工作中受傷合同范本甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間因工作原因受傷，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、工作內(nèi)容及受傷情況說(shuō)明（一）工作內(nèi)容乙方在甲方擔(dān)任崗位，主要負(fù)責(zé)工作。其具體工作職責(zé)包括但不限于。（二）受傷情況1.受傷時(shí)間：年月日2.受傷地點(diǎn)：甲方工作場(chǎng)所內(nèi)（詳細(xì)地址：）3.受傷經(jīng)過(guò)：乙方在工作過(guò)程中，因原因，導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位為，具體傷情經(jīng)醫(yī)院診斷為（詳細(xì)傷情診斷）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方受傷后的治療情況及恢復(fù)狀況。對(duì)于乙方因傷提出的合理賠償要求，有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本合同約定進(jìn)行審查和協(xié)商。2.義務(wù)及時(shí)為乙方安排救治，墊付乙方因工作受傷所需的必要醫(yī)療費(fèi)用，但乙方應(yīng)提供相應(yīng)的合法票據(jù)。按照法律法規(guī)規(guī)定及本合同約定，給予乙方相應(yīng)的工傷待遇，包括但不限于停工留薪期工資、傷殘津貼（如構(gòu)成傷殘）等。在乙方工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，積極配合提供相關(guān)證明材料。自乙方受傷之日起，按照法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)間要求，及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并承擔(dān)工傷認(rèn)定過(guò)程中應(yīng)由用人單位承擔(dān)的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本合同約定支付工傷待遇。有權(quán)在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，要求甲方提供必要協(xié)助。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及其他相關(guān)福利待遇。2.義務(wù)積極配合治療，遵守醫(yī)囑，按照醫(yī)生要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。及時(shí)向甲方報(bào)告受傷后的治療情況及恢復(fù)狀況，提供相關(guān)病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，如實(shí)陳述受傷經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，配合甲方及相關(guān)部門的調(diào)查核實(shí)工作。按照法律法規(guī)規(guī)定及本合同約定，配合甲方辦理工傷理賠等相關(guān)手續(xù)。三、工傷待遇及支付方式（一）工傷醫(yī)療待遇1.甲方已為乙方墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在治療結(jié)束后及時(shí)與甲方結(jié)算。結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)提供真實(shí)、合法、有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料。2.乙方后續(xù)因工傷所需的康復(fù)治療費(fèi)用，經(jīng)甲方審核確認(rèn)合理且符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方按照法律法規(guī)規(guī)定及工傷保險(xiǎn)基金支付比例承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。（二）停工留薪期待遇1.乙方因工傷需要暫停工作接受治療的，甲方按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)支付停工留薪期工資。停工留薪期的期限按照法律法規(guī)規(guī)定及乙方實(shí)際傷情確定，最長(zhǎng)不超過(guò)個(gè)月。2.停工留薪期內(nèi)，乙方的原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。工資計(jì)算基數(shù)為乙方受傷前個(gè)月的平均工資，具體金額為元/月。（三）傷殘待遇（如構(gòu)成傷殘）1.經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方構(gòu)成傷殘等級(jí)的，甲方按照法律法規(guī)規(guī)定及工傷保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金。一次性傷殘補(bǔ)助金的具體金額為元。2.如乙方需要安裝輔助器具的，甲方按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)程序?yàn)橐曳睫k理輔助器具配置手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。3.乙方勞動(dòng)合同期滿終止，或者乙方本人提出解除勞動(dòng)合同的，甲方除支付一次性傷殘補(bǔ)助金外，還應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)按照乙方所在統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定執(zhí)行，暫定為一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。（四）支付方式1.甲方應(yīng)在乙方提供完整的工傷理賠資料后個(gè)工作日內(nèi)，將工傷待遇款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：2.如乙方的工傷待遇需由工傷保險(xiǎn)基金支付部分，甲方應(yīng)在收到工傷保險(xiǎn)基金支付款項(xiàng)后個(gè)工作日內(nèi)，將該款項(xiàng)支付給乙方或按照法律法規(guī)規(guī)定用于抵扣甲方應(yīng)承擔(dān)的工傷待遇費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本合同約定按時(shí)足額支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定支付乙方因解除合同而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本合同約定，未如實(shí)陳述受傷經(jīng)過(guò)或提供虛假資料，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定或工傷理賠手續(xù)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用、工傷待遇費(fèi)用以及因乙方違約導(dǎo)致甲方遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的工傷待遇款項(xiàng)，并按照已支付金額的%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本合同履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）合同生效本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）合同變更與解除1.本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。2.在合同履行期間，如遇法律法規(guī)政策調(diào)整或不可抗力等因素導(dǎo)致本合同無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)法履行的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，可根據(jù)實(shí)際情況變更或