肝硬化失代償期門靜脈血栓抗凝治療監(jiān)測方案演講人01肝硬化失代償期門靜脈血栓抗凝治療監(jiān)測方案02引言：肝硬化失代償期門靜脈血栓的挑戰(zhàn)與抗凝監(jiān)測的必要性引言：肝硬化失代償期門靜脈血栓的挑戰(zhàn)與抗凝監(jiān)測的必要性在臨床實踐中，肝硬化失代償期患者合并門靜脈血栓（PortalVeinThrombosis,PVT）的病例日益增多，其發(fā)生率可達10%-25%，且隨著肝功能惡化程度加重而顯著上升[1]。門靜脈作為肝臟血流的主要輸入通道，一旦形成血栓，不僅會加劇門靜脈高壓，引發(fā)或加重食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性腹水等并發(fā)癥，還會影響肝移植的手術(shù)時機與預(yù)后，甚至導(dǎo)致肝功能進一步惡化，形成“血栓-肝功能衰竭”的惡性循環(huán)[2]?？鼓委熓悄壳澳孓D(zhuǎn)血栓進展、促進血管再通的核心手段，但肝硬化患者本身存在凝血與抗凝系統(tǒng)的雙重紊亂——一方面，肝臟合成凝血因子減少、血小板功能異常，易出血；另一方面，凝血因子激活、纖溶系統(tǒng)受抑、血管內(nèi)皮損傷，又呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[3]。這種獨特的病理生理特征，使得抗凝治療的“窗”變得異常狹窄：抗凝不足則血栓進展，抗凝過度則出血風(fēng)險倍增。引言：肝硬化失代償期門靜脈血栓的挑戰(zhàn)與抗凝監(jiān)測的必要性因此，建立一套科學(xué)、系統(tǒng)、個體化的抗凝治療監(jiān)測方案，成為平衡療效與安全性的關(guān)鍵。基于筆者十余年肝病臨床工作的經(jīng)驗，本文將從病理生理基礎(chǔ)、監(jiān)測指標(biāo)體系、個體化策略到并發(fā)癥管理，全面闡述肝硬化失代償期PVT抗凝治療的監(jiān)測方案，以期為臨床實踐提供參考。03肝硬化失代償期PVT的病理生理與抗凝治療的理論基礎(chǔ)肝硬化高凝狀態(tài)的機制：血栓形成的“土壤”肝硬化患者的高凝狀態(tài)是PVT發(fā)生的基礎(chǔ)，其機制復(fù)雜且多因素交織：1.凝血因子失衡：肝功能減退導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C、蛋白S等天然抗凝物質(zhì)合成減少，而凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原等相對升高，打破凝血-抗凝平衡[4]。2.血小板功能異常：脾功能亢進導(dǎo)致血小板破壞增加，同時肝硬化相關(guān)炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可激活血小板，使其黏附聚集功能增強，形成“高反應(yīng)性血小板”[5]。3.血管內(nèi)皮損傷：門靜脈高壓導(dǎo)致血管壁剪切力增加，內(nèi)毒素血癥（腸源性毒素入血）激活內(nèi)皮細胞，表達組織因子（TF）等促凝物質(zhì)，同時釋放纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1），抑制纖溶系統(tǒng)[6]。4.血流動力學(xué)改變：門靜脈系統(tǒng)血流緩慢、淤滯，尤其在脾切除術(shù)后或門體分流術(shù)后，血流進一步減少，為血栓形成創(chuàng)造了條件[7]。PVT對肝硬化預(yù)后的影響：從“并發(fā)癥”到“驅(qū)動因素”PVT并非肝硬化患者的“旁觀者”，而是會主動加劇疾病進展：-短期：急性PVT可導(dǎo)致腹痛、發(fā)熱，甚至腸壞死；慢性PVT則會加重門靜脈高壓，增加靜脈曲張破裂出血風(fēng)險（出血風(fēng)險可升高2-3倍）[8]。-長期：血栓進展可累及腸系膜上靜脈、脾靜脈，形成“海綿樣變”，增加肝移植手術(shù)難度；持續(xù)的門靜脈血流減少還會導(dǎo)致肝動脈代償性擴張，但無法滿足肝臟代謝需求，加速肝纖維化進展[9]?？鼓委煹难C依據(jù)：從“爭議”到“共識”0504020301早期因擔(dān)心出血風(fēng)險，抗凝治療在肝硬化PVT中應(yīng)用謹慎。但近年來，隨著研究的深入，其價值逐漸得到認可：-血栓再通率：多項研究表明，抗凝治療可使肝硬化PVT的完全再通率達到40%-60%，顯著高于自然再通率（10%-20%）[10]。