胎膜早破的診斷與處理指南(完整版)一、引言胎膜早破（PROM）是指臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生破裂，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一。胎膜早破可導致早產(chǎn)、臍帶脫垂、母嬰感染等不良結局，嚴重影響母嬰健康。因此，準確的診斷和及時有效的處理對于改善母嬰預后至關重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的胎膜早破診斷與處理建議。二、目的本指南的目的是規(guī)范胎膜早破的診斷流程，明確不同孕周胎膜早破的處理原則和方法，以降低胎膜早破相關的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，提高圍產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量。三、前置條件1.臨床知識儲備醫(yī)生應具備扎實的婦產(chǎn)科專業(yè)知識，熟悉胎膜早破的病理生理機制、臨床表現(xiàn)及相關并發(fā)癥。了解與胎膜早破診斷和處理相關的最新研究進展和循證醫(yī)學證據(jù)。2.設備與物資準備醫(yī)院應配備完善的診斷設備，如超聲診斷儀、陰道窺器、pH試紙、顯微鏡等，以滿足胎膜早破診斷的需要。準備好必要的治療物資，如抗生素、宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，以及用于監(jiān)測胎兒狀況的設備，如胎心監(jiān)護儀。3.人員培訓對婦產(chǎn)科醫(yī)護人員進行胎膜早破診斷與處理的專業(yè)培訓，使其掌握診斷方法和處理流程，提高應對能力。四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀孕婦突然感覺有較多液體自陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞。當增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏、負重等）時，陰道流液量可增多。部分孕婦可能僅感覺陰道潮濕，流液量較少，類似陰道分泌物增多。2.體征（1）陰道窺器檢查：可見液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹窿有液池形成。（2）觸診：上推胎先露部時，可見陰道流液量增多。（二）輔助檢查1.陰道液pH值測定（1）原理：正常陰道液pH值為4.56.0，羊水pH值為7.07.5。當陰道液pH值≥6.5時，提示胎膜早破的可能性大。（2）方法：用pH試紙檢測陰道后穹窿液體的pH值。（3）注意事項：檢測前應避免陰道沖洗、上藥等操作，以免影響結果。血液、尿液、精液、宮頸黏液等可使pH值呈假陽性，應注意鑒別。2.陰道液涂片檢查（1）原理：取陰道后穹窿液體涂片，干燥后鏡檢，若見到羊齒植物葉狀結晶，提示胎膜早破。（2）方法：用消毒吸管吸取陰道后穹窿液體，涂于載玻片上，自然干燥或用酒精燈加熱烘干后，在顯微鏡下觀察。（3）注意事項：操作過程中應嚴格遵守無菌原則，防止感染。涂片應均勻、薄，以利于觀察結晶形態(tài)。3.超聲檢查（1）作用：可了解羊水量的多少，若羊水指數(shù)（AFI）＜5cm，提示羊水過少，支持胎膜早破的診斷。同時，超聲還可觀察胎兒的情況，如胎兒大小、胎位、胎兒結構等。（2）方法：孕婦取仰臥位，暴露腹部，超聲探頭在腹部進行多切面掃查，測量羊水指數(shù)。（3）注意事項：超聲檢查結果受檢查者經(jīng)驗、儀器設備等因素影響，必要時可重復檢查。4.胎兒纖連蛋白（fFN）檢測（1）原理：fFN是一種細胞外基質(zhì)蛋白，在孕期正常情況下，宮頸及陰道分泌物中fFN含量極低。當胎膜早破時，fFN可從胎膜處漏出，導致陰道分泌物中fFN含量升高。（2）方法：在妊娠2234周，取陰道后穹窿分泌物進行fFN檢測。（3）注意事項：檢測時間應嚴格控制在規(guī)定孕周內(nèi)，否則結果可能不準確。檢測前避免陰道檢查、性交等，以免影響結果。五、處理（一）足月胎膜早破的處理1.