低分子肝素預(yù)防老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后深靜脈血栓的臨床研究摘要：目的：分析低分子肝素預(yù)防老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果。方法：選取我校第一附屬醫(yī)院收治的老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折并且接受PFNA術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照圍手術(shù)期是否應(yīng)用低分子肝素分為對(duì)照組與研究組兩組，每組各30例。對(duì)比兩組患者隱性失血量、顯性失血量、總失血量、D-二聚體以及下肢深靜脈血栓發(fā)生率等。結(jié)果：研究組與對(duì)照組患者的顯性性失血量、隱性失血量、總失血量，術(shù)后D-二聚體及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。結(jié)論：老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在接受PFNA術(shù)的圍手術(shù)期使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生方面具有良好的臨床效果。關(guān)鍵詞：低分子肝素，老年人，股骨轉(zhuǎn)子間，骨折，深靜脈血栓股骨轉(zhuǎn)子間骨折，系指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性部分或完全斷裂。由于60歲以上的老年人群普遍存在中重度骨質(zhì)疏松，且肢體活動(dòng)不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生，因此老年人占據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病總量中的絕大多數(shù)[1]吳利軍.3種內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)照研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(12):1681-1684.。目前公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案是手術(shù)，在諸多治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案中，PFNA、InterTan和動(dòng)力髖螺釘（DHS）為應(yīng)用最廣泛且最具代表性的內(nèi)固定器械[2][1]吳利軍.3種內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)照研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(12):1681-1684.[2]王曉偉,孫天勝,劉智等.不同內(nèi)固定方式對(duì)老年股骨粗隆間骨折全身情況的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(2):133-136.[3]王宏亮,李丹,李學(xué)軍,干阜生,崔西龍.不同體位下股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2017,25(16):1523-1525.資料和方法：1.1一般資料：選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因造成首次發(fā)生的股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡在60周歲以上，平均年齡（71.96±9.78）歲；均行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，發(fā)生骨折時(shí)間至手術(shù)時(shí)間在2周以?xún)?nèi)；已獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)的書(shū)面批準(zhǔn)，所有患者自愿參加此次研究并簽署有關(guān)的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官功能障礙及精神異常者；凝血功能異常的患者；術(shù)前檢查提示下肢深靜脈血栓形成；患者對(duì)低分子肝素耐受性差；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診療標(biāo)準(zhǔn)為：（1）癥狀：①外傷后引起髖部疼痛。②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。③不能站立、行走。（2）體征：①患髖腫脹，局部皮下瘀血。②下肢90度外旋、縮短畸形。③髖部前方壓痛。④大轉(zhuǎn)子有叩痛。⑤下肢傳導(dǎo)叩痛。1.3手術(shù)方法及圍術(shù)期處理術(shù)前談話，簽署手術(shù)知情同意書(shū)等；采用腰-硬聯(lián)合麻醉或者全麻；常規(guī)方法置入PFNA；術(shù)前30分鐘及術(shù)后3天所有患者均使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中均使用奧美拉唑護(hù)胃、氨甲環(huán)酸止血；術(shù)后切口常規(guī)留置引流管，引流管常規(guī)術(shù)后第2天拔除。對(duì)照組患者整個(gè)治療期均不使用低分子肝素抗凝；研究組患者入院第1天即每天同一時(shí)間給予低分子肝素注射液皮下注射，術(shù)前12h停用，術(shù)后12h后繼續(xù)使用，療程為7～14d[4]侯靖釗,包洪衛(wèi),程彥曉,張亮.低分子肝素對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性失血及深靜脈血栓形成的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(22):3445-3447.。所有患者常規(guī)使用肢體足底靜脈泵，以防止深靜脈血栓形成[4]侯靖釗,包洪衛(wèi),程彥曉,張亮.低分子肝素對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性失血及深靜脈血栓形成的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(22):3445-3447.[5]杜蓓華.ICU重癥患者應(yīng)用早期護(hù)理聯(lián)合間歇充氣加壓泵對(duì)深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2020,27(09):132-134.1.4主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.4.1顯性失血量、隱性失血量、總失血量總失血量=顯性失血量+隱性失血量顯性失血量=術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量；術(shù)中顯性失血量=吸引器瓶中液體量+紗塊含血量-術(shù)中沖洗液的量；術(shù)后顯性失血量=術(shù)后引流管引流量+紗布中滲血量。