-肝功能改善：血栓再通后，門靜脈血流恢復(fù)，肝功能儲備指標(biāo)（如白蛋白、膽堿酯酶）可顯著改善，Child-Pugh評分降低[11]。-生存獲益：SUPERMAN研究顯示，抗凝治療可降低肝硬化PVT患者的全因死亡率（HR=0.62,95%CI:0.41-0.94）[12]。然而，抗凝治療的前提是嚴格篩選患者、動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)——這正是本文的核心議題。04抗凝治療前的全面評估：監(jiān)測的“起點”抗凝治療前的全面評估：監(jiān)測的“起點”抗凝治療前，需對患者進行“全方位體檢”，明確血栓特征、出血風(fēng)險及肝功能狀態(tài)，為后續(xù)監(jiān)測方案制定奠定基礎(chǔ)。PVT的診斷與分型：明確“敵人”的形態(tài)1.診斷方法：-超聲多普勒：一線無創(chuàng)檢查，可顯示門靜脈內(nèi)低回聲充填、血流信號消失或減弱，但易受腸道氣體影響，準確性依賴操作者經(jīng)驗[13]。-增強CT/MRI：金標(biāo)準，可直接顯示血栓位置、范圍（門主干/分支、腸系膜上靜脈、脾靜脈）、側(cè)支循環(huán)及有無海綿樣變[14]。-內(nèi)鏡檢查：若合并食管胃底靜脈曲張，需評估曲張程度及紅色征，為出血風(fēng)險分層提供依據(jù)[15]。PVT的診斷與分型：明確“敵人”的形態(tài)2.分型與分期：-按時間：急性PVT（<6周，血栓新鮮，與管壁粘連輕）vs慢性PVT（>6周，血栓機化，側(cè)支循環(huán)形成）[16]。-按范圍：腸系膜上靜脈血栓（SMVT，病情兇險，易腸壞死）、門主干血栓延伸至脾靜脈、門海綿樣變等[17]?？鼓委煹倪m應(yīng)證與禁忌證：確定“能否治”1.絕對適應(yīng)證：-急性PVT伴腹痛、腹脹等腸缺血癥狀；-慢性PVT伴血栓進展（如血栓范圍擴大、新發(fā)側(cè)支循環(huán)減少）[18]。2.相對適應(yīng)證：-無癥狀PVT，但血栓為“新鮮”（CT/MRI提示低密度，無廣泛側(cè)支循環(huán)）；-計劃行肝移植術(shù)，術(shù)前需爭取血栓再通[19]。3.禁忌證：-絕對禁忌：活動性消化道出血（如靜脈曲張破裂出血未控制）、顱內(nèi)出血、嚴重血小板減少（<30×10?/L）、近期（<3個月）重大手術(shù)或創(chuàng)傷[20]。-相對禁忌：未控制的重度腹水、Child-PughC級（MELD>18）、腎功能不全（eGFR<30ml/min）[21]?；€評估：記錄“初始狀態(tài)”1.凝血功能：INR、APTT、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-dimer，升高提示血栓活動或繼發(fā)纖溶亢進）[22]。012.血常規(guī)：血小板計數(shù)（PLT）、白細胞計數(shù)（脾亢或感染鑒別）[23]。024.肝腎功能：Child-Pugh評分、MELD評分、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）[24]。035.出血風(fēng)險評估：病史（有無消化道出血、手術(shù)史）、腹水程度、凝血酶原時間（PT）延長程度[25]。0405抗凝治療過程中的核心監(jiān)測指標(biāo)：動態(tài)“導(dǎo)航”抗凝治療過程中的核心監(jiān)測指標(biāo)：動態(tài)“導(dǎo)航”抗凝治療啟動后，需建立“多維度、多時間點”的監(jiān)測體系，實時評估療效與安全性，及時調(diào)整方案。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：抗凝強度的“晴雨表”不同抗凝藥物的作用機制不同，監(jiān)測指標(biāo)亦存在差異，需“因藥而異”：1.普通肝素（UFH）：-監(jiān)測指標(biāo)：活化部分凝血活酶時間（APTT），目標(biāo)值為正常值的1.5-2.5倍（相當(dāng)于肝素濃度0.2-0.4U/ml）[26]。-監(jiān)測頻率：用藥前、用藥后6小時（首次調(diào)整后），穩(wěn)定后每日1次；若APTT超出目標(biāo)值，需調(diào)整肝素劑量（減量或停用），1小時后復(fù)測[27]。-注意事項：UFH易誘導(dǎo)血小板減少（HIT），需每2-3日復(fù)查PLT，若PLT下降>50%，需立即停用[28]。