醫(yī)院感染管理與控制標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)一、總則本手冊(cè)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制，旨在規(guī)范醫(yī)院感染管理流程，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全與患者健康。手冊(cè)適用于全院各臨床、醫(yī)技科室及后勤保障部門，全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及相關(guān)合作單位人員均需嚴(yán)格遵循。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、后勤部門主管等組成，核心職責(zé)包括：統(tǒng)籌制定醫(yī)院感染防控規(guī)劃，審核感染管理制度與流程；協(xié)調(diào)多部門資源，解決感染管理中的跨部門問題；每季度召開會(huì)議，分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，督導(dǎo)重點(diǎn)項(xiàng)目落實(shí)（如手術(shù)部位感染率管控、抗菌藥物合理使用）。（二）醫(yī)院感染管理部門作為專職管理機(jī)構(gòu)，日常工作涵蓋：監(jiān)督全院感染防控措施執(zhí)行（如手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果）；開展感染病例監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定期發(fā)布《感染管理質(zhì)量報(bào)告》；組織消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（如滅菌器生物監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡清洗質(zhì)量抽檢）；指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置與防護(hù)。（三）臨床與醫(yī)技科室科室主任為感染管理第一責(zé)任人，需牽頭成立感控小組（含護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)師），負(fù)責(zé)：本科室感染防控措施落地（如患者隔離、環(huán)境清潔、器械消毒）；疑似感染病例的早期識(shí)別與上報(bào)；醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)（如新入職護(hù)士的無(wú)菌技術(shù)考核）；配合感控部門開展監(jiān)測(cè)與督查，及時(shí)整改問題。（四）后勤保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)用織物洗滌消毒、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)處置、環(huán)境清潔（如空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)）、污水處理等工作。操作規(guī)范要求：醫(yī)療廢物分類包裝（感染性廢物使用雙層黃色垃圾袋）、暫存點(diǎn)每日消毒；醫(yī)用織物“臟污-清潔”路線分離，感染性織物單獨(dú)洗滌并高溫消毒；污水處理達(dá)標(biāo)后排放，留存監(jiān)測(cè)記錄。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染管理（一）手衛(wèi)生管理執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前/后、無(wú)菌操作前、接觸體液/分泌物后、接觸污染物品后。操作規(guī)范：采用“七步洗手法”（揉搓時(shí)間≥15秒），遇可見污染時(shí)用流動(dòng)水洗手，無(wú)可見污染時(shí)優(yōu)先使用速干手消毒劑。保障措施：科室配備感應(yīng)式水龍頭、干手紙巾、足量手消毒劑；感控部門每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)值≥95%）與正確率，結(jié)果納入科室績(jī)效考核。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，清潔工具“專區(qū)專用”（如紅色工具用于污染區(qū)，藍(lán)色用于清潔區(qū)）。普通病房每日清潔2次，感染病房（如多重耐藥菌病房）每日清潔3次，終末消毒（患者出院/死亡后）需對(duì)床單元、設(shè)備表面等進(jìn)行“一床一巾一抹消”。2.醫(yī)療器械管理按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇處理方式：高度風(fēng)險(xiǎn)器械（如手術(shù)器械）須滅菌，中度風(fēng)險(xiǎn)器械（如內(nèi)鏡）須高水平消毒，低度風(fēng)險(xiǎn)器械（如血壓計(jì)）須中/低水平消毒。滅菌物品每周開展生物監(jiān)測(cè)（滅菌后不得檢出活菌），消毒后物品細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件且無(wú)致病菌。3.消毒劑管理含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，標(biāo)注啟用時(shí)間（有效期≤24小時(shí)），每日監(jiān)測(cè)濃度（如500mg/L用于環(huán)境消毒，2000mg/L用于血污處置）。（三）無(wú)菌技術(shù)與侵入性操作管理操作要求：無(wú)菌操作前30分鐘停止清掃，操作人員戴帽子、口罩，必要時(shí)穿無(wú)菌衣；侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿）嚴(yán)格遵循“無(wú)菌屏障最大化”原則（鋪大無(wú)菌單、戴無(wú)菌手套）；術(shù)后及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管留置必要性（如導(dǎo)尿管每日評(píng)估，無(wú)指征時(shí)盡早拔除）。（四）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如棉簽、引流袋）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）分別裝入專用容器，禁止混放。轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物暫存時(shí)間≤48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙袋包裝、防滲漏，與處置單位交接時(shí)登記（記錄至少保存3年）。