損壞牙齒賠償協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在[具體事件]中導(dǎo)致甲方牙齒受到損壞，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、牙齒損壞情況描述甲方在[具體時(shí)間]因[具體事件]致使牙齒受到損害，具體受損牙齒為[詳細(xì)描述受損牙齒的位置及狀況，如門牙折斷、某磨牙部分缺損等]。經(jīng)專業(yè)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，受損牙齒需要進(jìn)行相應(yīng)的治療及修復(fù)，預(yù)計(jì)治療及修復(fù)費(fèi)用為[X]元，且后續(xù)可能因牙齒損傷存在一定的后續(xù)治療及保養(yǎng)需求。二、賠償責(zé)任認(rèn)定根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。乙方在本次事件中對(duì)甲方牙齒損壞存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、賠償內(nèi)容及方式1.醫(yī)療費(fèi)賠償乙方同意賠償甲方因牙齒損壞所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療票據(jù)及病歷等相關(guān)資料，以便乙方核實(shí)。經(jīng)雙方確認(rèn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為[X]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。2.后續(xù)治療費(fèi)賠償考慮到甲方受損牙齒后續(xù)可能需要進(jìn)一步治療及修復(fù)，乙方同意按照以下方式賠償后續(xù)治療費(fèi)：若甲方后續(xù)因牙齒損壞需要進(jìn)行治療及修復(fù)，乙方應(yīng)承擔(dān)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的[X]%。甲方應(yīng)在每次治療及修復(fù)完成后及時(shí)向乙方提供相關(guān)費(fèi)用清單及票據(jù)，乙方在收到后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并支付相應(yīng)賠償款。為確保后續(xù)治療費(fèi)用的合理支出，甲方應(yīng)選擇正規(guī)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并優(yōu)先選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的治療項(xiàng)目及藥品。如甲方未經(jīng)乙方同意選擇超出合理范圍的治療方式或藥品，乙方有權(quán)對(duì)超出部分的費(fèi)用不予承擔(dān)。3.誤工費(fèi)賠償因牙齒損壞導(dǎo)致甲方無法正常工作，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照甲方受傷前[具體時(shí)間段]的平均月收入計(jì)算，共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。甲方需提供所在單位出具的誤工證明及工資收入證明等相關(guān)材料，以證明誤工費(fèi)的合理性。4.精神損害撫慰金賠償牙齒損壞對(duì)甲方的日常生活及心理造成了一定影響，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金[X]元。該款項(xiàng)應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。有權(quán)選擇正規(guī)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行牙齒治療及修復(fù)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述牙齒損壞的情況及治療過程，提供真實(shí)有效的醫(yī)療票據(jù)、病歷、誤工證明等相關(guān)資料。按照乙方要求配合辦理賠償相關(guān)手續(xù)，如提供身份證明、銀行賬號(hào)等信息。在接受牙齒治療及修復(fù)過程中，遵循醫(yī)生的建議，積極配合治療，不得故意拖延或拒絕治療，以免影響賠償費(fèi)用的計(jì)算及支付。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)有效的相關(guān)資料，以便核實(shí)賠償費(fèi)用的合理性。對(duì)甲方選擇的治療方式及費(fèi)用支出有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方作出合理說明，并可在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。尊重甲方的治療意愿，不得干涉甲方選擇正規(guī)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。若對(duì)甲方提供的資料真實(shí)性有疑問，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，不得擅自拒絕支付賠償費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若甲方提供虛假資料或故意隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致乙方支付不合理的賠償費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方返還多支付的款項(xiàng)，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失。3.如甲方違反本協(xié)議約定，故意拖延或拒絕治療，影響賠償費(fèi)用的計(jì)算及支付，乙方有權(quán)暫停支付后續(xù)賠償費(fèi)用，直至甲方改正其行為并配合完成相關(guān)手續(xù)。4.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。