BARC3-5型）發(fā)生率顯著低于TT組（15.3%vs.22.6%），而血栓栓塞事件無顯著差異，提示DT可能是合并房顫患者的優(yōu)選策略。指南推薦的核心要點基于現(xiàn)有證據(jù)，國際權威指南（如AHA/ACC、ESC、中國心血管醫(yī)師協(xié)會）對TAVI術后抗栓治療推薦如下：1.無房顫、無冠狀動脈疾病（CAD）或PCI史的患者：-推薦單藥抗血小板治療（阿司匹林75-100mgqd或氯吡格雷75mgqd），療程至少6個月（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級B）；-若存在高血栓風險因素（如瓣膜功能異常、既往血栓史），可考慮短期抗凝治療（如VKAs或DOACs）3-6個月，后過渡至單藥APT（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級C）。指南推薦的核心要點2.合并房顫的患者：-推薦抗凝治療（VKAs或DOACs），無需聯(lián)合抗血小板藥物（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級A）；-若近期（<12個月）行PCI置入藥物洗脫支架（DES），推薦抗凝+P2Y12抑制劑雙聯(lián)治療（DT）（如DOACs+替格瑞洛），療程根據(jù)PCI風險分層（高缺血風險者≥12個月，高出血風險者6個月）（Ⅱa類推薦，證據(jù)等級B）；-禁止三聯(lián)抗栓（TT）（抗凝+雙聯(lián)抗血小板），除非存在急性冠脈綜合征（ACS）或支架內血栓等特殊情況（Ⅲ類推薦，證據(jù)等級A）。指南推薦的核心要點3.合并CAD或PCI史的患者：-若未合并房顫，推薦DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）3-6個月，后過渡至單藥APT（阿司匹林或P2Y12抑制劑）（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級B）；-若合并房顫，推薦DT（抗凝+P2Y12抑制劑），療程同前（Ⅱa類推薦，證據(jù)等級B）。4.高出血風險患者：-優(yōu)先選擇P2Y12抑制劑單藥治療（如替格瑞洛）或DT（抗凝+P2Y12抑制劑），避免DAPT或TT（Ⅱa類推薦，證據(jù)等級C）；-定期評估出血風險（如HAS-BLED評分），調整抗栓方案（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級A）。05老年TAVI術后抗栓治療的個體化調整策略老年TAVI術后抗栓治療的個體化調整策略老年患者（年齡≥75歲）因生理功能減退、合并癥多、藥物敏感性差異，抗栓治療需更強調“個體化”，以下從常見合并癥、瓣膜特征及特殊人群三方面展開：基于合并癥的個體化方案1.合并心房顫動（房顫）：-核心原則：以抗凝治療為基礎，避免不必要的抗血小板藥物；-CHA?DS?-VASc評分≥2分：必須啟動抗凝治療（首選DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班；若機械瓣膜或嚴重腎功能不全[eGFR<15ml/min]則選擇華法林）；-HAS-BLED評分≥3分：優(yōu)先選擇低劑量DOACs（如利伐沙班10mgqd、阿哌沙班2.5mgbid），避免使用高劑量DOACs；-近期（<3個月）TAVI術后合并房顫：若無高出血風險，可考慮短期（1-3個月）抗凝+P2Y12抑制劑（DT），后過渡至抗凝單藥（因TAVI術后早期血小板活化更明顯，聯(lián)合P2Y12抑制劑可能降低支架內血栓風險，但需嚴格評估出血風險）?；诤喜Y的個體化方案2.合并冠狀動脈疾?。–AD）或PCI史：-未合并房顫：-近期（<12個月）PCI置入DES：DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）6-12個月，后單藥APT（阿司匹林或P2Y12抑制劑）；老年患者（>75歲）P2Y12抑制劑首選氯吡格雷（替格瑞洛出血風險較高）；-穩(wěn)定性CAD：單藥APT（阿司匹林或氯吡格雷）長期治療；-合并房顫：-抗凝+P2Y12抑制劑（DT），療程同前；-禁止三聯(lián)抗栓（抗凝+阿司匹林+P2Y12抑制劑），除非ACS急性期（如ST段抬高型心肌梗死，需三聯(lián)抗栓1-3個月，后過渡至DT）?；诤喜Y的個體化方案3.