（五）重點(diǎn)科室感染管理1.手術(shù)室環(huán)境控制：手術(shù)間溫度22-25℃、濕度40%-60%，術(shù)前1小時(shí)開啟凈化系統(tǒng)，術(shù)中限制人員流動(dòng)（每臺(tái)手術(shù)參觀人數(shù)≤2人）。器械管理：手術(shù)器械須經(jīng)“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格方可使用。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）隔離措施：多重耐藥菌感染患者單間或床旁隔離，床旁配備專用手消毒劑、聽診器、血壓計(jì)。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并消毒（含氯消毒劑浸泡）。3.新生兒室分區(qū)管理：清潔區(qū)（工作人員更衣區(qū)）、半污染區(qū)（治療區(qū)）、污染區(qū)（污物處理區(qū)），人員進(jìn)入清潔區(qū)需更衣、換鞋、洗手。暖箱管理：每日清潔，每周徹底消毒（含氯消毒劑擦拭后紫外線照射），患兒出院后終末消毒。四、感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）監(jiān)測(cè)類型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)全院住院患者、醫(yī)務(wù)人員手、環(huán)境、器械等開展監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)值≤5%）、漏報(bào)率（目標(biāo)值≤10%），每季度分析反饋。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)操作（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，持續(xù)6-12個(gè)月，分析感染危險(xiǎn)因素（如導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、抗菌藥物使用不當(dāng)）并制定干預(yù)措施。（二）預(yù)警機(jī)制當(dāng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)超標(biāo)（如手術(shù)部位感染率＞0.5%、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率＞5例/千導(dǎo)管日）或出現(xiàn)聚集性感染（3例及以上同種同源感染）時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)警。臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似聚集性感染，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控部門；感控部門聯(lián)合微生物室開展流行病學(xué)調(diào)查（如病例對(duì)照、環(huán)境采樣），48小時(shí)內(nèi)明確感染源與傳播途徑。五、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)體系新入職人員：崗前培訓(xùn)涵蓋手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理，考核合格后方可上崗。在崗人員：每年至少開展1次感染防控培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新指南（如《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀罚?、重點(diǎn)科室管理要求（如血液透析室患者篩查流程）。（二）考核方式理論考核：采用案例分析題（如“某患者術(shù)后發(fā)熱，如何排查手術(shù)部位感染？”）、選擇題（如手衛(wèi)生時(shí)機(jī)）評(píng)估知識(shí)掌握度。操作考核：手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、器械消毒等技能現(xiàn)場(chǎng)考核，不合格者補(bǔ)考直至達(dá)標(biāo)。六、職業(yè)暴露與應(yīng)急處置（一）職業(yè)暴露管理處置流程：銳器傷后立即擠出傷口血液、流動(dòng)水沖洗，黏膜暴露用生理鹽水沖洗；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室感控小組，填寫暴露登記表；根據(jù)暴露源情況（如HBV陽(yáng)性），24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（必要時(shí)），并定期隨訪（如HIV暴露后第4、8、12周及6個(gè)月檢測(cè)抗體）。（二）突發(fā)感染事件應(yīng)急處置預(yù)案啟動(dòng)：諾如病毒暴發(fā)、多重耐藥菌聚集等事件發(fā)生后，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦與衛(wèi)健委，暫停相關(guān)診療活動(dòng)（如涉事手術(shù)室、病房）。處置措施：隔離患者、終末消毒環(huán)境（含氯消毒劑噴霧+紫外線照射）、追蹤接觸者，采集標(biāo)本送檢，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整防控策略（如調(diào)整消毒劑濃度、優(yōu)化操作流程）。七、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）PDCA循環(huán)管理感控部門每月開展現(xiàn)場(chǎng)督查，采用“計(jì)劃（P）-執(zhí)行（D）-檢查（C）-處理（A）”循環(huán)：計(jì)劃：制定督查重點(diǎn)（如ICU手衛(wèi)生依從性）；執(zhí)行：現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)取監(jiān)控；檢查：匯總問題（如“手消毒劑過期”“清潔工具混放”），分析根因（如“培訓(xùn)不到位”“監(jiān)管缺失”）；處理：制定整改措施（如“更換手消毒劑、重新培訓(xùn)”），跟蹤驗(yàn)證整改效果。（二）多部門協(xié)作建立感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，每季度召開會(huì)議，解決跨部門問題（如“醫(yī)用織物洗滌不達(dá)標(biāo)”“手消毒劑采購(gòu)質(zhì)量爭(zhēng)議”）。通過宣傳欄、微信