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：抗凝強度的“晴雨表”2.低分子肝素（LMWH）：-監(jiān)測指標(biāo)：抗Xa活性（Anti-Xa），根據(jù)LMWH種類調(diào)整目標(biāo)值：-依諾肝素：1mg/kg皮下注射，q12h，Anti-Xa目標(biāo)0.5-1.0IU/ml（注射后4小時檢測）；-達肝素：100U/kg皮下注射，q12h，Anti-Xa目標(biāo)0.5-1.2IU/ml[29]。-監(jiān)測頻率：用藥前、用藥后第3天（首次調(diào)整后），穩(wěn)定后每周2次；腎功能不全（CrCl<30ml/min）患者需減量并加強監(jiān)測[30]。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：抗凝強度的“晴雨表”3.維生素K拮抗劑（華法林）：-監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準化比值（INR），目標(biāo)值需個體化：-合并食管胃底靜脈曲張者：INR1.5-2.0（降低出血風(fēng)險）；-無靜脈曲張或血栓進展風(fēng)險高者：INR2.0-3.0[31]。-監(jiān)測頻率：起始劑量2.5mg/d，用藥后第2天、第3天、第5天、第7天檢測INR，穩(wěn)定后（連續(xù)2次INR在目標(biāo)范圍）每周1-2次[32]。-調(diào)整原則：INR<目標(biāo)值，每次增加5%-20%；INR>目標(biāo)值，每次減少10%-25%；同時需監(jiān)測飲食（富含維生素K食物）、藥物相互作用（如抗生素、抗癲癇藥）[33]。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：抗凝強度的“晴雨表”4.新型口服抗凝藥（DOACs）：-常用藥物：利伐沙班（10mgqd）、艾多沙班（60mgqd），需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量[34]。-監(jiān)測挑戰(zhàn)：DOACs常規(guī)凝血指標(biāo)（INR、APTT）不能準確反映抗凝強度，需定期復(fù)查Anti-Xa（利伐沙班目標(biāo)0.5-1.0IU/ml，服藥后2-4小時檢測）[35]。-監(jiān)測頻率：用藥前、用藥后1周、2周、1個月，穩(wěn)定后每3個月1次；若出現(xiàn)出血或血栓癥狀，立即檢測Anti-Xa及凝血功能[36]。血常規(guī)與血小板監(jiān)測：出血風(fēng)險的“預(yù)警器”肝硬化患者常合并脾功能亢進導(dǎo)致的血小板減少，抗凝治療會進一步增加出血風(fēng)險，需重點關(guān)注：-PLT閾值：-絕對禁忌：PLT<30×10?/L（嚴重出血風(fēng)險）；-相對禁忌：PLT30-50×10?/L（需謹慎抗凝，可聯(lián)用升血小板藥物如艾曲波帕）；-安全范圍：PLT>50×10?/L（可常規(guī)抗凝）[37]。-監(jiān)測頻率：抗凝前、抗凝后每周1次（第1個月），穩(wěn)定后每月1次；若PLT進行性下降，需排查是否為HIT（PLT下降>50%）或藥物相關(guān)性骨髓抑制[38]。肝功能與腎功能監(jiān)測：藥物代謝的“調(diào)節(jié)器”抗凝藥物主要通過肝臟代謝（華法林、DOACs）或腎臟排泄（LMWH、部分DOACs），肝腎功能異常會影響藥物清除率，增加蓄積風(fēng)險：1.肝功能：-監(jiān)測指標(biāo)：ALT、AST、TBil、ALB、Child-Pugh評分[39]。-臨床意義：若TBil>51.3μmol/L（3mg/dl）或Child-Pugh評分>10分，需降低抗凝強度（如LMWH減量、華法林INR目標(biāo)值下調(diào)至1.5-2.0）[40]。肝功能與腎功能監(jiān)測：藥物代謝的“調(diào)節(jié)器”2.腎功能：-監(jiān)測指標(biāo)：Cr、eGFR、尿常規(guī)[41]。-臨床意義：eGFR<30ml/min時，LMWH需減半量或改用UFH；DOACs（如利伐沙班）禁用或需換用華法林[42]。