“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)申報(bào)表項(xiàng)目編號(hào)：（）“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)申報(bào)表申請(qǐng)方（蓋章）：通訊地址：郵政編碼:聯(lián)系人及部門：電話：傳真：網(wǎng)址：申報(bào)時(shí)間：申報(bào)書填寫要求1.填寫《“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)申報(bào)表》，并提供以下材料：（1）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件;（2）生產(chǎn)許可證（適用時(shí)）;（3）產(chǎn)品符合《“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)規(guī)范》基本要求的相關(guān)證明材料（以下材料需提交復(fù)印件）：強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證證書（適用時(shí)）、產(chǎn)品能效標(biāo)識(shí)備案公告、申報(bào)產(chǎn)品能效檢測(cè)報(bào)告。2.應(yīng)用計(jì)算機(jī)打印，排版工整、字跡清晰。3.申請(qǐng)方名稱、法定代表人應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致。4.地址應(yīng)將所在省、市、自治區(qū)名稱寫全。5.不能填寫不宜公開的保密信息。6.申報(bào)材料提交后不予退還。工業(yè)和信息化部節(jié)能與綜合利用司：本企業(yè)按照《關(guān)于開展2019年度工業(yè)節(jié)能技術(shù)裝備推薦及“能效之星”產(chǎn)品評(píng)價(jià)工作的通知》和《“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)規(guī)范》要求，自愿參加“能效之星”產(chǎn)品評(píng)價(jià)工作，并做如下聲明：1.所提供的材料及數(shù)據(jù)信息真實(shí)有效；2.產(chǎn)品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)（各類產(chǎn)品應(yīng)滿足的標(biāo)準(zhǔn)具體見評(píng)價(jià)規(guī)范基本要求）要求。3.產(chǎn)品符合國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策要求；4.申報(bào)之日起前三年無重大質(zhì)量、生產(chǎn)、環(huán)境、能源及公共安全等事故及重大投訴。5.同意工業(yè)和信息化部對(duì)企業(yè)申報(bào)信息進(jìn)行公示，接受廣泛社會(huì)監(jiān)督。授權(quán)代表（簽名）：申請(qǐng)企業(yè)（公章）：年月日（一）基本信息表申請(qǐng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址法人代表注冊(cè)商標(biāo)組織機(jī)構(gòu)代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼所有制性質(zhì)注冊(cè)資金（萬元）企業(yè)總?cè)藬?shù)其中：研發(fā)人員人數(shù)聯(lián)系人部門電話/手機(jī)傳真E-MAIL郵政編碼企業(yè)網(wǎng)址生產(chǎn)廠名稱（包括貼牌廠家）獲得獎(jiǎng)勵(lì)/專利情況產(chǎn)品銷售量（萬臺(tái)）（含不同能效等級(jí)的產(chǎn)品）2017年2018年2019年上半年（二）企業(yè)概述企業(yè)概述（歷史沿革，產(chǎn)品種類，市場(chǎng)銷量及品牌影響等方面）（三）申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類型產(chǎn)品型號(hào)產(chǎn)品銷售量執(zhí)行的能效標(biāo)準(zhǔn)能效指標(biāo)測(cè)試值備注2017年2018年2019年上半年注1：產(chǎn)品名稱及產(chǎn)品類型依據(jù)本方案“評(píng)價(jià)產(chǎn)品范圍分類表”的要求填寫；注2：能效指標(biāo)測(cè)試值按照《“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品評(píng)價(jià)范圍分類表》的要求填寫，可根據(jù)具體產(chǎn)品情況調(diào)整表格；注3：每種產(chǎn)品類型最多申報(bào)3個(gè)型號(hào)，申報(bào)超過3個(gè)型號(hào)，選擇能效水平最高的3個(gè)型號(hào)參評(píng)；注4：產(chǎn)品銷售量請(qǐng)嚴(yán)格按照市場(chǎng)銷售情況填寫，評(píng)價(jià)過程將參考市場(chǎng)調(diào)查公司結(jié)果。PAGE（四）申報(bào)產(chǎn)品功能介紹說明申報(bào)產(chǎn)品所具備的各項(xiàng)功能。（五）產(chǎn)品節(jié)能技術(shù)應(yīng)用情況說明產(chǎn)品所應(yīng)用節(jié)能技術(shù)的基本原理、節(jié)能效果及發(fā)展趨勢(shì)，以及節(jié)能技術(shù)自主創(chuàng)新與知識(shí)產(chǎn)權(quán)等方面的內(nèi)容。（六）“能效之星”終端消費(fèi)類產(chǎn)品申報(bào)匯總表申報(bào)單位（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：序號(hào)企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類型產(chǎn)品型號(hào)能效指標(biāo)測(cè)試值近