評估（1）全面評估孕婦及胎兒情況，包括孕婦的生命體征、宮縮情況、陰道流液量及性狀、胎兒的心率、胎位等。（2）進行產(chǎn)科檢查，了解宮頸成熟度，可采用Bishop評分法評估。2.期待觀察若孕婦無宮縮，但宮頸成熟（Bishop評分≥6分），可在破膜后1224小時內(nèi)期待自然臨產(chǎn)。期間應密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、陰道流液情況及胎兒心率變化。3.引產(chǎn)（1）若破膜后1224小時仍未臨產(chǎn)，且無陰道分娩禁忌證，應進行引產(chǎn)。常用的引產(chǎn)方法有縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。（2）縮宮素引產(chǎn)的具體步驟：配制縮宮素溶液：將2.5U縮宮素加入5%葡萄糖注射液500ml中，使每滴液體中含縮宮素0.33mU。起始劑量：從每分鐘45滴（即12mU/min）開始，根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整滴速，一般每隔1530分鐘調(diào)整一次，每次增加45滴，直至達到有效宮縮（宮縮持續(xù)3060秒，間隔23分鐘）。最大滴速：不超過每分鐘40滴（即20mU/min）。監(jiān)測：引產(chǎn)過程中應密切監(jiān)測孕婦的宮縮、胎心及血壓變化，同時觀察產(chǎn)程進展。4.剖宮產(chǎn)若存在引產(chǎn)禁忌證，如頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫等，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠。（二）未足月胎膜早破的處理1.孕周評估準確評估孕周，可根據(jù)孕婦末次月經(jīng)日期、早期超聲檢查結果等確定孕周。2.＜24周胎膜早破（1）由于此時胎兒存活率極低，且新生兒并發(fā)癥發(fā)生率高，處理原則以引產(chǎn)為宜。（2）引產(chǎn)方法可選擇依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)等。3.2427??周胎膜早破（1）充分與孕婦及家屬溝通，告知繼續(xù)妊娠和終止妊娠的利弊。繼續(xù)妊娠可能面臨早產(chǎn)、感染、胎兒肺發(fā)育不良等風險；終止妊娠則胎兒存活率極低。（2）若孕婦及家屬要求繼續(xù)妊娠，應采取以下措施：期待治療：孕婦應絕對臥床休息，取臀高頭低位，以減少羊水流出和防止臍帶脫垂。預防感染：使用抗生素預防感染，一般選用青霉素類或頭孢菌素類抗生素，療程710天。促胎肺成熟：給予地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時一次，共4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天一次，共2次。抑制宮縮：常用的宮縮抑制劑有硫酸鎂、利托君等。硫酸鎂：首次負荷劑量為45g，加入5%葡萄糖注射液100ml中，在1530分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢；然后以12g/h的速度維持靜脈滴注，直至宮縮消失。用藥過程中應密切監(jiān)測孕婦的呼吸、尿量及膝反射。利托君：起始劑量為50100μg/min，靜脈滴注，根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整滴速，最大滴速不超過350μg/min。待宮縮抑制后，繼續(xù)維持靜脈滴注1224小時，然后改為口服維持治療。監(jiān)測：密切監(jiān)測孕婦體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，以及胎兒的心率、羊水量等情況。4.2833??周胎膜早破（1）處理原則：在無感染征象、無胎兒窘迫的情況下，應盡量延長孕周，以提高胎兒的存活率。（2）具體措施：期待治療：同2427??周胎膜早破的期待治療措施。促胎肺成熟：重復給予地塞米松或倍他米松促胎肺成熟治療。