根據(jù)Gross提出的使用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積計(jì)算循環(huán)血量的線性方程：隱性失血量=總血紅細(xì)胞丟失量÷圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞比容（HCT）［失血總量]－顯性失血量。（1）總血紅細(xì)胞丟失量=患者血容量(PBV)×(術(shù)前HCT－術(shù)后HCT)；（2）HCT:所有患者術(shù)前1天及術(shù)后2天內(nèi)查紅細(xì)胞比容。（3）根據(jù)Nadler方程計(jì)算患者PBV=k1×h(身高cm)+k2×w(體重kg)+k3。（其中男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）（4）術(shù)前測(cè)量患者的身高及體重，部分患者以標(biāo)準(zhǔn)體重代替。其中，男性標(biāo)準(zhǔn)體重w=h×0.65－48.7，女性標(biāo)準(zhǔn)體重w=h×0.56－33.4。1.4.2D-二聚體：在術(shù)前、術(shù)后第2、7d采用VIDAS全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)對(duì)患者血液中D-二聚體含量進(jìn)行檢測(cè)。1.4.3下肢深靜脈血栓發(fā)生數(shù)：在術(shù)后第7、14d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查評(píng)價(jià)下肢深靜脈血栓發(fā)生率[發(fā)生下肢深靜脈血栓患者數(shù)/研究組或?qū)φ战M患者數(shù)（30）]。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于Excel2017，采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（`X±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較使用X2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。以p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果紀(jì)錄并計(jì)算，結(jié)果如表1，研究組總失血量為601（513-689）ml，隱性失血量為477（413-541）ml，顯性失血量為124（85-163）ml，有1例發(fā)生下肢深靜脈血栓；對(duì)照組總失血量為910（706-1114）ml，隱性失血量為642（456-828）ml，顯性失血量為268（195-341）ml，有6例發(fā)生下肢深靜脈血栓。研究組與對(duì)照組患者的顯性性失血量、隱性失血量、總失血量，術(shù)后D-二聚體及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。表1研究組與對(duì)照組各指標(biāo)結(jié)果及比較例數(shù)顯性失血量（ml）隱性失血量（ml）總失血量（ml）D—二聚體（ug/L）（①術(shù)前7天②術(shù)前2天③術(shù)后2天④術(shù)后7天）術(shù)后7天與14天發(fā)生下肢深靜脈血栓總例數(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生率研究組30477±64124±39601±88①78±24②82±19③69±17④63±1516.67%對(duì)照組30642±186268±73910±204①81±26②73±22③206±57④194±48620.00%x2或t值-4.5959.5297.618①0.464②1.700③12.615④14.2674.043--P值（查表）-P﹤0.01P﹤0.01P﹤0.01①P﹥0.05②P﹥0.05③P﹤0.01④P﹤0.010.01﹤p﹤0.05--3討論其中，PFNA是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）于2004年以原股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）作為基礎(chǔ)進(jìn)行創(chuàng)新與改良而推出的新型髓內(nèi)固定方法[6]王煜,李志君,鄭玉鵬等.PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2017,14(4):20-23.[6]王煜,李志君,鄭玉鵬等.PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2017,14(4):20-23.[7]王喜慶,劉明,黃偉哲等.PFNA在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(4):29-30.[8]侯勇,李經(jīng)坤,司萌等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017,19(3):164-168.由于PFNA手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，加之手術(shù)操作熟練程度的日益提高，術(shù)中顯性失血一般可以控制；但是在臨床中，仍有部分圍手術(shù)期患者存在血紅蛋白明顯下降的狀況，甚至?xí)霈F(xiàn)難以預(yù)料的重度貧血[9]徐光輝,張海參,楊晟興等.老年股骨粗隆間骨折PFNA治療圍手術(shù)期隱性失血分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(4):403-404.。對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為，由于PFNA圍手術(shù)期血液進(jìn)入到組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱性失血較多[10]秦永超,史立強(qiáng),[9]徐光輝,張海參,楊晟興等.老年股骨粗隆間骨折PFNA治療圍手術(shù)期隱性失血分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(4):403-404.[10]秦永超,史立強(qiáng),劉雙會(huì)等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血特點(diǎn)及影響因素分析[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(21):117-120.[11][14]趙廣信,王雪梅,張春艷等.低分子肝素在老