合并慢性腎功能不全（CKD）：-eGFR30-60ml/min/1.73m2：DOACs需減量（如利伐沙班10mgqd、阿哌沙班2.5mgbid），華法林無需調整劑量，但需密切監(jiān)測INR（目標2.0-2.5）；-eGFR15-30ml/min/1.73m2：避免使用DOACs（達比加群、依度沙班禁用，利伐沙班、阿哌沙班需謹慎），首選華法林（INR目標2.0-2.5）；-eGFR<15ml/min或透析患者：優(yōu)先選擇阿司匹林（75-100mgqd），若必須抗凝，需謹慎評估（華法林出血風險高，DOACs證據(jù)不足，可考慮低分子肝素橋接，但需定期監(jiān)測抗Xa活性）?；诤喜Y的個體化方案4.合并既往出血史：-消化道出血史：避免使用阿司匹林（增加黏膜損傷風險），優(yōu)先選擇氯吡格雷；若必須抗凝，首選DOACs（華法林胃腸道出血風險較高），聯(lián)合質子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑20mgqd）；-顱內出血史：抗栓治療需極其謹慎，優(yōu)先單藥APT（氯吡格雷），若必須抗凝，需與神經(jīng)科共同評估（DOACs顱內出血風險不優(yōu)于華法林，需權衡血栓與再出血風險）?；诎昴づc操作特征的個體化方案1.瓣膜類型與置入后功能：-自膨脹瓣（如EvolutR）：因支架結構較高，若術后存在中重度瓣周漏（PVL≥2級）或跨瓣壓差>20mmHg，推薦短期（3-6個月）抗凝治療（VKAs或DOACs），后過渡至單藥APT；-球囊擴張瓣（如Sapien3）：若術后瓣膜功能正常（PVL<1級，跨瓣壓差<15mmHg），無需抗凝，單藥APT即可；若出現(xiàn)瓣膜血栓（經(jīng)胸超聲心動圖[TEE]或心臟CT提示瓣膜增厚、活動度降低），需啟動抗凝治療（VKAs或DOACs），療程至少6個月?；诎昴づc操作特征的個體化方案2.術中并發(fā)癥：-術中冠脈閉塞：若因瓣膜影響導致左主干或前降支閉塞，需緊急PCI置入支架，術后推薦三聯(lián)抗栓（抗凝+阿司匹林+P2Y12抑制劑）1個月，后過渡至DT（抗凝+P2Y12抑制劑）6個月，最后抗凝單藥長期治療；-術中大量出血或需要輸血：術后暫?？顾ㄖ委?4-48小時，待血流動力學穩(wěn)定后，根據(jù)出血風險調整方案（如高出血風險者單藥APT，低風險者DAPT）。特殊人群的個體化方案1.高齡（>85歲）患者：-生理特點：肝腎功能減退、藥物清除率下降、血管脆性增加、合并癥多；-抗栓原則：優(yōu)先選擇低出血風險方案（如氯吡格雷單藥、低劑量DOACs抗凝），避免DAPT或TT；-劑量調整：阿司匹林≤100mgqd，氯吡格雷75mgqd（替格瑞洛90mgbid需減量至60mgbid，但證據(jù)不足，慎用）；-監(jiān)測頻率：每1-2個月復查血常規(guī)、腎功能、INR（若用華法林），每3-6個月評估出血風險。特殊人群的個體化方案2.極低體重（<50kg）患者：-藥物分布容積減小，血藥濃度升高，出血風險增加；-阿司匹林劑量≤75mgqd，氯吡格雷75mgqd（無需調整），DOACs需減量（如利伐沙班10mgqd改為7.5mgqd，但需個體化評估）；-密切監(jiān)測出血癥狀（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便）。3.癡呆或依從性差的患者：-避免使用需復雜監(jiān)測的藥物（如華法林），優(yōu)先選擇DOACs（固定劑量）或阿司匹林；-加強家屬教育，確保規(guī)律服藥，避免漏服或過量；-可使用藥盒、手機提醒等工具提高依從性。06TAVI術后抗栓治療的監(jiān)測與管理藥物療效與安全性監(jiān)測1.抗血小板治療監(jiān)測：-血小板計數(shù)：基線及術后每月復查，若血小板<100×10?/L，警惕藥物性血小板減少（如氯吡格雷相關血栓性血小板減少性紫癜，TTP）；-血小板功能檢測：對于高缺血風險患者（如ACS、支架內血栓史），可檢測血小板聚集率（如光比濁法ADP誘導的血小板聚集率），指導P2Y12抑制劑調整（如氯吡格雷抵抗者換用替格瑞洛）；-臨床評估：關注有無缺血癥狀（如胸痛、肢體麻木、言語障礙），定期復查心電圖、心肌酶譜、超聲心動圖。藥物療效與安全性監(jiān)測2.