適時終止妊娠：若出現(xiàn)感染、胎兒窘迫等情況，應及時終止妊娠。分娩方式根據(jù)孕婦及胎兒情況決定，若具備陰道分娩條件，可經(jīng)陰道分娩；若存在陰道分娩禁忌證，應行剖宮產(chǎn)。5.3436??周胎膜早破（1）處理方法與足月胎膜早破相似，可根據(jù)孕婦及胎兒情況選擇期待觀察或引產(chǎn)。（2）若孕婦有剖宮產(chǎn)指征，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠。六、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.假陽性結果（1）陰道液pH值測定假陽性：如前所述，血液、尿液、精液、宮頸黏液等可使pH值升高，導致假陽性結果。此時應仔細詢問病史，排除可能的干擾因素，并結合其他檢查方法進行綜合判斷。（2）陰道液涂片檢查假陽性：若涂片制作不規(guī)范或觀察不仔細，可能將其他結晶誤認為羊齒植物葉狀結晶。應嚴格按照操作規(guī)范制作涂片，并請有經(jīng)驗的醫(yī)生進行觀察。2.假陰性結果（1）陰道液pH值測定假陰性：當陰道流液量較少，或羊水被陰道分泌物稀釋時，pH值可能不升高，導致假陰性結果。此時可重復檢測或結合其他檢查方法。（2）陰道液涂片檢查假陰性：若陰道后穹窿液體中羊水量過少，可能無法觀察到羊齒植物葉狀結晶?？筛鼡Q部位重新取材涂片檢查。（二）處理方面1.引產(chǎn)失敗（1）原因：可能與宮頸不成熟、縮宮素使用不當、孕婦對縮宮素不敏感等因素有關。（2）排錯方法：若宮頸不成熟，可先使用前列腺素制劑促進宮頸成熟，如米索前列醇陰道放置。調(diào)整縮宮素的使用方法和劑量，確保達到有效宮縮。若經(jīng)處理后仍引產(chǎn)失敗，應考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.感染（1）表現(xiàn)：孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物有異味、血常規(guī)白細胞計數(shù)升高等。（2）排錯方法：及時使用有效的抗生素進行抗感染治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整抗生素種類。若感染嚴重，經(jīng)保守治療無效，應及時終止妊娠。3.宮縮抑制失敗（1）原因：可能與宮縮抑制劑使用劑量不足、未嚴格臥床休息等因素有關。（2）排錯方法：增加宮縮抑制劑的劑量或更換其他宮縮抑制劑。加強孕婦的護理，確保其嚴格臥床休息，減少活動。七、特殊情況處理（一）合并絨毛膜羊膜炎1.診斷孕婦出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）、心率增快（≥100次/分）、胎心率增快（≥160次/分）、子宮壓痛、陰道分泌物有異味等表現(xiàn)，血常規(guī)白細胞計數(shù)升高、C反應蛋白升高，羊水細菌培養(yǎng)陽性可確診。2.處理（1）立即終止妊娠：無論孕周大小，一旦確診絨毛膜羊膜炎，應盡快終止妊娠。若具備陰道分娩條件，應積極引產(chǎn)；若存在陰道分娩禁忌證，應行剖宮產(chǎn)。（2）抗感染治療：選用廣譜抗生素進行抗感染治療，如頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑等。根據(jù)病情嚴重程度和治療效果調(diào)整抗生素的使用方案。（3）新生兒處理：新生兒出生后應立即進行評估和處理，預防性使用抗生素，密切觀察有無感染征象。（二）臍帶脫垂1.診斷胎膜早破后，若孕婦突然感覺胎動異常，胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速或晚期減速，應高度懷疑臍帶脫垂。陰道檢查可觸及條索狀、有搏動的物體，即可確診。2.處理（1）立即采取頭低臀高位，將胎先露部上推，以減輕對臍帶的壓迫。（2）迅速準備剖宮產(chǎn)：在采取上述措施的同時，應盡快聯(lián)系手術室，做好剖宮產(chǎn)的準備工作。（3）在轉運過程中，應持續(xù)上推胎先露部，避免臍帶受壓加重。八、隨訪1.產(chǎn)婦隨訪產(chǎn)后應隨訪產(chǎn)婦的體溫、子宮復舊情況、惡露情況等，了解有無感