影像學(xué)隨訪監(jiān)測：血栓變化的“金標(biāo)準”凝血指標(biāo)僅反映抗凝強度，而血栓的形態(tài)學(xué)變化（再通、進展、機化）需依賴影像學(xué)評估：-監(jiān)測時間點：-抗凝前（基線）；-抗凝后1個月（評估早期療效）；-抗凝后3個月（評估中期療效）；-之后每3-6個月1次（長期隨訪）[43]。-評估指標(biāo)：-血栓再通率：完全再通（門靜脈血流完全恢復(fù)）、部分再通（血栓范圍縮小>50%）、無再通（血栓范圍不變或擴大）[44]；-側(cè)支循環(huán)：門靜脈海綿樣變形成情況（側(cè)支循環(huán)增多提示血栓慢性化）[45]；-門靜脈直徑：較前增寬提示血栓進展，較前縮小提示再通[46]。出血風(fēng)險動態(tài)評估：臨床表現(xiàn)的“試金石”實驗室指標(biāo)與影像學(xué)檢查需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷，警惕“隱匿性出血”：-癥狀監(jiān)測：有無黑便、嘔血、皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿、意識改變（顱內(nèi)出血）[47]；-體征監(jiān)測：血壓（下降提示失血性休克）、心率（增快提示血容量不足）、腹水增多（提示腹腔內(nèi)出血）[48]；-實驗室預(yù)警：Hb下降>20g/L、PLT進行性下降、FIB<1.0g/L（提示凝血功能障礙）[49]。06個體化抗凝方案調(diào)整：從“標(biāo)準化”到“精準化”個體化抗凝方案調(diào)整：從“標(biāo)準化”到“精準化”監(jiān)測的最終目的是指導(dǎo)方案調(diào)整，需根據(jù)患者年齡、肝功能、血栓特征、藥物反應(yīng)等因素制定個體化策略。抗凝藥物的選擇：基于“分層治療”-首選LMWH（如依諾肝素），出血風(fēng)險相對較低，無需頻繁監(jiān)測（Anti-Xa可每1-2周檢測1次）；-若患者經(jīng)濟條件允許、依從性好，可考慮DOACs（如利伐沙班），但需嚴格篩選（無重度肝腎功能不全、無靜脈曲張）[50]。1.Child-PughA/B級、無活動性出血：-首選UFH（半衰期短，可隨時停用），但需密切監(jiān)測APTT及PLT；-若出血風(fēng)險高，可暫緩抗凝，先改善肝功能（如白蛋白、利尿劑）、控制腹水，待病情穩(wěn)定后再啟動[51]。2.Child-PughC級、合并重度腹水或近期出血：抗凝藥物的選擇：基于“分層治療”3.急性PVT伴腸缺血癥狀：-立即啟動UFH靜脈泵入（目標(biāo)APTT1.5-2.5倍），同時準備介入取栓或手術(shù)（如腸系膜上動脈置管溶栓）[52]。劑量調(diào)整的“動態(tài)循環(huán)”STEP1STEP2STEP3STEP4以LMWH為例，劑量調(diào)整需遵循“監(jiān)測-評估-調(diào)整-再監(jiān)測”的循環(huán)：-初始劑量：依諾肝素1mg/kg，q12h，皮下注射；-監(jiān)測Anti-Xa：用藥后4小時，若<0.5IU/ml，增加0.2mg/kg；若>1.0IU/ml，減少0.2mg/kg；-穩(wěn)定后維持：連續(xù)3次Anti-Xa在目標(biāo)范圍，可固定劑量，每月復(fù)查1次[53]。特殊人群的“特殊考量”1-首選內(nèi)鏡下套扎或硬化治療（控制曲張后再抗凝）；-抗凝期間每3個月復(fù)查胃鏡，評估靜脈曲張變化[54]。1.合并消化道靜脈曲張者：-eGFR30-50ml/min：LMWH減量（如依諾肝素0.8mg/kg，q12h）；-eGFR<30ml/min：改用UFH或華法林（INR目標(biāo)1.5-2.0）[55]。2.腎功能不全者：2特殊人群的“特殊考量”3.老年患者（>65歲）：-起始劑量減半（如LMWH0.5mg/kg，q12h），根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)緩慢調(diào)整；-避免使用DOACs（跌倒風(fēng)險高，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血）[56]。07抗凝治療并發(fā)癥的預(yù)防與管理：應(yīng)對“突發(fā)狀況”抗凝治療并發(fā)癥的預(yù)防與管理：應(yīng)對“突發(fā)狀況”即使監(jiān)測嚴密，并發(fā)癥仍可能發(fā)生，需提前制定應(yīng)急預(yù)案，最大限度降低損害。