抗凝治療監(jiān)測：-VKAs監(jiān)測：初始每周1-2次INR達標（INR2.0-3.0）后，每2-4周1次；若調整劑量、合并用藥（如抗生素、抗真菌藥）或肝腎功能變化，需增加監(jiān)測頻率；-DOACs監(jiān)測：無需常規(guī)凝血監(jiān)測，但以下情況需檢測抗Xa活性（利伐沙班、阿哌沙班）或稀釋凝血酶時間（dTT，達比加群）：-急性出血時評估抗凝強度；-過量或疑似中毒時指導逆轉治療；-合用強效P-gp抑制劑（如胺碘酮、維拉帕米）時；-臨床評估：關注有無出血癥狀（如皮下瘀斑、黑便、血尿、嘔血），定期復查血常規(guī)、便潛血、腎功能。并發(fā)癥的識別與處理1.血栓并發(fā)癥：-瓣膜血栓（VT）：表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭加重、瓣膜雜音改變，確診需TEE或心臟CT（可見瓣膜增厚、活動度降低、充盈缺損）；治療：啟動抗凝治療（VKAs或DOACs），若伴血流動力學障礙，需急診手術或機械取栓；-系統(tǒng)性栓塞：如腦卒中、肢體動脈栓塞，表現(xiàn)為偏癱、肢體缺血、無脈，治療：立即抗凝（未抗凝者）或調整抗凝強度（已抗凝者），必要時介入取栓；-支架內血栓（PCI術后）：表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（ACS），治療：急診PCI（藥物洗脫支架植入），三聯(lián)抗栓1個月，后過渡至DT。并發(fā)癥的識別與處理2.出血并發(fā)癥：-輕微出血（BARC1-2型）：如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑，可局部處理，無需調整抗栓方案；-中度出血（BARC3型）：如消化道出血（黑便、血紅蛋白下降>20g/L）、血尿，需暫?？顾ㄋ幬铮瑑如R下止血，必要時輸血；-嚴重出血（BARC4-5型）：如顱內出血、失血性休克，立即停用所有抗栓藥物，緊急處理（如顱內血腫清除術、液體復蘇），必要時使用逆轉劑：-華法林：維生素K10-20mgiv（緩慢注射）+新鮮冰凍血漿（FFP）10-15ml/kg；并發(fā)癥的識別與處理-DOACs：利伐沙班/阿哌沙班：andexanetalfa（特異性Ⅹa因子逆轉劑）；達比加群：idarucizumab（特異性Ⅱa因子逆轉劑）；依度沙班：andexanetalfa或PCC（凝血酶原復合物）；-抗血小板藥物：血小板輸注（血小板<50×10?/L或活動性出血時）。長期隨訪與患者教育1.隨訪頻率與內容：-術后1-3個月：每2-4周1次，評估抗栓方案依從性、出血/缺血癥狀，復查血常規(guī)、腎功能、INR（若用華法林）、超聲心動圖（評估瓣膜功能）；-術后4-12個月：每3個月1次，評估抗栓方案必要性（如房顫CHA?DS?-VASc評分變化、CAD風險分層），復查上述指標；-術后1年以上：每6個月1次，長期監(jiān)測藥物療效與安全性。2.患者教育：-藥物指導：告知患者抗栓藥物的作用、用法、注意事項（如阿司匹林餐后服用減少胃刺激，DOACs避免與葡萄柚同服）；長期隨訪與患者教育-癥狀識別：教育患者識別出血（如黑便、血尿、皮膚瘀斑）和缺血（如胸痛、肢體麻木、言語障礙）癥狀，出現(xiàn)時立即就醫(yī)；01-生活方式調整：避免劇烈運動、便秘（用力排便增加顱內出血風險）、飲酒（增加出血風險），飲食均衡（富含維生素K的食物如菠菜、西蘭花需穩(wěn)定攝入，華法林患者避免大幅波動）；02-多學科協(xié)作：建立心內科、心外科、神經(jīng)內科、消化科、腎內科等多學科團隊，共同處理復雜抗栓問題（如合并多器官功能障礙、難治性出血/血栓）。0307典型病例分析病例1：合并房顫、高出血風險的老年女性患者-病史：女性，82歲，重度主動脈瓣狹窄（瓣口面積0.8cm2，跨瓣壓差80mmHg），合并永久性房顫（CHA?DS?-VASc5分，HAS-BLED4分）、高血壓3級（極高危）、慢性腎功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2）；-TAVI手術：經(jīng)股動脈路徑植入Sapien3瓣膜（26mm），術后瓣膜功能正常（PVL0級，跨瓣壓差10mmHg）；-抗栓方案制定：-合并房顫且CHA?DS?-VASc≥2分，需抗凝治療；-HAS-BLED≥3分，優(yōu)先選擇低劑量DOACs（利伐沙班10mgqd）；病例1：合并房顫、高出血風險的老年女性患者-慢性腎功能不全（eGFR30-60ml/min），DOACs無需減量；-無CAD或PCI史，無需聯(lián)合抗血小板藥物；-隨訪：術后6個月復查，無出血或缺血事件，腎功能穩(wěn)定（eGFR42ml/min），超聲心動圖提示瓣膜功能良好。病例2：合并近期PCI的老年