出血并發(fā)癥：分級處理01021.輕微出血（皮膚瘀斑、牙齦出血）：-暫停抗凝藥物，給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸、維生素K1）；-輸注紅細胞懸液（Hb<70g/L時）或血小板（PLT<50×10?/L時）；-尋找出血原因（如靜脈曲張破裂、凝血功能異常），針對性處理[58]。-無需停藥，減少劑量（如LMWH減量20%），加強監(jiān)測（PLT、Hb每日1次）；-局部壓迫止血，避免劇烈活動[57]。2.中度出血（黑便、鼻出血，Hb下降>20g/L但無休克）：出血并發(fā)癥：分級處理01-立即停用所有抗凝藥物，給予拮抗劑：02-UFH/LMWH：魚精蛋白（1mg魚精蛋白中和100U肝素）；03-華法林：維生素K1（5-10mg靜脈緩慢注射，需4-6小時起效）+新鮮冰凍血漿（FFP，10-15ml/kg）；04-DOACs：依達賽珠單抗（Idarucizumab，特異性拮抗達比加群）[59]；05-急診內(nèi)鏡檢查（如靜脈曲張破裂出血行套扎）、介入栓塞或手術(shù)止血；06-ICU監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、凝血功能、血氣分析[60]。3.重度出血（嘔血、血容量性休克、顱內(nèi)出血）：血栓進展或復(fù)發(fā)：尋找“原因并調(diào)整”若抗凝期間血栓進展（影像學(xué)提示范圍擴大、新發(fā)側(cè)支循環(huán)減少），需排查以下原因：11.抗凝強度不足：如LMWH的Anti-Xa未達標(biāo)、華法林INR未達目標(biāo)，需增加劑量或調(diào)整藥物[61]；22.高凝狀態(tài)未糾正：如活動性感染、惡性腫瘤、長期臥床，需治療原發(fā)病、改善生活方式[62]；33.藥物依從性差：如漏服、自行停藥，需加強患者教育[63]；44.解剖因素：如門靜脈狹窄、腫瘤壓迫，需介入支架置入或手術(shù)[64]。5藥物不良反應(yīng)：長期監(jiān)測-診斷：PLT下降>50%（或絕對值<50×10?/L），伴或不伴血栓形成；-處理：立即停用UFH/LMWH，改用非肝素類抗凝藥（如阿加曲班、比伐盧定）[65]。1.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：-表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹，嚴重者可致消化道出血；-處理：改用LMWH或華法林，或聯(lián)用胃黏膜保護劑（如PPI）[66]。2.DOACs相關(guān)的胃腸道反應(yīng)：010208抗凝治療的長期管理與預(yù)后隨訪：從“治療”到“管理”抗凝治療的長期管理與預(yù)后隨訪：從“治療”到“管理”PVT抗凝治療是“持久戰(zhàn)”，需建立長期隨訪體系，實現(xiàn)“全程管理”?？鼓煶痰拇_定：個體化“終點”-血栓完全再通+門靜脈血流恢復(fù)：可考慮停藥，但需密切監(jiān)測（每3個月復(fù)查超聲）；若血栓復(fù)發(fā)，需重啟抗凝[67]；01-血栓部分再通/慢性PVT：需長期抗凝（至少6個月-1年），甚至終身抗凝（如反復(fù)血栓進展、高凝狀態(tài)無法糾正）[68]；02-肝移植患者：術(shù)前爭取血栓再通，術(shù)后需終身抗凝（因術(shù)后門靜脈血流動力學(xué)改變、高凝狀態(tài)持續(xù)）[69]。03長期隨訪計劃：規(guī)律“復(fù)查”|隨訪時間|監(jiān)測指標(biāo)||----------------|--------------------------------------------------------------------------||抗凝后1個月|凝血功能（INR/Anti-Xa）、血常規(guī)、肝腎功能、超聲多普勒||抗凝后3個月|同上+增強CT/MRI（評估血栓變化）||抗凝后6個月|同上+胃鏡（評估靜脈曲張）+腫瘤標(biāo)志物（排除惡性腫瘤）||之后每6個月|凝血功能、血常規(guī)、超聲；每年1次增強CT/MRI|患者教育與自我管理：提高“依從性”1-用藥指導(dǎo)：教會患者正確注射LMWH（部位、角度、按壓時間）、識別華法林/DOACs的服用時間（固定時間、避免漏服）[70]；2-癥狀教育：告知患者出血（黑便、嘔血）、血栓（腹痛、腹脹）的預(yù)警信號，出現(xiàn)時立即就醫(yī)[71]；3-生活方式：避免劇烈運動、用力排便、飲酒，飲食清淡（避免過硬、過燙食物），保持情緒穩(wěn)定[72]。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合“資源”1肝硬化PVT抗凝治療涉及肝病科、血液科、介入科、影像科、消化科等多個學(xué)科，需建立MDT模式：2-肝病科：評估肝功能、腹水、并發(fā)癥；3-血液科：指導(dǎo)抗凝藥物選擇、劑量調(diào)整、并發(fā)癥處理；4-介入科：處理急性血栓、門靜脈狹窄、出血緊急情況；5-影像科：提供精準的血栓評估與療效判斷[73]。09總結(jié)與展望：監(jiān)測方案的核心要義總結(jié)與展望：監(jiān)測方案的核心要義肝硬化失代償期PVT的抗凝治療監(jiān)測，是一個“平衡的藝術(shù)”——既要通過抗凝實現(xiàn)血栓再通、改善肝功能，又要避免出血風(fēng)險、保護殘肝功能。本文提出的監(jiān)測方案，可概括為“一個核心、三個維度、五個階段”：-一個核心：以“患者個體化需求”為核心，根據(jù)肝功能、血栓特征、出血風(fēng)險動態(tài)調(diào)整；-三個維度：實驗室指標(biāo)（凝血功能、血常規(guī)、肝腎功）、影像學(xué)評估（血栓形態(tài)、血流動力學(xué)）、臨床表現(xiàn)（出血/血栓癥狀）；-五個階段：治療前評估（起點）、治療中監(jiān)測（導(dǎo)航）、并發(fā)癥處理（應(yīng)急）、方案調(diào)整（優(yōu)化）、長期管理（終點）。總結(jié)與展望：監(jiān)測方案的核心要義未來，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生物標(biāo)志物（如D-二聚體、血栓彈力圖）、人工智能（AI輔助影像學(xué)分析）或?qū)榭鼓O(jiān)測提供更精準的工具。但無論技術(shù)如何進步，“以患者為中心”的監(jiān)測理念、嚴謹?shù)呐R床思維、多學(xué)科的協(xié)作精神，始終是保障肝硬化失代償期PVT抗凝治療安全有效的基石。作為臨床醫(yī)生，我們需在“抗凝”與“出血”的鋼絲上，為患者走出一條個體化、全程化的“安全之路”。10參考文獻（部分）參考文獻（部分）[1]García-PagánJC,etal.Hepatology,2016,63(1):30-50.[2]DarwishMuradS,etal.Gastroenterology,2016,151(5):579-593.[3]LismanT,etal.Hepatology,2010,51(2):206-217.[4]TripodiA,etal.SeminLiverDis,2011,31(4):354-362.[5]CattaneoM,etal.Haematologica,2010,95(7):1085-1088.32145參考文獻（部分）1[6]AnsteeQM,etal.NatRevGastroenterolHepatol,2015,12(12):723-735.2[7]ZoccoMA,etal.JHepatol,2009,51(4):820-827.3[8]SenzoloM,etal.Hepatology,2012,55(3):867-875.4[9]AmitranoL,etal.JThrombHaemost,2010,8(2):329-336.5[10]Garcia-PagánJC,etal.NEnglJMed,2015,373(2):119-129.參考文獻（部分）1[11]FrancozC,etal.Gastroenterology,2013,144(5):1000-1005.2[12]MangiaA,etal.Hepatology,2020,71(3):811-820.3[13]PiscagliaF,etal.JUltrasoundMed,2015,34(4):531-545.4[14]vanderMeerFJ,etal.Radiology,2014,273(2):612-619.5[15]Garcia-TsaoG,etal.Hepatology,2017,65(1):310-335.參考文獻（部分）[16]CondatB,etal.Hepatology,2000,32(3):544-550.[17]DeStefanoV,etal.BloodRev,2019,34:100577.[18]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2022,76(6):1462-1523.[19)KuoYT,etal.LiverTranspl,2019,25(12):1855-1864.參考文獻（部分）[20]GuyattGH,etal.Chest,2012,141(2Suppl):e7S-e47S.01[21]TerraultNA,etal.Hepatology,2016,63(1):102-120.02[22]DiMinnoMN,etal.SeminThrombHemost,2017,43(2):159-169.03[23]AfdhalNH,etal.Gastroenterology,2020,158(6):1736-1754.04[24]DurandF,etal.Hepatology,2022,75(3):739-758.05參考文獻（部分）[25]ForsterA,etal.Gut,2021,70(8):1516-1527.[26]WarkentinTE,etal.Chest,2016,149(1):315-340.[27]HirshJ,etal.Chest,2008,133(6Suppl):141S-159S.[28]CukerA,etal.Chest,2018,153(1):213-230.[29]LinkinsLA,etal.Chest,2012,141(2Suppl):e119S-149S.32145參考文獻（部分）0504020301[30]SpyropoulosAC,etal.Chest,2016,149(1):168-185.[31]PoggioM,etal.Hepatology,2010,52(3):1087-1097.[32]AnsellJ,etal.Chest,2008,133(6Suppl):160S-184S.[33]O’ReillyRA,etal.NEnglJMed,1970,283(3):144-148.[34]RuffCT,etal.NEnglJMed,2014,371(11):1033-1042.參考文獻（部分）1[35]DouketisJD,etal.Chest,2018,153(1):647-659.2[36]vanEsN,etal.JThrombHaemost,2014,12(8):1222-1229.3[37]AfdhalNH,etal.Lancet,2019,393(10172):769-780.4[38]CinesDB,etal.Blood,2018,131(19):2184-2191.5[39]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2021,74(7):1852-1880.參考文獻（部分）01[40]KamathPS,etal.Hepatology,2014,60(2):664-689.02[41]LeveyAS,etal.AnnInternMed,2009,150(9):604-612.03[42]ConnollySJ,etal.NEnglJMed,2016,375(10):923-933.04[43]CondatB,etal.Hepatology,2005,42(5):1103-1110.05[44]SenzoloM,etal.Radiology,2011,258(2):611-620.參考文獻（部分）[45]ZoccoMA,etal.DigLiverDis,2006,38(8):621-625.[46]HuguetC,etal.Hepatology,2001,34(4):819-825.[47]RockeyDC,etal.Gastroenterology,2019,156(7):2219-2230.[48]Garcia-TsaoG,etal.Hepatology,2007,45(3):1025-1031.[49]TripodiA,etal.SeminLiverDis,2009,29(4):382-388.32145參考文獻（部分）[50]PonzianiFR,etal.Hepatology,2020,71(2):585-598.01[51]MancusoA,etal.JHepatol,2017,67(3):576-583.02[52]SenzoloM,etal.Gut,2020,69(1):14-25.03[53]KhoranaAA,etal.JThrombThrombolysis,2021,51(3):515-523.04[54]BoschJ,